去年（2023）12月底，一名1歲大男童於台北市文山區保母托育期間疑似受虐死亡，時隔3個月，由親友3月10日於社群平台揭露，不但全國震驚、譴責保母，主責男童收出養與安置工作的兒福聯盟與訪視社工更成為眾矢之的，史上首位社工被上銬畫面更強烈衝擊整體社會工作者的集體認同與尊嚴。
目前保母已被羈押、社工被偵訊後交保，政府與民間單位也展開一系列檢討會議，相關責任有待後續檢察官調查、起訴，並透過法庭上公布的證據與證詞方能判斷；但此個案背後，暴露出我國種種立意良好的體制與資源──此案中的居家托育、收出養媒合──在層層委託外包、被專業化切割為瑣碎片段下，如同多條無交集的平行線，小生命在其間無聲墜落消逝。
隨著親職觀念改變，政府補助托育經費、減輕育兒負擔並鼓勵女性勞動參與率，台灣社會在持續少子化的過程中，照顧幼童的工作愈加仰賴保母對於子女的照顧工作，從上世紀末至今有極劇烈的轉變。根據行政院主計總處《婦女婚育與就業調查》中「15至49歲已婚女性子女之主要照顧者」統計，由母親擔任主要照顧者的比例直線下降，從1980年代初期超過80%，1990年代減為70%，最近一次統計的2016年則降到51%。
相對的，交由親屬或送給保母照顧比例則隨世代逐漸增加，前者從1980年（14.64%）到2006年（38.32%）增加2.6倍，後者從1980年（2.41%）到2006年（8.72%）增加3.6倍。托嬰中心及其他的比例2016年占1.09%，2016年以前皆小於1%，近年因民間與公辦民營托嬰機構大幅增加，保母與機構托育比例趨近。
根據衛福部統計，近年居家托嬰中心之托育人員人數有明顯成長趨勢，從2018年6,425人到2022年增加為11,170人；居家托育人員（保母）人數比例則相對一致，2018年為26,240人，2022年為27,134人。
2014年「保母實名制」上路，建立培訓與認證標準，並在全台成立「居家托育服務中心」（簡稱居托中心），進行保母媒合與管理輔導工作，同時也以每月13,000元起給予家長的托育補助中央政府給予與居托中心簽約的「準公共化保母」之家長托育補助，第一胎每月13,000元、第二胎每月14,000元、第三胎每月15,000元。
然而等待收養前由兒福聯盟（簡稱兒盟）安置於保母家的1歲男童剴剴，於2023年底因嚴重虐待死亡，已被羈押的涉案劉姓保母卻是與兒盟長期合作、「符合各項審查之標準」，並由台北市文山區居托中心管理的合格保母，「受到居托中心的持續管理和訪視」。整個看似完善的制度，在男童死亡3個月後，暴露出重重漏洞。
保母照顧致死非個案，10年來每年發生
剴剴並非個案，近10年來，保母照顧致死或重傷案件，幾乎每年發生根據2021年朝陽科技大學幼兒保育系施品竹的研究論文《司法案件中居家保母與嬰幼兒事故傷害之分析》，2011年至2020年5月28日居家保母與嬰幼兒事故傷害之108筆案件進行分析，共有109位受害者與 118 位被告，其中有69位受傷、40位死亡。
2019年修法後刪除，不區分從事業務之人與非從事業務之人，一律適用《刑法》第284條過失傷害罪，致重傷者，處3年以下有期徒刑、拘役或30萬元以下罰金。
2015年高雄，保母杜苡彤（無照）與男友高嘉華受託照顧1歲10個月的男童，連續5天以各種方式虐待致死，杜苡彤辯稱與男友互傳的LINE凌虐細節「僅係單純開玩笑」，最後判決3年6月定讞。 2016年宜蘭，從事保母工作約10年的林憶惠收托照顧簡性女童，以不詳方式傷害其頭部造成兒虐性腦傷根據證人台北榮民總醫院神經醫學中心神經外科主治醫師陳信宏證述，過去俗稱「嬰兒搖晃症候群」，後來後來怕有人誤解，基於兒童權益保護，兒科學會從2009年正式名稱改為「兒虐性腦傷」。一般抱小孩或是嬰兒床搖晃是不會造成腦出血，要達到虐兒的程度才會造成。一歲以下嬰兒腦部還沒有發育好，非常脆弱，要詳加保護，因為小孩哭鬧，可能在照顧時有過度搖晃、拍打或甚至摀住口鼻的行為，而且這樣的情況不是一次，這時容易造成嬰兒腦部傷害。
因無積極證據證明被告保母為故意傷害行為：「按被告所涉及之犯罪事實，可能兼括重罪名與輕罪名，而輕罪名之事實已獲得證明，但重罪名之事實仍有疑問時，此時應認定被告僅該當於輕罪罪名，而論以輕罪；若連輕罪名之事實，亦無法證明時，即應作有利於被告之無罪判決⋯⋯本件綜合上情，依現存之證據，僅能認定被害人丙○○受有如上所述重大不治或難治之重傷，係被告業務過失所造成；而無法認定為被告故意傷害行為所造成。」
2018年台北，保母覃燕屏受托照顧6個月大李姓男童，因其哭鬧一時情緒失控致其腦傷死亡「以將甲○○身體移動狀態之方式使其左額遭受強力撞擊，致其受有對撞性硬腦膜下出血、腦幹瀰漫性軸突損傷、大腦及小腦有對撞性挫傷出血、雙側視網膜出血之傷害⋯⋯因該次傷害致腦髓腫脹瀰漫性壞死而死亡。」
2019年高雄，保母徐若語24小時全天托育羅姓幼童，僅因羅童不理會其叫喚，情緒失控接續虐打將羅童帶至2樓浴室前，毆打臉頰、壓在膝蓋捶打頭部，男童面朝下撞擊地板造成顱骨粉碎性骨折等傷害。
2020年基隆，保母劉庭妌（無照）與其夫張竣堯收托全天照料2歲9個月陳姓男童，長達4個月凌虐兩人同時要照顧2名子女以及他人所托育之另外4名兒童，因不滿陳童父母遲延給付保母費及陳童之生活行為，未提供足夠飲使其慢性營養不良，並長達4個月拳打腳踢，踩踏腹部。
2021年宜蘭，保母曾冠羚（無照）受僱全日照顧5歲蘇姓女童，因細故毆打凌虐不滿蘇童尿褲子、不肯睡覺或上廁所等，與其夫許鈞恩在一個月內多次猛力拉扯女童頭髮、抓其雙腳使其倒立後搖晃、打巴掌、以不求人毆打其身體、拗折其手、喝令舔地板上穢物、喝令其快速上跳、長時間令其挨餓，並在女童掙扎逃脫時，由曾冠羚按住其膝蓋關節由許鈞恩毆打，終致女童口吐白沫不支倒地。
2021年台南，保母蔡素琪與其夫陳昞傑照顧2個月陳姓男嬰，多次凌虐兩人共托育4名孩童，多次對陳姓男嬰以雙手扭轉小腿、凹折腳底板、揉捏腳趾關節、拖行地面、拋進幫寶椅、反折左手斷裂等，直到男嬰出現抽搐、意識喪失等症狀，才送醫搶救。
2022年屏東，保母蘇渝婷受託照顧8個月大陳姓男童，多次大力撞其頭部因對男嬰哭泣行為感到煩躁、不耐，多次拋摔、並大力晃動男童頭部或以急遽之速度撞擊異物。
而台中第四件國民法官案件，剛好就是發生於2022年的保母照護致死案，1歲女嬰「小桃子」因受虐性腦傷身亡，保母蔡琪婷即將於4月在台中地方法院接受國民法官公開審理並作出判決。 保母被排除在重大兒虐會議外，官員和立委看報紙才知道
剴剴之死背後，咎責聲浪強烈指向主責收出養業務的兒盟社工訪視紀錄。然而除了社工的角色之外，針對在宅托育的保母，居托中心也有一套既有的訪視制度；台北市社會局於案件曝光後，僅簡單聲明去年9月26日曾進行訪視，「並無異狀」，一切合於規定。
換言之，因原生家庭無力照顧的剴剴，由新北市社會局轉介給兒福聯盟媒合收養家庭，在等待過程中暫時安置於保母家的期間，已有兩個系統（收出養媒合單位、居托中心）的訪視同時並行。這套對於保母的訪視制度如何進行、為何與主責社工之間無橫向連結溝通？種種問題在檢討兒盟與社工的聲浪背後隱而未顯。
3月18日的立法院社福及衛環委員會中，衛福部長薛瑞元首度為此一重大兒虐案致歉，承諾一週後交出完整檢討報告。在立委連續不斷質詢中，逐漸還原事發前制度的運作軌跡：2023年9月1日兒盟交付男童給合作之劉姓保母照顧，台北市文山區居托中心於9月26日進行首次新收托訪視時觀察到「孩童無法自然融入托育地活動，須再花時間慢慢引導」，立委陳昭姿質疑這段紀錄當時無人聞問。
根據衛福部公布「112.12.24發生待出養童受虐致死事件服務時序表」，兒盟社工9月到11月也進行過3次訪視2023/9/25
第一次至保母家訪視，看到案童頭上瘀青，保母表示於公園玩耍時撞到。
2023/10/23
第二次至保母家訪視，案童安靜無精神，隔日聯繫新北市樹鶯社服中心說明。
2023/11/19
第三次於公園訪視，與保母討論掉牙狀況，觀察可與其他兒童遊玩。
2023/12/5~8
兒盟聯繫約訪，保母表達家中有病童，持續以電話與LINE回報案童狀況。
立委林月琴指出，從孩童被送到保母家，兒福聯盟與最了解保母的居托中心之間完全沒有任何聯繫，「不管是文山區居托中心、兒盟社工，從頭到尾兩邊都不互通，各做各的，訪視方式大不相同，所以沒有辦法第一時間發現問題。」 等到孩童死亡後，從保母托育地的台北市社會局、由原生家庭轉介的新北市社會局，以及衛福部主責兒少保護業務的社家署及保護司，沒有任何一個單位為此召開「重大兒虐會議根據衛福部3月18日赴立法院報告並接受立委陳昭姿質詢，還原案發後時序：
2023/12/25
台北市社會局通報衛福部保護司，詢問是否依「重大兒虐事件防治小組實施計畫」召開檢討會議。保護司回覆：「案件行為人是保母，不符上開計畫」，並建議社會局洽詢負責保母及收養業務的社家署。
2023/12/27
台北市社會局詢問社家署，是否需召開兒虐事件檢討會議？社家署回覆：「因涉及署內跨科室業務，是否召開重大檢討會議，尚在研議中，如需召開再行通知。」此後無下文。
2024/3/11
此案於媒體曝光
2010年在連續發生數起重大兒虐事件後，中央進一步頒訂「重大兒童及少年虐待事件防治小組實施計畫」（重大兒虐防治小組計畫），根據地方政府所提具體改善建議，於每季召開全國跨部會重大兒虐事件檢討會議；2017年進一步要求地方政府層級應設置重大兒虐防治小組，並召開重大兒虐事件檢討會議。「實施範圍」為：「兒少因遭受父母、監護人或其他實際照顧之人重大虐待事件，引致嚴重傷害及死亡之個案。」
3月18日在立委連番質詢下，薛瑞元坦言，此前衛福部認定保母非「實際照顧之人」，未通知召開重大兒虐事件檢討會議，是錯的。
薛瑞元和前兒盟董事、國民黨立委王育敏，都是「看報紙才知道」剴剴案。薛瑞元反省，由於過往社會工作的業務被分割得很細，導致公務員遇事首先釐清是哪個單位的權責，「先以單位分工的思維角度是錯的，應該要以個案為中心，」他在3月18日的立法院專案報告時如此強調。
層層疊疊被框限在僵化法條中的行政機關，未深究剴剴案中劉姓保母施虐背後的問題，即便過去10年來，已有40個孩子死在保母之手，仍然僅被視作「例外狀態」。而事實上，以居托中心為核心的保母管理與輔導機制，在每一個地方早已運作多年。
保母管理系統缺乏一致的監管標準
目前全國共有71個居托中心，只要是該區域合格保母皆要向其辦理執業登記，並定期接受「訪視」──此工作落在居托中心專職的訪視輔導員（簡稱訪視員）身上，他們代理社會局執行訪查保母照護環境的職責。
這個制度背後的重要推手之一，是第一代女性主義者、前彭婉如基金會董事長劉毓秀取經自北歐的「托育公共化概念」，通過證照與訓練時數的合格保母全面由國家納管。然而不同於北歐的社會福利制度，是由國家介入、政府直接聘僱公職保母，無高稅收基礎的台灣引進制度後勢必要在地轉化，如同許多公共服務層層外包：由中央訂立法源依據，交由各地方政府自行辦理，地方政府再以標案的形式委託民間團體執行根據《兒童及少年福利與權益保障法》第26條第3項：直轄市、縣（市）主管機關為辦理居家式托育服務提供者之登記、管理、輔導、監督及檢查等事項，應自行或委託相關專業機構、團體辦理。
彭婉如文教基金會居家托育部研發組組長李庭欣直言：
「今天實務上最大問題是，台灣整個托育制度的管理是多頭馬車、群龍無首的狀態，各縣市的居托中心針對訪視並沒有一套標準流程，不同單位的訪視輔導品質參差不齊。」
彭婉如文教基金會目前承接7個區域的居托中心業務，管理3,000多名保母，是所有民間單位中規模最大，在標準的訪視流程居托中心對於保母的訪視輔導，具體規範在《居家式托育服務提供者登記及管理辦法》第18條，但法條字眼中「得」而非「應」，讓各地方承辦單位實務上有彈性操作空間：
直轄市、縣（市）主管機關辦理在宅托育服務輔導，應對托育人員進行訪視。
前項訪視之方式及次數如下：
一、初次訪視：托育人員初次收托兒童，一年內訪視四次；首次訪視，應於收托兒童之日起三十日內為之。
二、例行訪視：托育人員收托兒童一年以上者，每年訪視二次。但提供全日、夜間托育服務及第七條第一項第二款托育服務者，每年訪視四次。
直轄市、縣（市）主管機關辦理前項訪視，得視托育人員收托情形，增加訪視次數。
目前該基金會承辦之居托中心，有三名出養前兒童安置於保母家，剴剴案後，滾動式調整增加「假日訪」。
對於保母管理輔導的程度落差也存在於縣市之間，「我們適用的都是同一部法規：《兒童及少年福利與權益保障法》、「居家托育管理辦法」，但會發現明明同一部法規，各縣市卻有不同的解讀方式托育政策催生聯盟發言人黃喬鈴解釋，實務上最常見，是關於可收托人數的計算方式，法規雖定義照顧上限為四名孩童，但是否包括保母的親屬（例如孫兒女），就會有不同解釋空間；而不同時段（有的上午、有的課後托）的托育孩童要分開或是合併計算人數，也會依各縣市主管機關社會局處有不同的認定。
相較社工對於特殊個案的訪視頻率，保母的訪視密度不高，因為大部分家長接回家後，會察覺自家孩童狀況，原始的制度設計不是用來檢視高度風險的照護環境，而只是確保基本的安全條件。
即便如此，訪視員平均一人仍要負責60名保母根據《我國少子女化對策計畫——準公共化托育服務管理補助項目及基準》，「每60名居家托育人員配置1名訪輔員」。
「當我們要介入的時候，常會被討厭，心臟要真的很強，我們很多同事是被保母罵哭回來，」彭婉如基金會跨區督導施曉樺有多年的實務工作經驗，提到這是一份高壓、吃力不討好的工作，而當保母不配合時，無公權力的訪視員也只能報請社會局裁罰。
前線的挑戰：民間保母訪視員各自累積經驗，進不去政府系統
「我們去訪視的時候要五感全開，保母嘴巴跟你講話的同時，耳朵跟眼睛都還要看其他的地方，比如抓超收，若現場的小孩不需要嬰兒床，怎麼會出現一張而且還熱熱的，小孩不會說謊，就探問是誰睡的？不用扒光衣服，還有很多方法可以檢查身體，與孩子互動，來把袖子捲起來拍拍手，或在換尿布時觀察，不是每一個新手訪員都會，要靠督導體系跟經驗，還有不斷的討論，」彭婉如基金會居家托育部主任簡蕙蘭說，平均6位訪員會有1位督導，彼此隨時討論。 彭婉如基金會彙整訪視紀錄，透過量化與質化分析保母的不當照顧行為或是孩子受傷情境，做出初步的風險成因分析，然而僅用作內部員工訓練，並不對外公開。這也突顯出整個保母管理系統，缺乏基礎的客觀資料與一致化標準。
「我們有觀察到一些（事故）案件，但非常可惜的是，政府每年都會跟居托中心調統計數字，包括多少的申訴、多少的意外事件等等，可是我們從來沒有在任何一個官方報告上面，看到相關的整理分析。」李庭欣表示，地方社會局對居托中心的評鑑，多在注意行政作業的程序、各式表格與紀錄是否有登打正確等等，然而訪視員如同社工，「與人性有關的工作變異很大，看到什麼，並後續追蹤、調整才是重要的，而不是只有去（訪視）。」
但在現行缺乏統一標準的架構下，只能依賴承接各地居托中心的民間單位累積經驗，發展各自的訪視方法與標準。儘管嚴重虐待事件讓保母監管問題浮上檯面，但實務上更多兒童傷亡是來自保母的居家照顧疏失──彭婉如基金會統計最常見出現的風險指標，是居家用來裝熱水的馬克杯，常因隨手放置桌面造成孩童觸碰抓取導致燙傷，然而這一個看似微小卻導致許多托育孩童受傷的細節，卻不曾出現在任何一個訪員在職訓練或社家署提供的訪視指引裡面。李庭欣強調：
「基層訪視員的訪視經驗，以及聆聽居家保姆的聲音是重要的，政府值得花更多心力跟時間把他們的經驗跟知識萃取出來。」
彭婉如基金會身為倡議整套制度並肩負使命感的執行者，是否會擔心儘管實踐最高標準的訪視與督導，仍難以防止可能無所不在的風險？
曾任職彭婉如基金會居家托育部、現為托育政策催生聯盟發言人的黃喬鈴表示，「我們盡力用萃取出的經驗讓危機不要發生，在訪視輔導的過程中，會強調一定要與保母建立關係，當發現保母在工作上有任何疑慮時，直接強硬調整反而是無效的，要讓保母知道，中心跟她是互相協力的夥伴，才會有願意改變的契機；另一方面，也會連結其他資源，例如包括彭婉如基金會等各地方居托中心都有『協力圈』，讓保母之間有共同討論、吐苦水的場合，透過保母之間互相提醒，達到調整照護工作的目標。」
悲劇過後，重提托育專法補破網
社家署過往曾委託台北市立教育大學幼兒教育學系教授邱志鵬，針對保母及托嬰機構虐童案進行系統性分析，這份〈109年度托育事故及虐嬰案件成因分析研究〉報告中，對於居托中心的角色衝突【監督與輔導雙重角色衝突 】
居家托育服務中心之訪視輔導人員對於同時身兼監督與輔導的工作感到為
難，想要兩方面都盡責、發揮功能，但有雙重角色衝突的限制。
監督跟輔導的角色沒有辦法一起;因為是雙重角色，我要去監督你，當然情感上，你對我依賴就是降低了，因為對我有防範 (FG14_018-019)
【保母家有風險，無法強制排除在宅托育】
保母本身優良，沒有問題，但與他同住的成員曾有施暴紀錄;由於保母家可能會有風險，居家托育服務中心與托育輔導人員勸該位保母轉為到宅服務，但保母不同意;居家托育服務中心與托育輔導人員為此感到困擾，能做的事情就是加強輔導，但難以避免可能有的風險。
如果說保母是本身是沒有狀況，但是他的同住成員，他是有的，我們就會建議 這個保母......改為到宅，因為他家裡是有危險成因的存在，但是我們現在都只能 是以規勸、輔導他，是不是要轉，轉到宅，我們不能強迫他，不能在宅......我們 加強輔導，一級輔導，這樣的一個托育人員。(FG2B1_072)
【發現有問題(不適任)的保母，無權限處置】
居家托育服務中心或訪視輔導人員第一線接觸保母，可以覺察某些保母不適 任，但因為無權限，無法將不適任保母排除在系統外──
其實我們就知道他情緒上面是有很大的問題，甚至於，就連家長到他家，我們一起去協助退費的部份，那他就會直接跟家長說:「我告訴你，如果不是中心來 的話，我錢是不會退你的，那...現在就請你出去，這些錢我不屑」，他就是會用這種很激動的言語直接去面對他的家長，其實我們是知道他情緒是不 ok 的，可 是在法規......只能夠不斷的加強訪視，因為他並沒有規範到......沒有退場機 制......(FG16_015-019)......沒有強制去介入的法源 (FG14_027)
【兒童保護個案轉介機制不完善】
兒童保護個案常有需要緊急安置的情況，但目前臺灣緊急安置或轉介機制尚未完善，有時社工急需找尋地方安置孩童，卻沒有合適的地方，造成不適當安置 或保母超收的情況──
我之前有碰過一個社工，因為我知道在做督導的時候......我們那個保母其實有狀況，然後他竟然把那個個案，就是有狀況的小孩又給那個有狀況的保母.......那個社工是直接跟那個保母聯絡......我就跟他講說，他(保母)這樣就超收了，但是...... 他還是要把那個孩子放在那個保母家，我馬上，我就衝去那個保母家......那個保母家有多可怕......專線的同仁他們...如果案子初期必須安置小朋友，他們就會把他 安到...保母家。我們都在跟我們家訪的兒保社工講說，其實他們安了以後一定要隔天，馬上跟我們...主動...聯絡說他有安置這個小朋友，那要去了解個保母的狀況，因為居服中心的訪視員也一定最了解這個保母的狀況......因為我們隔天...就是說，如果保母的是超收，當然就要馬上趕快轉安置，不可以讓他超收。
另外，由於兒童保護個案很可能本身即具有難以應對的特質，或者在原生家庭中已形成不良互動模式，其照顧難度極可能比照顧一般孩子高，接收兒童保護個案者，需要接受相關知能培訓，也需要訪視人員與諮商專業人員的專業支持， 然而，目前運作制度未有相關配套措施。
【訪視人員未接受兒童保護個案相關知能訓練】
居服(居家托育服務中心)這一塊...沒有事前教育訪視人員;專業態度跟知識背景不夠。(FG35_045)
據此，保母在缺乏相關配套措施的情況下，收托兒童保護個案，除了自身知能難以應付、未有專業輔導人員提供諮詢與協助，居家托育輔導中心訪視人員也 未能提供保母專業指引，最終變成對保母不利──
這種案子其實有時候急著轉給某一個保母，其實對那個保母來說都不是最好的 (FG35_053)，嬰幼兒也處於危險情境──通常這些保護孩子的兒保個案...特質...很 困難...後來我們放到保母家以後，保母也沒有辦法可以處理這個小朋友...失手虐死這個小朋友......就比較用力的管教孩子...就是打孩子...然後就是摔...然後孩子就 真的就走了。(FG35_044)
「由於兒童保護個案很可能本身即具有難以應對的特質，或者在原生家庭中已形成不良互動模式，其照顧難度極可能比照顧一般孩子高，接收兒童保護個案者，需要接受相關知能培訓，也需要訪視人員與諮商專業人員的專業支持，然而，目前運作制度未有相關配套措施。」
在被轉介到由居托中心所納管保母家中的那一刻起，剴剴是否就注定墜落到存有巨大裂縫的制度黑洞中？
《報導者》記者兩度前往雙北社會局皆委託承辦文山區居托中心根據政府電子採購網公開資訊，台北市、新北市兩市社會局招標的居托中心標案中，皆有「文山區居托中心」，前者為「
臺北市文山區居家托育服務中心」，後者為「
新北市文山區居家托育服務中心」，得標廠商皆為同一單位「社團法人新北市新店區大愛關懷協會」，決標金額各為北市1年（2024）176萬元、新北3年（2024～2026）2,781萬元。
剴剴之死引起整體社會公憤後，各級官員才頻頻道歉，在後續的檢討與改善措施中，主管機關衛福部提出管理托嬰機構與居家保母的「托育專法」補破網。事實上，就在剴剴被送入劉姓保母家前夕，2023年8月衛福部社家署就已公告我國第一部托育專法草案，其中卻未明文規範居托中心功能。能否由此一不幸事件，重新檢視系統性疏失，塑造一個無論何種出生孩童都安全的托育環境？是未來司法案件咎責之後，更長遠的挑戰。
