＂We speak for the dead to protect the living＂──以死因回溯找出可預防的機會，以保護更多的生命，特別是人生才剛剛開始的孩子，這便是已開發國家極力推動的「兒童死因回溯分析」（Children Death Reiview, CDR）的意義。

由國健署委託兒童死因回溯分析專案辦公室，輔導各縣市衛生局進行CDR。《報導者》取得最新統計資料顯示，CDR的個案中，有2成屬於「高度可預防」的個案，包括交通事故、溺水、墜樓⋯⋯，只要稍加注意，我們其實不會失去這些孩子。

地理環境醫療可近性的「先天因素」，則是影響花東新生兒死亡率的關鍵。花蓮縣衛生局健康促進科科長詹瑞慧說，花蓮是全台最大的縣市、腹地狹長，醫療資源分配不均。「從吉安到瑞穗80公里的距離，沒有任何產檢院所，媽媽懷孕了只能到最南區的玉里醫院，或到花蓮市才能產檢。」台東縣衛生局健康保健科衛生教育指導員王麗仙也提到，台東範圍廣大，但接生醫院集中在台東基督教醫院和台東馬偕，資源少且分配不均。另外，屏東縣則有人口老化外移、出生率低的問題。

境內有最多山地鄉、且醫療資源相對稀缺的屏東縣，則自2020年加入衛福部的「幼兒專責醫師制度計畫」，讓0～3歲的孩子都有專責醫師來照顧；以就醫綠色通道可以即時監控新生兒的病況、安全轉送。高雄市衛生局健康管理科股長蔡明祝說，高雄市早期與教育局合作，一起協助未成年生育少女照護幼兒、協力社會經濟、提供資訊與資源等；2020年加入衛福部的「周產期高風險孕產婦追蹤關懷計畫」，隔年起再推動幼兒專責醫師制度。

衛福部更宣布，「新生兒全面納入幼兒專責醫師制度」將自2023年11月1日起擴展到全台22個縣市。自2020年部分縣市試辦的結果，專責醫師協助治療新生兒延長性黃疸、通報社會安全網、提醒追蹤牙齒塗氟、發現疑似發展遲緩等等，收案人數約16萬人，占全國總數37.6%。全台各縣市都投入幼兒專責醫師制度後，衛福部期待可以加強保護0～3歲的孩子，真正做到「一個都不能少」。

「許多20幾週流產的胎兒，出生是有心跳的，家屬就跟產科醫師要求開具出生證明，原因可能跟請領生育補助有關，」呂宗學表示，新生兒由小兒科醫師開立出生證明，但若是終止妊娠的新生兒，多數是由產科醫師負責，研究發現部分縣市由產科開立證明的比例高。而產科醫師會願意開立證明，可能與2015年婦產科醫學會會訊文章提到，妊娠20週以上出生的胎兒應開具出生證明有關。

呂宗學建議，各縣市政府宜從寬補助生育津貼，以懷孕週數而非「出生活產」作為標準；醫院或婦產科可制定正式公告與共識，讓產科醫師有作法可循；衛福部統計處應同時公告排除與不排除懷孕週數小於22週或出生體重小於500克死亡個案，兩種計算方式的死亡率統計數字。

從任何年齡層來看，原住民族地區的死亡率都是最高的。以2018～2022年合併年分數字為例，新生兒在原住民族地區的死亡率為每千人4.67人，鄉鎮區則為每千人2.23人；若以年齡最大的15～19歲來看，原住民族地區死亡率為每10萬人58.75人，而市及縣轄市則為29.79人，數字近乎兩倍。

至今仍定期到桃園復興鄉看診的林口長庚兒科急診主治醫師吳昌騰觀察，原鄉與都會區不同：衛教不足、環境衛生也不佳，10多歲的少女生孩子，一個家庭5、6個孩子也很常見。他曾看過5個孩子一起來看病，都因為家庭衛生不好而得了疥瘡；因為爸爸要上班，媽媽要帶許多孩子出門看病十分辛苦，因此孩子能不能及時就醫、生病改善狀況，都不容易追蹤。吳昌騰說，目前有針對原鄉成人的居家訪視、醫療巡迴，但兒童的部分比較缺乏。政府要投入更多資源，包括居家訪視、遠距醫療、衛教宣導，才能讓原鄉兒童健康有所改善。

根據衛福部全死因統計資料，2008年～2022年全台一共26,166名兒少死亡，其中占比最高的是「傷害性外因」和「其他」各近3成，其次為約2成的周產期疾病，以及各約1成的先天性疾病及惡性腫瘤。不過，從年齡來看，死因則有很明顯的趨勢分布，且各縣市大致相同。整體來說，76%的先天性疾病集中在1歲以下；隨著年齡增長，死因從周產期、先天性疾病，轉換到傷害性外因，超過6成集中在15～19歲的年齡層。

國家衛生研究院兒童醫學及健康研究中心於2019年發表的「2030兒童醫療與健康政策建言書」顯示，新生兒死亡率的改善關鍵在於「早產」與「低體重出生兒」防治。高齡產婦增加，高危險妊娠與早產比例提高，應先落實產前照護、改善城鄉差距與提升專業人力，並關注孕產婦的體重控制與飲食、健康知能等；針對先天性疾病則應從相對盛行率高及可治療性的疾病，如染色體異常、結構性先天性疾病優先處理。

至於事故傷害，建言書提到：「國內對於兒童事故傷害缺乏完整資料收集，對於現況了解、衛教與防治，仍需一套整體規劃措施。」30年來關心兒童安全的靖娟兒童文教基金會執行長林月琴說，基金會多年統計發現，兒童事故傷害前三名不曾改變，都是「交通意外」、「溺斃」以及「墜跌」，但目前資料可近性不足，「我們需要有國家級的事故傷害監測資料，才能知道問題出在哪裡、進而推動修法、改變國人意識，但如今向各單位要資料也不見得能拿到。」

過去15年我們失去2萬多名孩子，相當於每年1千多名兒少死亡。為了更了解孩子死亡的原因，國健署委託兒童死因回溯分析專案辦公室進行兒童死因回溯分析（CDR），重新回頭去檢視兒童死亡的情境，找出是否有系統性的問題，加以提出警告或建立改善措施，不再讓更多孩子因為同樣的原因犧牲。

根據英國、美國的文獻，約莫三分之一到五分之一的兒童死亡可以預防及避免。台灣在過去3年（2020～2022年），CDR討論了163案，統計也發現約五分之一孩子的死因高度可預防，幾乎都是「意外事故」。從上述的死因別圖表也可發現，台灣兒少的死因別，除了疾病因素如先天性疾病、周產期疾病，意外事故比例高。根據衛福部全死因資料統計，過去14年間死於意外事故的兒少，9成是1歲以上孩子，非嬰兒與新生兒。

了解這些意外發生的原因、如何加以改善，正是CDR可以做到的事。

計畫主持人呂宗學解釋，CDR的流程，是先確認前一年6歲以下所有死亡兒童的資料，再由他與其他專家共同篩選找出因疾病死亡以外、較可疑的個案，標準有二，一是由地檢署開立死亡證明的個案，全數納入討論；另外則是醫師在開立死亡證明時，若懷疑孩子有社福、兒虐等問題，也可提出討論。

確認個案後，衛生局則集結所有會接觸到孩子的單位，例如消防、警察、醫師、地檢署等，一起開會勾勒兒童死亡事件發生時的情境，確立並執行改善措施。

CDR計畫協同主持人、多次參與各縣市會議的林口長庚兒童急診科主任李嶸說，許多細節確實要透過各單位交流才能得知。他舉例，孩子的死亡原因是「窒息」，但聽了警察說明，才知道孩子卡在嬰兒床與床欄的縫隙中；死因判定是意外跌倒的6、7個月嬰兒，家長指出是嬰兒自己摔落，但討論後釐清孩子還不會翻身，跌倒的機率很低。李嶸也發現，CDR執行至今，原本不會特別留意周遭環境的消防、警察等單位，都開始記錄第一時間的現場環境資訊，作為討論的參考依據。

在163名個案中，有33件、五分之一的案件，在會議討論後被歸類到「高度可預防」，意即若多加注意就能避免兒童死亡。雖然死因聽起來都是「老生常談」，多數都是一個小細節沒注意就釀成憾事。

有些個案則是結構性問題，例如因睡眠環境不安全、窒息死亡的孩子，儘管政府不斷推廣「同室不同床」，但不見得每一個家庭都有辦法做到。台灣兒科醫學會理事、馬偕兒童醫院兒童重症醫學科主任彭純芝說，「有些家庭全家四口就只有一張雙人床，就算政府給他嬰兒床也沒有地方放，小小的空間堆滿雜物，這些都增加了風險。」

距離台東市區約半小時車程，我們來到延平鄉，跟著衛生所護理師蔡美齡走進一戶尋常住宅，矮房旁是一個深不見底的水池，用鐵欄牢牢圍住。蔡美齡說，幾年前水池旁沒有任何防護措施，學齡前的孩子在池邊騎腳踏車，不慎滑進水池裡，正好在旁的阿媽發現，趕緊以長棍讓孩子抓著，才沒有讓憾事發生。

台東縣衛生局回溯分析2018年至2022年共58名6歲以下兒童死亡個案，結果10案為意外事故，其中2例就是跌落蓄水池。延平鄉衛生所主任陳逸繁說，居民種植的生薑收成後需要用大量的水來清洗，因此居民會挖一個池子、蓋上黑色的帆布後蓄水，但帆布、水池旁青苔都易滑，不止孩子，至今已有5人跌落溺斃。對此，衛生所自2019年起盤點8個私人蓄水池，有些已填平，有些則要求加裝護欄。

延平鄉還有另一個隱憂，是「狗追狗咬」事件，過去4年發生了114件，但狗是布農族重要的夥伴，家戶都養狗且習慣放養。衛生所逐戶幫狗「造冊」，花了很多精力說服居民把狗綁緊、替狗植入晶片、結紮，初步已有成效，年發生率下降至少5成。

從原鄉到都會區，意外事故都在死因回溯中占有一定比例。陳潤秋接受《報導者》採訪時表示，在新北市CDR會議時發現許多個案死亡原因都與睡眠安全環境有關，例如孩子窒息、沒有睡在嬰兒床而從父母床上墜落的意外，因此鼓勵民眾使用新北市社會局的育兒指導服務，「父母可以打電話到社會局登記，讓指導員到家中確認環境、指導父母育兒要點，例如如何正確餵奶等等。」衛生局也向婦產科醫院、診所的醫護人員溝通再教育，告訴他們即便現行已經有諸多衛教，但依然有許多父母無法給孩子安全的睡眠環境，並由衛生局提供影片，讓醫護人員能在診間、產後護理之家、月子中心播放。

今年，CDR預計擴展到全台各縣市。呂宗學表示，已完成溝通全台19個縣市，離島因為個案數少，會考量是否研擬其他方式辦理。在推動過程中，呂宗學一度擔心會跟國外的CDR會議一樣，跨單位的人員一起開會，位階立場不同，討論到最後時常變成「找戰犯」；但CDR是為了釐清兒童死亡事件的細節，進而制定對策來保護活著的孩子。經過不斷強調與溝通，他認為大家逐漸能暢所欲言。

不過，各縣市衛生局初執行CDR，不免會遇到許多困難，也有許多未竟之處。

美國、英國都是由中央政府層級的機構獨立執行CDR。以美國為例，依照各地人口數，有以郡（County）、州（State）層級進行的CDR分析小組，最高層級有由聯邦經費成立的「死亡回溯分析與預防中心」（National Center for Fatality Review and Prevention）來推動州郡進行CDR。在使用工具上，美國政府更在2002年資助密西根公共衛生研究所的「國家兒童死亡審查中心」開發共享的資料庫，2010年起就有35個州使用。

相較之下，台灣由國健署作為主管機關委託兒童死因回溯分析專案辦公室，並交由各縣市衛生局負責。每個縣市都是由專案辦公室負責人呂宗學親自拜訪溝通，但縣市的投入程度差異很大、沒有一致性。李嶸也表示，只要縣市承辦人更換或選舉輪替就得重新來過，長遠來看並不是好事。

目前除了地檢署開立死亡證明的個案全數納入討論，針對在醫療院所死亡的個案，為了快速找出需討論的孩子，兒科醫學會重新設計了一份「兒童死因回溯分析醫療紀錄蒐集工作手冊」，讓醫師未來在開立死亡證明書時，也透過這份篩檢表單，來決定是否要將個案納入CDR的會議討論。推動手冊的彭純芝說，CDR的方向是要找出單純醫療以外的問題，因此透過3個問題，來讓醫師思考：

彭純芝說，表單讓醫界更了解死因回溯的概念。醫師在面對死亡個案時，多思考一些：有沒有醫療之外可以讓這類病人被照顧得更好？國家政府有沒有疏漏，例如轉診、分級醫療有沒有做好？或醫師在照顧過程就覺得背後並不單純，但沒有找到問題的狀況，都可以藉此納入CDR會議討論。

CDR為了讓各單位願意配合，避免帶給公家單位太多工作負擔，因此採口頭報告，不需事前繳交書面資料。雖然可以增加參與度，但有部分專家認為，這會讓討論難以聚焦。

劉淑瓊說，口頭報告無法確定每個人的資訊吸收程度，「當場才聽訊息，與會者可以掌握多少？提供資料的人講的是印象還是實情？關鍵重點有沒有講到？過程如果不夠嚴謹，專家很難在知情的基礎上做判斷、提出正確的建議。」作為民間團體代表、受邀參與過CDR會議的靖娟兒童安全文教基金會執行長林月琴也表示，若事前有書面資料，大家就能先思考整理再提出想法，當場才接收到資訊，很難快速釐清事實。

劉淑瓊建議，英國近年陸續出現重大兒虐案如「小星星」、「亞瑟」時，想了解為何不斷發生類似的狀況卻無法有所改善，結果發現案件不斷重複，專家提出的建議也類似，因此討論出現了「建議疲乏」（recommendation fatigue）。對此，英國採用「7分鐘簡報」（7-minute Briefing），要求大家將重點新知整理成一張簡報，並在7分鐘內完成報告，確保大家都能完整吸收。

此外，在死因討論上，各領域的專家也可能有歧見，需要取得平衡與共識。例如，怎麼樣的個案可以被歸類成「嬰兒猝死」？嬰兒猝死症候群的定義是：「一歲以下嬰兒突然死亡，且經過完整病理解剖、解析死亡過程並檢視臨床病史等詳細調查後仍未能找到死因者。」不過，法務部法醫研究所法醫病理組研究員潘至信認為，什麼程度算是完整調查並沒有標準，「有些外傷不是肉眼、電腦斷層就可以看到的，需要更深入的病理調查，而非找不到原因就歸類成猝死症。」他認為，若經過調查仍無法確定死因，就如實寫出解剖情形，做現階段能力可做到的判斷。

彭純芝則表示，嬰兒猝死的判斷需要更嚴謹，不見得每個個案都有人員到現場觀察或進行解剖；當解剖後發現嬰兒器官有組織學的變化，怎麼樣可以算是達到致死的程度也應該要有標準，「重點還是要關注是否有人為因素導致嬰兒死亡，這個是可以確認的。」

目前各縣市衛生局的CDR會議多為一年一次，會議後由專家提出改善建議，但執行情況、效果與監測，目前並無強制規定。

李嶸說，要怎麼在達到效果與造成困擾間達到平衡，執行上要特別小心。單純宣導，民眾不見得買單；強制立法，取締不容易落實。以安全座椅來說，國外如加拿大新生兒從醫院要回家前，醫院就會負責檢查家長是否有備妥安全座椅、家長還要示範如何正確使用，「但在台灣真的不容易執行。」未來要如何討論改善計畫，執行後如何確認效果，還需要更長時間才能檢驗。

此外，結構性問題更難解。彭純芝提到，沒錢買嬰兒床或家裡環境小到沒地方放的弱勢家庭，不是單純要求嬰兒床就有用。劉淑瓊也提到，不慎跌入水池的孩子為何會獨自外出？除了管理危險場域，還要探究根本的原因。

要怎麼長出具體改善方案，劉淑瓊拋出國外作法舉例，美國德州為了回應CDR的結果，其兒童死亡審查團隊（State Child Fatality Review Team）建議一種出生配對系統，當有孩童因為不當對待、虐待或疏忽而死亡，其父母若再有新生兒時，系統就會提醒兒童保護服務多加關注。2013年，德州再發展出「介入與預防幫忙計畫」（Helping Through Intervention and Prevention, HIP），針對這些家庭啟動訪、視、監督與主動提供服務，密切關注高風險的孩子。

此外，重點更在於要如何讓更多縣市地區願意投入CDR？劉淑瓊說，死亡回溯並非討喜的主題，各縣市並沒有誘因，目前執行程度不一，也跟各首長的重視程度有很大的關係。因此若要讓CDR執行得更好，由上而下來推動比較可行。目前國健署採取委外方式進行CDR，應要先由主管機關將執行框架都訂定清楚，才能讓地方衛生局有統一的規範，清楚執行的理由與目標。

國健署監測研究及健康教育組組長林宜靜表示，CDR計畫從2020年開始部分縣市試辦，目前已確認19個縣市全加入，今年目標是讓離島也執行。有些縣市的召集人為市府層級，跨單位的號召力也足夠，經過3年，個案討論已愈來愈成熟。不過因各縣市加入時間不同，彼此都還在學習中，國健署也預計今年舉辦研討會，讓縣市之間可以彼此借鏡、學習經驗，希望CDR在行政上更有組織，也才能深耕地方，全面提升保護孩子的環境。

＂We speak for the dead to protect the living＂（我們為死者說話，為了保護活著的人），呂宗學在多次對外演講CDR時，都會引述這句來自加拿大安大略省法醫辦公室的標語，也恰恰是CDR的宗旨：