【偏鄉篇2】從醫療奉獻到經營事業——偏鄉兒科醫師的世代轉折

長久以來,在偏鄉服務的兒科醫師總與許多充滿光環的標籤畫上等號:台灣「史懷哲」、犧牲奉獻的「仁醫」⋯⋯彷彿這些典範理所當然地為貧瘠之地而存在。但不同世代與現實環境中,兒科醫師個人的職涯選擇,有著更為多元的面貌。《報導者》透過老中青不同世代、4位醫師服務的初衷與經驗,呈現背後的偏鄉兒科醫師人力不足結構問題。

宗教奉獻
使命召喚
公費義務
經營事業

宗教奉獻

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(攝影/曾原信)
(攝影/曾原信)

張健昌(80歲、偏鄉服務18年): 「若我不是基督徒就打包回去了。」

張健昌就讀高雄醫學院(現改制為高雄醫學大學)時偶然接觸基督教,成為虔誠基督徒後,他在心中跟隨上帝的召喚,去到資源最缺乏的地方服務,協助屏東的宣教士看診,每週3次風塵僕僕地下到恆春支援。1967年由一群芬蘭宣教士所建立的診所——恆春基督教醫院的前身,即是借用張健昌的醫師證書登記開業。
「台北的醫師,到花蓮很遠,去美國很近。」1955年在花蓮創設基督教門諾會醫院的美籍傳教士醫師薄柔纜(Dr. Roland P. Brown)的感嘆,曾召回旅美的神經外科名醫黃勝雄返台到花蓮接棒。
多年之後,張健昌也是歸鄉的候鳥醫師。高醫畢業後擔心在專業上無法持續進步而成為庸醫,他以首位外國人的身分申請上美國芝加哥西北大學(Northwestern University)醫學院,完成兒科及新生兒科訓練,1960年代末期於美國開展醫師生涯。離開西北大學醫學院後,張健昌秉持為弱勢者提供醫療照護的初衷,沒有選擇在白人社區開業賺錢,而是去黑人與拉丁裔居多的西區(West Side)——當時芝加哥最惡名昭彰的貧民區,在拉許大學醫學中心(Rush University Medical Center)擔任臨床教授多年,他看到肉體疾病之外,物質上的窮乏以及隨之而來的罪惡,更加鞏固帶著傳教使命行醫的信念。
然而,曾在故鄉台灣最偏遠角落服務的年輕歲月,時時如潮湧般向異鄉的他襲來。按捺不住想為醫療資源缺乏的恆春做點什麼的衝動,從1989年開始,張健昌如候鳥般每年回到台灣,利用休假一個月的時間在恆基支援看診,更在1999年受到大兒子獻身成為牧師的啟發,於耳順之年放下美國的家庭與事業,一人獨身回台,將下半輩子都獻給恆春。
待在恆基今年已是第18年,張健昌對根植於台灣偏鄉生活情境的就醫模式有深刻的觀察:除了期待給小兒打針馬上好轉,大人一進診間就要醫師開藥,或在外頭等待得不耐煩,埋怨這醫師看病怎麼這麼慢,都是早年常見的狀況。這種「馬上就想好」的在地文化,與他在美國的兒科醫師養成訓練,有很大的矛盾,剛來恆春的時候,曾經非常不適應。
「轉變需要一些時間,有時會想對民眾發脾氣,若我不是基督徒就打包回去了。」
採訪張健昌當天,一對阿公阿嬤憂心忡忡地帶著兩位孫女,一進診間,就請醫師趕緊替她們打一針。張健昌一面替小妹妹仔細問診,還要有耐心地安撫長輩焦急不安的情緒。在孩子慘烈的哭聲中,完成了將棉棒伸進鼻腔中採樣的流感篩檢,經過評估後,決定收治住院,老人家心中的大石頭終於放下。
「不住院的話,阿公阿嬤回去會吃不下睡不著,」下午到兒童病房探望兩姊妹後,張健昌解釋,「恆春地區18%的居民是65歲以上(全國平均13.6%),其中有一半獨居,不然就是兒女留在這裡找不到工作,結婚後跑出去,孫子給阿公阿嬤帶,父母一個月回來一次。所以恆春老人家很辛苦,要負擔照顧小孩子的壓力,有一點點感冒就來,想要醫生馬上把病治好,怕媳婦回來看到沒照顧好,造成家庭失和。」
在恆春3家地區醫院中,恆基是唯一擁有小兒科的醫院,在第一線擔負起照護恆春半島兒童健康的重任,儘管現已有5位兒科醫師,但仍因為缺乏其他科別的醫師,時常遇到需轉診到100公里外高雄醫院的情形。
「『你們這裡不能做嗎?跑到高雄去要花快兩個小時,這麼不方便,家裡還有其他孩子要顧⋯⋯』聽到家長的埋怨,我們也很遺憾,也難怪在地民眾長期對醫療環境有許多不滿,」張健昌感嘆道。
2003年,張健昌獲得第13屆「醫療奉獻獎」,具體肯定他為偏鄉醫療所付出的貢獻。而翻開恆基的歷史,多年來已有4位醫療奉獻獎得主,除張健昌外,分別是第8屆的芬蘭籍宣教士馬立娜(Matika iner Leena Marjatta)、第10屆的眼科醫師陳雲址和第19屆的內科醫師黃健榮,後兩者都擔任過院長,馬立娜則參與恆基前身診所的宣教醫療工作。
80歲的張建昌至今仍精神奕奕地守護這個地方大小朋友的健康。「退休」二字從未排進他的人生規劃,若醫院不需要他了,他也希望在恆春度過最後的日子,直接住進醫院附設的護理之家。從年輕到年老,這間醫院與這個地方已經與他的生命不可分割。
以宗教的情懷,無視世俗名利,在這片醫療資源貧瘠的土地上無怨無悔地付出,使得這些醫療從業者令大眾敬仰,國家授予一紙榮譽,「以彰顯醫療衛生人員典範,發揚醫療大愛」,長期以來,甚且理所當然地由這些擁有犧牲奉獻特質的醫者,填補上偏鄉醫療資源欠缺。然而,一個個「台灣史懷哲」、「仁醫」感人的個人故事背後,卻常常稀釋掉了整體的結構性困境。
除了因為信仰理念、道德責任而來此服務的「典範」,一般的年輕醫師多半要考慮未來發展、家庭與孩子教育的問題,很難選擇到偏鄉開展職涯,醫師人力不足始終是偏鄉兒童醫療最大的問題。

使命召喚

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(攝影/陳麗婷)
(攝影/陳麗婷)

朱家祥(59歲、偏鄉服務23年):「我覺得,我對花蓮有責任。」

星期一清晨2點,花蓮慈濟醫院小兒部兒童社區醫療科主任朱家祥的 BB Call 聲響,醫院通知,急診送來一名腸套疊的病童,他趕緊換了衣服往醫院衝,又一個無眠的夜。
59歲、早已升上主任,若待在西部大醫院早該遠離「夜班」生涯,但在全台面積最大、全縣5家醫院僅約20名兒科主治醫師的花蓮,朱家祥回想著跑完急診,隔天仍是白天門診再加晚上急診一線班,「blue monday」的日子,23年如一日。朱家祥是虔誠的基督教徒,卻在佛教慈濟醫院服務,宗教雖是他留下來的重要力量,讓他疲倦的時候心靈有所支撐,但長年累積的在地認同情感,才是他離不開花蓮的羈絆。
「1996年,小兒消化科醫師證書,我是43號,前面42人全都在西部,」朱家祥笑說,「如果把台灣切一半,東部全歸我管。」一句話道出了花東地區兒童醫療的貧瘠。
1985年朱家祥從國防醫學院分發進醫院擔任住院醫師時,抽中國軍花蓮總醫院。「那是下下籤呀,」因為一方面無法獲得較好的兒科訓練,一方面30年前的花蓮實在落後,來這裡的醫師,人人想盡辦法離開,朱家祥也不例外。3年後,他考上國防醫學院研究所,如願離開花蓮、回到台北。
而後在台北榮總接受小兒腸胃科訓練時,他目睹不少從花蓮帶著孩子到北榮就醫的家庭,意外勾起他在國軍花蓮總醫院擔任住院醫師時的記憶,「以孩童的大腸息肉為例,北部一般的小兒腸胃科只要透過大腸鏡就能切除,當天就能返家,但當時東部無法處理,病童一定得遠赴台北治療,家長還要在台北租屋,負擔十分沉重。」原本已計畫要赴高雄一家醫院擔任小兒腸胃科醫師的他,心裡彷彿被無聲的使命感召喚,重回花蓮。
當年,花蓮慈濟小兒科只有7位醫師,朱家祥加入那年內還陸續走掉3個。儘管近年慈濟大學畢業生已陸續有人留在花蓮服務,人力增加,今年春節卻是朱家祥重回花蓮23年來第一次過年「休假」,因為他至今仍然堅持和年輕醫師一起輪急診。「我必須以身作則,」朱家祥說,現在年輕醫師很有主見,西部資深的醫師曾碰過年輕醫師質疑「為何資深就不用值班?」因此,「如果連我都要值班、大家就無話可說。」
帶頭值班,朱家祥另一層用心,是為東部「留人」,「讓醫師感覺像家人一般,才能讓更多人願意留下來一起打拼。」
「在這裡待愈久、朋友愈多、治療的病童也愈多,我覺得對花蓮有責任。」
曾有台中某區域教學醫院希望朱家祥帶著整個團隊跳槽,開出的薪水甚至高了一倍,他仍不為所動。他常對年輕醫師提到,「若要賺錢,就趕緊去開業;想求名、要快去台大、馬偕、長庚等大醫院。」在花蓮可能無名也無利,最重要的是團隊的和諧與愛的連結。
因人力不足、工時較長,惡性循環下,即使有心奉獻偏鄉醫療,卻常讓人卻步。朱家祥也說,許多年輕醫師即使來到偏鄉服務,結婚生子後,可能因為孩子教育等問題,最後選擇回到大都市;另外,因面臨到各種疾病挑戰或未接觸過的疾病時無人可討論、諮詢,專業方面無法持續提升,導致他們選擇離開。
東部的兒童醫療未來會不會更好?「我也不知道!」朱家祥老實說,他只知道,自己會留在後山,而且不僅要從事臨床醫療工作,還要投入醫療教育。因為他深刻了解,唯有培育願意留在花東的兒科專業醫師,讓團隊愈來愈完整,長遠下來,才能讓偏鄉醫療獲得解套。

公費義務

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(攝影/陳麗婷)
(攝影/陳麗婷)

王以帆(36歲、偏鄉服務4年):「我年輕,還是要回到大醫院磨練。」

公費生下鄉,一直被衛福部視為貧血的偏鄉醫療人力「特效藥」,對許多公費生而言,卻是無奈的勞役。然而從小在桃園長大、老家在台東延平鄉的王以帆,從選擇公費生那天起,就決定到偏鄉服務,沒有掙扎也沒有猶豫。
身上的布農族血液,讓王以帆渴望回到山裡去。在台北新光醫院結束小兒科住院醫師訓練後,他選擇到故鄉台東的太麻里鄉衛生所服務。懷著理想而來,但初期卻也碰到各種不盡如人意的問題——過去在醫院診間看病相對單純,醫師只需看病、開藥,但在衛生所的醫師,公衛、衛教卻遠比治療重要,例如當碰到不願意按時帶孩子打疫苗的父母,必須苦口婆心、經過數次長時間說服,與都會區有很大差異 ,常令他感到頭痛。
另外,有的患者來到衛生所看醫師,卻會質疑公家單位為何還要收費,王以帆也不厭其煩解釋,在衛生所一樣必須依照健保規範,該由患者自行負擔的仍須自付。後來,他慢慢適應與部落民眾的觀念落差,主動出擊進行居家醫療,找到服務的定位,走入患者家庭狀況看到真正的需要。
和張健昌一樣,王以帆在偏鄉面臨比醫療更大的挑戰是社會環境問題。很多小朋友是阿公阿嬤在照顧,一看到小孩子感冒發燒,來衛生所就是希望能幫孩子打針、開藥吃,觀念上很難溝通。不開藥,就會面臨「你是什麼醫生?」的質疑。王以帆利用居家醫療的機會,了解家庭狀況才發現,很多阿公阿嬤的焦慮,來自於擔心被兒子媳婦怪他們沒照顧好孩子。
他也曾碰過一名年輕媽媽生了5個孩子,爸爸在外面工作、不常回家,好幾個孩子很多預防針都沒打。王以帆說,偏鄉很多父母不覺得孩子不打疫苗會怎麼樣,有時拖了半年、一年,他只有選擇主動出擊,直接敲門拜託父母帶孩子出來打疫苗。他笑說,剛開始敲門,明明屋內燈火通明卻沒人出來應門,「他們有各種大小理由、不見得願意出來打疫苗。」
在太麻里鄉,許多偏遠部落與社區,因家庭經濟或是交通困難,導致孩子的健康受到忽視。王以帆想到的是,「要克服他們交通不便或經濟問題,醫師走出去是很重要的。」如果沒辦法改變交通,就把自己變得有行動力一點;如果沒辦法改變經濟,就主動去發現這些需要幫助的人,讓他們不覺得經濟困難會造成他們無法就醫。
不過,「確實很多醫師不願走出去,」王以帆不諱言,醫師在診間1個半小時保守估計看15個患者,基本上健保共計給付大約7,500點左右;居家醫療除了須符合健保給付條件,且給付點數為1,553,一整天東奔西跑可能只看2個病患,還不包括順便做衛教、找出潛在病童等所需花費的時間,「(一整天下來的給付點數)3,000 vs. 7,500」,這是很現實的問題。
王以帆不期待政府提高誘因解決偏鄉醫療問題,「改變從自己開始。」還好太麻里鄉衛生所同事們都很支持,大家願意一起走出去,不厭其煩與病患或病童家長溝通,他們企圖以自己的力量,翻轉偏鄉醫療的困境。
花東地區幅員遼闊、地形狹長,兒科醫師多半集中在都市,偏遠部落、山上的孩童就醫非常困難。小兒神經專科醫師的王以帆,在太麻里已服務約4年,再過3年公費生下鄉即約滿,屆時,怎麼走下一步路呢?
他不諱言,認為自己還年輕,確實需要回到大醫院裡繼續磨練,讓自己的專科更加純熟。
「這是每個年輕醫師會面臨的問題。」
王以帆面臨的抉擇,也點出了偏鄉醫療留不住年輕醫師的關鍵。放眼未來,他直言與升等、發展性及待遇有關。在偏鄉醫院,病患人數相對少,對於原本薪水相對差的兒科醫師來說,確實得不到較好的收入,讓年輕醫師不願留在偏鄉醫院。王以帆搖頭說,「現實狀況就是如此,真的很難改變。」
「其實很多在醫院裡屆齡退休或資深的醫師,他們很想到花東行醫,」王以帆提出另一個方向,年輕醫師一定希望有更多機會到大醫院磨練;相反的,資深醫師能力已足夠,甚至有些屆齡退休的醫師喜歡花東環境,政府若能透過適當的方案,促成資深醫師們想到偏鄉來的心願,同時也能解決人力困窘的問題。
王以帆進一步提出,偏鄉應建立屬於自己的醫療制度。他舉例,「行動醫療」就是重要的一環,一旦「走出診間」的制度被建立起來,「即使我服務期滿,仍會有人接棒。」

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(攝影/曾原信)
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洪梓策(33歲、偏鄉服務4年):「工作有發展,也能享受生活,就能留下來。」

在帶著道德光環的年長醫師與來來去去的支援醫師中,恆基小兒科主任洪梓策是異數。來恆基任職邁入第四年,他幾乎是30歲一輩留任最久的年輕醫師,而且並非因為公費義務,是自願來此任職。
且與大多數來偏鄉支援的醫師多抱著「安全下莊」心態不同,洪梓策把在此服務當作自己的事業經營,即便曾自掏腰包10幾萬元,替醫療器材不足的醫院添購新生兒甦醒急救器(Neopuff)及氣泡式正壓呼吸輔助系統(Bubble CPAP),或對外募款購買無法回收成本的新生兒聽力篩檢儀器,卻並不覺得是抱著多麼偉大的情操在「做功德」,而是為了工作上的安心感。
「因為地方常出聲音,中央就會以各式各樣資源支援,但支援永遠只是補充,真正主力還是醫院本身的能力,只是現實條件反而使得很多運作把支援當成主力。由於 (支援的醫師)是輪替的,永遠沒辦法在這裡建立他的本位,短期的支援不會在這邊經營,就越做越小。而我想在這個地方生活、經營我的事業,就感覺業務越做越多,越來越忙,」洪梓策解釋。
恆春地區醫療資源的困境由來已久,近年更屢屢因婦兒科人力不足的問題引發關注。2015年曾因護理人員不足,恆基停開小兒、婦產及家醫科下午門診;2016年唯一長期值班的婦產科醫師要回家鄉菲律賓奔喪,造成恆春地區無人接生的窘境;假日或夜間找不到能看診的小兒科醫師,更是常令地方民眾怨聲載道。
「沒有兒童夜間急診這件事,在恆春好像變成很嚴重的問題,但全台灣有多少地方找得到半夜有兒科醫生專門看小朋友?有些醫學中心也不是兒科醫師在看,那為什麼在這邊反應特別大?我認爲,是因為這裡急診大多由外面的醫師支援,本身對小朋友不熟,而其他有專任急診科醫師的地方,會有比較多經驗,不會直接跟家屬說『我們這邊沒兒科不能看』,」洪梓策說。
由於招募醫師不易,仰賴外地醫院支援以及下鄉服務的公費醫師成為常態;然而支援只是暫時,當合約期滿大多選擇離去,好不容易建立起的口碑又得從頭開始,長久下來,民眾對本地醫療失去信心,難以形成良好的醫病關係。偏鄉醫療資源的不足,除了物質上的硬體設備外,很大程度來自這種心理上的匱乏感。
「我們剛開始因為孩子鼻竇炎的問題,在恆春找不到適合的醫生,差點併發中耳炎,放心不下只好大老遠跑去高雄榮總,自從給洪醫師看了後,真的感受到他很全面的看顧孩子健康,才發現家旁邊就有一位這麼好的醫師,讓我們很安心,」恆春「小兔仔書窩」店長吳宜之說。
兩年前因先生工作而舉家遷居恆春的她,為了讓更多孩子與家長有一個良好的閱讀與說故事環境,把自家打造成恆春唯一的兒童書店,許多固定在此聚會的媽媽,以往不信任恆春的醫療、甚至要跑到高雄打疫苗,口耳相傳之下,都紛紛前往洪梓策的診間報到,讓他幾已成為鎮上媽媽們最信任的兒科醫師,日前書店還邀請他化身為「大熊醫生叔叔」來向小朋友講繪本故事。
洪梓策並未將來恆春當兒科醫師這件事當作多麼特別的犧牲奉獻,而是真心喜愛此地的陽光、空氣,從中找到生活與工作的平衡:
「我的朋友看我覺得很厲害,怎麼可以待在這地方?對我們這一代人而言,一直講犧牲或是在地認同,太形式了,工作只是生活的一部份,我會在意的是工作有發展,也能充分享受生活的型態,就可以一直留下來。」
洪梓策過去在蘭嶼服替代役時,就發現別人眼中的偏僻,對他而言卻不以為苦。以前跑一趟得耗費許多時間的墾丁近在咫尺,讓喜愛大自然的他,可以在休假的時候盡情去社頂自然公園散心,晚上到萬里桐的潮間帶看陸蟹,平日則穿梭市場,被賣 焢肉飯的家長攔截塞便當,買蛤蜊回家熬湯。
2016年6月接任恆基院長的陳志成,本身也是小兒科醫師,曾經舉家遷往非洲馬拉威,擔任台灣首位駐非洲衛生專員,對於什麼樣的條件能讓醫師留在偏鄉服務有著深刻體會:「我們給的待遇比不上高雄或台南的醫院,但洪主任覺得留下來有價值。價值取決於被需要的程度,在醫療資源密集的都市,多我一個不多,少我一個不少,但在這裡,我們存在的意義很重要,被肯定、被看見,恆春半島媽媽好喜歡他!」
然而,今年2月,恆基突然宣布將負起恆春地區婦幼專責醫院的重任,以往分散在當地3間醫院的資源由政府協調整合集中,對於已近10年沒有急診業務的該院而言,不啻是一大挑戰。
「其實不只民眾在問,我們內部自己也很擔心,能否擔負起這個任務?短期間大家可能做得有聲有色,但要如何在院內醫師與其他員工的能力可承受範圍內走得長遠,還有一段路,」洪梓策說,過往屏東縣政府就曾要求恆基提供24小時兒科急診,但當時院內僅有的3名兒科醫師,一位逾80歲、一位60多歲,唯一尚稱年輕有體能值班的洪梓策,挺身反對公部門不合理的苛求,使得政府有段時間轉而將資源挹注另一家缺乏兒科基礎的恆春旅遊醫院。
表面上的「不服從」,具體展現出年輕一代醫師在面對偏鄉不合理的勞動條件時,不願再接受只能燃盡耗損而出走離開的結局,而是有意識地追求可長遠發展的生活與工作模式。只是,當國家與民眾仍然持續高舉醫德與個人奉獻的大旗,對偏鄉醫療的結構性問題別過頭去時,這條路能走多久?

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本文依 CC 創用姓名標示-非商業性-禁止改作3.0台灣授權條款釋出

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