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【轉診篇】把普悠瑪當救護車?斷裂的轉診生命線
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「為什麼很多醫院不輕易把病人送出來?因為轉診過程可能無法提供穩定的照護——這個風險,算誰的?」一名救護車業者點出台灣急重症醫療最脆弱的一環就在「轉送」,特別是兒童患者的轉送──許多救護車沒有兒童專用的相關救護系統配置,而台灣迄今甚至沒有兒童醫療的國家轉診平台。

小憲是出生體重不到2,000公克的巴掌天使,雖然是家中第二個孩子,卻依然讓父母手忙腳亂,因為小憲「不會自己呼吸」。他的橫膈膜發育不良而無力,新鮮的空氣進不去肺裡,需要動手術把橫隔膜用絲線縫成皺摺,呼吸時把橫膈膜拉下,打開肺部的空間。手術本身並不困難,困難的是:小憲出生的台東「沒有小兒外科醫師」。
出生21天後,小憲還是無法拔掉呼吸器,照顧他的醫師乾著急,擔心不早點做手術,這孩子會一直依賴呼吸器、永遠長不大,於是靠著自己的人脈求助台大醫院新生兒科前主任謝武勳醫師,確定台大可以收治,但要把戴著呼吸器的小憲送到台北,搭救護車費用動輒1、2萬元,對家長十分吃力。
「你們幫我買一張普悠瑪號的車票吧,我來幫忙轉送。」這個大膽的醫師是台東基督教醫院小兒科醫師鄭弋,一個常被孩子看成是「醫師叔叔」的女醫師,以推車推了4瓶氧氣,和家長一起搭火車把小憲轉送到台大。4小時車程、換了2個氧氣瓶;行前,小憲的媽媽帶著哥哥來看他,這是兩兄弟第一次見面,東基的牧師帶領醫護為小憲和此行禱告。普悠瑪停靠台北火車站後,台大救護車已等在門外,小憲在台大動完手術,立即就拔掉呼吸器。
小憲現在3歲、除了較瘦小,其他都正常。鄭弋回想,那天大約晚間6點多回台東,遇到台鐵電線斷掉、班次大亂,她心裡大呼:「好險,不是在去程時發生。」
01
轉診交通亂象
02
風險給醫師扛
03
為何轉不出去
04
國家該做的事

01轉診交通亂象

儘管《緊急傷病患轉診實施辦法》於2008年頒布,全國成立14個緊急傷病患轉診網絡及資訊系統,但只建置「急診對急診」的轉診規範;然而,有醫師估計,急診對急診的轉診案件僅佔所有轉診案件1成,更多的是診所對醫院、院際間一般病房及加護病房轉診、醫院門診轉急診等,也有不少狀況緊急,卻沒有轉診標準作業。
「普悠瑪救護車」的背後,凸顯的便是台灣兒科重症轉診沒有組織化與制度化,轉診常是依賴醫師私人的人脈,沒有系統調派;救護車費用、隨車醫師和護理師費用收費也不一,轉送過程中的風險和權責難以釐清,對孩子、醫護人員及醫院,都沒有保障。

總是用「大人」、「大官」思考的救護車裝備

轉診最大的變數,就是運送途中的風險,救護車上的設備與人員是關鍵。林口長庚紀念醫院兒童重症加護科主任夏紹瑄形容,美國後送病童的救護車,「就像一台移動的加護病房」。台灣的呢?不少醫師說,「有些,就是一台運人的『貨車』。」
夏紹軒曾陪同來訪的美國老師到花蓮太魯閣觀光,遇上年輕人車禍、腳部骨折,兩個醫師的本能立即下車去探看病人,確定生命跡象穩定,10幾分鐘後救護車來了,美籍老師想順道探看台灣的救護車設備,「結果,一看就嚇到了,上面連氧氣都沒有。」過去也有醫師碰過,醫院接病人、準備呼吸器上車,結果救護車上不能插電;還有早產兒轉運到一半,氧氣就用完了。
很多人以為,要叫救護車就打119或請醫院急診室幫忙。事實上,救護車分為3個體系:
  1. 公部門的119是運送「緊急危及生命的病人」,原則上只送急救責任範圍內院所,才不必付費。
  2. 醫院自己的救護車,只限用在自家分院間的病人轉運,不另收費。
  3. 一般提供跨區和跨縣巿運送的,其實多是民營救護車,須按里程和時間支付出車費、隨車醫護及救護人員費用。
絕大多數醫院早將院外轉送的業務包給民營業者,病家透過醫院叫救護車轉送到別的醫院,得要自己付錢。衛福部統計即顯示,10年來醫療機構的救護車數輛減少近5成,「不想養司機和人力嘛!」醫師和業者異口同聲說。
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(資料來源/衛生福利部)
(資料來源/衛生福利部)
消防署特種搜救隊退下來的陳德皓,是首位台灣公費到加拿大獲得證照的高級救護員(EMT-P),現轉做國際後送和加護型救護車業務。他指出,在同業間,陽春型的救護車一台約100、200萬元,加護型救護車依配備等級從300、400萬到上千萬都有,有可攜帶式心臟監視器、電擊去顫器、甚至可接葉克膜。「高級加護型救護車有雙套電路、一套供車子發動、一套可供救護系統;但陽春型的只有一套電路系統,如果車子不發動、送不了病人問題更大,所以有的確實不足以提供電力給救護系統。」
除了設備問題、隨車救護員急救能力落差也很大。《緊急醫療救護法》規定,救護車必須有2名救護人員,一般救護車多是初級救護員(EMT-1),上課60小時、一個星期就可取得證照;加護型救護車則規定,至少一名要是醫師、護理人員或中級以上救護技術員。然而,國內加護型救護車總共不到100輛。由於缺乏隨車救護員,一名北部醫學中心醫師透露,「我們醫院有一輛別人捐贈的、很氣派,停在大門口,但只是用來『給大官參觀的』,從來沒有出動救護過。」北部醫學中心尚且如此,偏鄉地區的困境可見一斑。
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(資料來源/衛生福利部)
(資料來源/衛生福利部)
運送嬰幼兒病童的救護車,更是克難。陳德皓指出,「因為小孩的人數太少,一般業者的救護車當然以成人病人為考量,擔架床、呼吸器都是採大人規格,根本沒有兒童型的擔架、甚至新生兒保溫箱軌道銜接也有問題,必須向醫院借用。」台東馬偕紀念醫院小兒科醫師鄭佳璐曾後送一名病童到花蓮慈濟醫院,「一路上都要側坐著,一面監控生命跡象、一面扶著保溫箱,台九線縱谷又彎延,3小時路程,一邊後送、一邊吐。」
台灣「急診之父」胡勝川就曾公開撰文呼籲,應把在「醫院急重症能力評定」的條文中加上,生命徵象不穩的病轉診時,應使用加護型救護車。且醫療機構加護型救護車應與消防局統合調派。

孩童空轉難度更高

離島以直升機空中轉送,和時間賽跑的則往往是「行政作業」。今年2月蘭嶼空中轉診黑鷹直升機不幸失事後,更凸顯空中轉送申請、審核和作業流程的問題。
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離島以直升機空中轉送,和時間賽跑的則往往是「行政作業」。(圖片提供/空中勤務隊)
離島以直升機空中轉送,和時間賽跑的則往往是「行政作業」。(圖片提供/空中勤務隊)
「或許難以想像,直升機轉送其實要很久,」綠島衛生所醫師戴夢凡說,衛生所是島上唯一能做緊急醫療處理的地方,前年夏天有觀光客在島上出車禍,值班的她負責在第一線搶救傷患,並聯絡空中轉診事宜。
戴夢凡指出,「因為直升機上沒辦法壓胸,一定要先花20到30分鐘先將傷患穩定下來,接著我和護理師要填寫數張表單,傳給台北的空中轉診審核中心,再等10到20分鐘回覆告知有無核准,然後台東的直升機才能熱機;儘管從台東飛到綠島僅需15分鐘,但在瑣碎行政流程中,傷患最快也要2個小時才能到醫院,血紅素從原本12到醫院剩下4,過一個禮拜就去世。」
蘭嶼空轉直升機失事後,戴夢凡在《報導者》發表評論《掉了一架直升機後 請不要再開錯離島空轉的「藥單」》,衛福部照護司隨即召開空轉流程簡化與電子化會議,才正視這個問題。未來研議縮減不必要的文書作業和電子化的申請流程,降低後送時間。
但孩童的空中轉送,配備仍是主要問題。積極發展空中轉送的台中童綜合醫院急診中心執行長盧立華指出,1,000公克以下早產兒,空中使用的呼吸器要更精準控制氣體體積,「一旦氣體量太大、可能衝破孩子的肺,」而台灣通過「適航認證」的小小孩專用呼吸器,離島目前只有三總澎湖分院有一台,其他空轉都用手壓式呼吸器,「孩子體重愈小、空中轉送挑戰愈大,理想的狀況應由新生兒科醫師負責轉送,但現在空勤轉送只有護理師陪同。」
事實上,目前幾乎沒有醫院願意接手空中轉診的專案,連找護理師後送都成問題。戴夢凡指出,以台東縣為例,現由衛生局負責空轉業務、公開招募直升機護理人員,但後送病人沒有值班費,綠島招到一人、蘭嶼招不到人,蘭嶼發生事故後,還有誰敢來當勇者?

02風險給醫師扛

即便地面轉診,一般醫師也多半不會隨救護車出動去後送或外接病人,只有一個科別,外接病人是他們的「日常」——高危險妊娠中心的新生兒科醫師和護理師。他們同樣是「無償」擔任這項高風險的轉送工作,只有少有醫院有能力和意願投入,所以每個新生兒轉診醫院「守備範圍」都極大。中國醫藥大學附設醫院遠到苗栗、南投、嘉義接病兒;國內最早做新生兒外接服務的台北馬偕紀念醫院,北北基、桃園、宜蘭、新竹都去接。
但轉運病人途中的一切風險要自擔。離島空中轉送,隨行醫護人員上飛機前必須簽下「切結書」,放棄因飛行途中意外損失生命財產的賠償;後送的病人和家屬,也同樣要簽下放棄後送途中任何意外對醫療人員究責的切結書。而隨救護車接病兒的醫護,甚至連相關文件簽署的權利義務保障都沒有。
鄭弋說,「過去東部地區確實發生醫師轉送病人後,小病人狀況不好、回頭告醫師的案例。」馬偕也曾發生狀況非常差的新生兒,醫師急救過程時呼吸器稍滑脫、立即再插管,最後被家屬反告,雖然後來沒有成立,但醫師不斷跑法院,心理壓力極大。
但是平均每出生100個小孩、約有10個小孩可能要初步給予氧氣或進行新生兒急救術初始步驟,其中,大概就會有1~2個需要正壓呼吸器或者插管急救。新生兒科醫學會祕書長、中國醫藥大學兒童醫院新生兒科醫師林湘瑜指出,最重要就是在30分鐘內趕快把他們的呼吸道建立起來、不要缺氧,這樣的孩子如果在自己醫院產房出生,新生兒科醫師5分鐘之內就跑得到,但是在外面婦產科診所或醫院出生,就算距離最近的,出動救護車也要開車15分鐘,一來一回30分鐘,小孩腦部缺氧30分鐘,影響就很大了。
馬偕兒童醫院發展總執行長李宏昌說,國內相關統計,小於30周出生的早產兒,在院內接生平均存活率可以到80%以上,外接的病兒則只有64%。顯見轉診對新生兒救治存在極大的風險。

外接醫師的心聲

接到婦產科診所請求轉診的電話,先確認新生兒加護病房裡還有沒有床位,如果床位充足,立即連絡合約救護車出車,準備輸送型保溫箱、檢查所需藥品與插管急救管路的急救箱、增壓呼吸器或簡易型及氧氣、血氧飽和度監視器與甦醒球等醫療儀器。一切準備要在20分鐘內完成、出車接病童。

「過去沒有自動呼吸器、全部需要手壓,我曾經從中壢接早產兒回來,一路上一個多小時按壓、維持一個姿勢不變,回來手酸了好多天。也有一個晚上連跑桃園、宜蘭外接病兒,兩個都要緊急插管回來,」馬偕兒童醫院新生兒科總住院醫師陳政偉說,他負責外接工作第三年,已是調派人力的統籌。

馬偕是台灣最早開始外接新生兒的醫院,也聽聞過學長被病家反告的陳政偉說,「外接病童沒有給付、像在『做功德』,但這是馬偕傳統,老師們跟我們說:『制度不完善、但孩子是無辜的!』這是人道精神,我覺得是能展現醫師真價值,我就是喜歡做重症小孩的照顧。」

儘管如此,年輕的陳政偉認為,「還是必須有法令規範。」外接病兒時,常見到令他怵目驚心的景象:很多診所連氧氣面罩、插管設備、血氣監測器都沒有,不會插管及施打急救藥物。「如果診所能具備基本判斷能力、能及早給氧,有些孩子狀況就會穩定,但臨床上卻常常是完全沒有初步處理,孩子導致肺動脈高壓、甚至必須裝葉克膜。」他呼籲,「政府是否也該限制多少周數以下的產婦,根本不該在診所生產?」

早產兒基金會和新生兒科醫界推動的「母體轉診」,即高危險妊娠或有早產跡象的產婦,就先轉到有能力照顧早產兒或重症寶寶的醫院待產,出生時,寶寶立即就有新生兒科醫師接手照顧,減少轉運過程中的危險。推動10多年來,台北地區母體轉送效果已很顯著,但南部地區比例僅一半。

03為何轉不出去

早年有醫界自行建置「周產期
意指從孕前諮詢,到懷孕期間的妊娠期、待產期、產後產褥期以及新生兒狀況的醫學。周產期的照護工作,涵蓋所有產前檢查與診斷高危險妊娠,以及產後母親與嬰兒的照顧。
醫療網」,每填一張轉診單、醫院有100元行政費用,但這不像《緊急傷病患轉診實施辦法》具強制性,之後院所仍私自轉診而未再運作。現在,周產期轉診中心在哪裡呢?
林湘瑜無奈說:「在婦產科診所的牆上。」每個婦產科開業診所或母嬰醫院牆上,都貼著一張有新生兒加護病房的醫院連絡電話、並且標註「願不願意外接病人」,「很多醫院是連外接型的保溫箱都沒有,有些醫院有設備、但不一定願意去接。」

EOC功能仍弱

台中地區只有中國附醫和台中榮總有新生兒加護病房,兩家醫院都在巿區,一些在非巿區生產的媽媽,小孩子有狀況被接走、媽媽卻可能留在原來的醫院或婦產科診所,一出生就母子分離、孩子又是有問題的狀況,「這樣不是很殘忍嗎?」林湘瑜都替母親們揪心。
SARS之後,衛福部也建置了台北區、北區、東區、中區、南區、高屏區6個緊急醫療應變中心(EOC),統合及掌控各縣市燒燙傷和加護病房病床等醫療資源,但是,也未將兒童緊急醫療資源的照護能力納入。
台大醫院兒童胸腔與加護醫學科主任呂立認為,「EOC功能很薄弱,理論上它應該要知道各個醫院可以做什麼事?但是他們只知道哪裡ICU(加護病房)有空床,但如果把病人塞到錯誤的地方、無法處理病人,這個病人就要流浪好幾次,那邱小妹的事件就有可能再發生。EOC只有接線生功能,一線處置和評估的不是資深護理師或是具醫療經驗的人,無法判斷病人狀況。」

「轉診費自付」齊頭式平等下的不平等

在醫療資源充分的地區,要指定送去哪家醫院,一來距離短、二來往往是挑「更好的」,自付轉診費,也算合理。但對於完全沒有專科醫師、被迫跨縣巿轉送的偏鄉和離島民眾,轉診費卻要自己埋單,形同「雙重懲罰」。以台東為例,衛生局的救護車收費標準,基本費用在200~600元,超過5公里每公里加計20元,醫師、護理師和救護員再另外依每小時或每趟次計費,台東後送到花蓮、高雄,動輒就是150公里、3小時起跳,8千、1萬元跑不掉。
鄭弋也不平地說,「為什麼偏鄉的家庭,和大家繳一樣的健保費和所得稅,沒有獲得一樣的醫療資源就算了,轉診還要自己出錢?而且不只是轉診的交通費或救護車的錢,還包括家長工作要請假、甚至到外地住宿的經濟損失?」
即使醫師開了轉診單,基本的醫療花費能獲得減免,健保在山地離島和醫療資源不足的偏鄉地區,也給予就醫的部份負擔減免,但很多偏鄉的父母親經濟條件差、沒去過都市,根本不敢帶孩子去外地就醫,對這些家長來說,「離開台東就像出國一樣。」
鄭弋曾估算,她服務的台東基督教醫院已是全台東第二大的醫院,每年轉診到外縣巿的患者約300人,就算以每人各項補貼總額高達5萬元轉診費,每年不過1千5百萬元;台東馬偕醫院規模比東基大,就以轉診人數是東基兩倍來計算,也就是3千萬元,兩者加起來不超過5千萬元,「台灣隨便修個道路橋梁,數目都不只1億了,不能用來照顧偏鄉家庭嗎?」
台東媽媽林慧萍,曾為了孩子不明原因腸絞痛、東部醫師找不出原因,兩天之間連搭夜班飛機從台東到台北醫學中心掛急診,卻因為「不夠緊急」被請回;隔天再搭最早班高鐵從台北到台中,終於揪出孩子的罕見病因「過敏性紫斑症」,看到孩子不再痛得打滾和扭曲的臉,心才放下。但這次從交通費、住宿費到請假的成本,就花了近4萬元,「我們家庭經濟還好、付得起,不過當時覺得最恐懼的是,世界上最遙遠的距離就是台東到台北,台東普悠瑪火車票一票難求、入夜後又沒有飛機航班,我們就算願意花錢,也可能要6、7個小時才出得去。」

04國家該做的事

台灣偏鄉兒科沒有資源、轉診又沒有平台,所以東部醫師動輒要衝南迴送小病人到高雄、或搭普悠瑪送去台北。呂立認為,「在台北,你自己愛轉去哪裡、可以自己去,但是資源缺乏的地方的家長根本沒得選,這一定要靠轉診的系統去支援,國家有責任建立轉診平台。」
美、日都有周產期轉診醫療網運作,醫院哪家有床位?可處置的能力為何?清清楚楚,轉診時就依照每個孩子的狀況、做最適合的轉介。張瑞幸指出,像美國每一家醫學中心負責周遭多少家醫院的轉診,責任區很明確,而且「母子不分離」,寶寶轉診時產後的媽媽會一併轉去。「台灣目前轉診服務都依賴醫院彼此建立的關係,健保並未給付、甚至費用也依各家醫療院規定而有不同,不論是寶寶或醫護人員,都沒能受到應有的保障。」
小兒科教授、衛福部前部長林奏延說,在偏鄉光給錢不一定請得到人,建立網絡很重要,一個縣市若沒有醫學中心或兒童醫院,就要輔導一家重度級急救責任醫院的兒科要夠強;此外,各縣市要有1到2家可以提供24小時兒科急診服務的醫院。對於資源不足的偏鄉,政府的經費就是要投入,而不是讓生在不同地方的命不等值。

在地醫療與「消滅轉診」

曾至波士頓兒童醫院(Boston Children's Hospital)進修的呂立說,位於美國東北角的波士頓是附近6個州最後線的兒童轉診中心,醫院有一組獨立小組成員,包括醫師、護理師、呼吸治療師,他們接到轉診需求,會先依狀況評估處理方式,有時候可能是先派專家出去協助經驗不足的小醫院,幫忙調整用藥或處置,孩子可能就不必轉院,「因為轉送是有風險的,原則是讓健康的人去移動,要移動生病的人是不得已。」
此外,轉送的載具也應更因地制宜、多元化。多次把普悠瑪當成救護車運送小病童的鄭弋認為,政府能否協調台鐵改裝普悠瑪列車、選擇兩節車廂改裝成移動式的加護病房,再加強車廂的避震,不只可以運送病人、也可以在車廂內進行緊急手術。再加上轉診平台,讓後線轉診小組人員搭機飛來東部先做緊急處理,把握黃金救援時間。
夏紹軒指出,美國大概4個小時車程以內,會用救護車送;4個小時以上的車程,就用直升機送。但台灣空中轉送只有離島,也只能送到機場,機場和醫院間再用救護車接送,「因為很多醫院根本沒有停機坪啊!」盧立華也呼應,運送路程較長的東部和山區,應設簡易性停機坪,危急病患也可以空轉,同時提供醫師投入轉送的機制,提升轉送途中的照護能力。
出身台東地區的立委陳瑩則認為,轉診的風險就像是俄羅斯輪盤,轉到誰就輪到誰,哪個人不幸碰到掉了飛機、就去打國賠的官司向政府要公道。「過去的政府總是很精算,這種後送本島轉診掉飛機的事,不是時常發生,就算發生打官司也不一定會輸,就算輸了賠的錢,也是全民的納稅錢。我們還要這樣嗎?」 她認為,轉診風險問題要「買保險」,買一個政策保險就是「在地醫療」,在病患生命穩定跡象的情況下再來轉診或是「消滅轉診」。要達到這兩個目的,唯有讓這些醫療資源不足的偏遠與離島地區的醫療條件大幅提升,轉診風險才不會都要民眾自己來扛,轉診安全保障也才不會淪為個人承擔。

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搶救兒童高死亡率

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