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【偏鄉篇1】健康不平等——台灣三大兒童高死亡區
示意圖,非文指稱
示意圖,非文指稱

未滿月的新生兒死亡率,台東、屏東、花蓮分居全台前3名;未滿1歲的嬰兒死亡率排名亦然;1~2歲孩子死亡率台東、花蓮還是前2名。以兒科資源來說,這三區幾乎全縣都是偏鄉,不僅是搶救兒童高死亡率的紅線區,孩子幾乎在媽媽肚子裡,就開始和健康及生存奮戰。

台灣以健保制度自豪,然而,健保並未改變城鄉差距造成的不平等。長年追蹤健保對台灣平均餘命及健康影響的台灣大學公共衛生學系教授江東亮指出,健保開辦15年來,對健康不平等的消弭有限,平均壽命最長的台北巿和最短的台東縣,差距僅僅縮短了1歲,還是相差足足8歲之多。
如果以醫師人力供給計算,1995年健保開辦到2010年,台東縣由每萬人口7.6名成長為11名,台北市則由每萬人口23名成長為31名,同樣都呈現正成長,但以平均家戶可支配所得來看,同一時期台東縣由65萬元減少為57萬元,台北市卻從111萬元增至116萬元,「你只光給醫院、醫師也沒有用,窮人他沒辦法去看病啊,」江東亮指出。
高端和低端地區,醫療和經濟的窘迫互為因果,偏鄉地區經濟發展低、人口減少,醫療投資誘因不足;而醫療提供受影響,又造成偏鄉民眾就醫成本提高、就醫意願降低,醫療品質及健康保護下降。
2017年英國氣象局貼出一張來自NASA的台灣雲系圖,東半邊頂下了雲層、西半邊一片晴朗,被喚為「護國神山」 的中央山脈擋住了雲系,卻也是台灣兒童健康照護最難跨越的藩籬——與緊急醫療救護網分布圖相比,是極為鮮明的對照。
(資料來源/NASA、衛生福利部、Google Map)
從花蓮、台東到尾端的屏東,海岸線長達300多公里,重度急救責任醫院只有2家,有兒科醫師24小時看急診的只有3家、具有高危險妊娠和新生兒照護能力的也只有2家。有些孩子從出生那刻起,就是一場戰役。
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(資料來源/成功大學健康資料加值應用研究中心)
(資料來源/成功大學健康資料加值應用研究中心)
花東孕婦慌
健檢成空話
醫院難投資
生產跑外地
政策常轉向

花東孕婦慌

農曆新年剛過完,台東地區的準媽媽們就惴惴不安。台東基督教醫院旁的張崇晉婦產科診所貼出「2月中旬起停止接生業務」啟事:診所2名婦產科醫師年逾60、沒有體力應付24小時接生;不久後,張崇晉醫師在鐵人三項比賽中自摔受傷、一度命危,產婦們急著向衛生局求助,深怕未來找不到醫師接生小孩。
少1、2個醫師接生,在西部地區可能不痛不癢,但全台東去年(2017)掛牌的婦產科醫生只有16人、全縣出生數1,484名嬰兒,台北則有519名婦產科醫生、接生25,042個孩子,「這樣算起來,台北婦產科醫生一年平均接生48.2個寶寶,台東婦產科醫生卻平均接生92.7個寶寶,」東基小兒科醫師鄭弋估算。
全縣接生冠軍的東基婦產科主任郭成興,每次門診1、2個小時前產婦就開始「排椅子」領碼號牌,山線產婦產檢後直到凌晨2、3點才回到家,稀鬆平常;鄰近的張崇晉不接生、郭成興接生量會再往上加。「我真的很怕小郭(郭成興)會不行,他心臟已經有3根支架了,」鄭弋不停寫信給衛生局,希望喚起重視。
婦幼是一體,產檢不完整、孩子就容易有狀況。國民健康署的〈台灣健康不平等報告〉也顯示,如果能改善台灣最弱勢地區的嬰兒死亡率,台灣整體嬰兒死亡率即有機會降至千分之三以下,追上日本、新加坡。

偏鄉醫療如戰場

郭成興和鄭弋都是從台北新光醫院東移的西部醫師,不只是工作拍擋、更有革命情感。「小郭跟我說,要我也去學接生,如果真的沒有婦產科醫師,也可以上場,」鄭弋說的不是玩笑話。東基75歲的兒童神經科醫師樂俊仁,德國波昂大學醫學院及神學院畢業,當年為了能當「戰地醫師」,內外婦兒科都受過訓練,八八風災時曾為災區產婦接生。
偏鄉醫療,和戰場無異。
花東南北綿延250公里,整體醫療資源已不足,近9成醫院都集中在市區,出了巿區一片寂靜,整個縱谷區只有5個小兒科醫師。以台東縣長濱鄉孩童來說,若需要緊急就醫或檢查,得橫跨至少1個多小時車程的玉長公路,更遑論奇美等山區部落,除了耗時,山路的崎嶇更增添就醫困難與意願。中繼站花蓮縣玉里鎮的玉里榮民醫院雖有兒科醫師,但沒有兒科加護病房,最近的距離就是送到2個多小時車程外的花蓮市區診治。
玉里榮民醫院小兒科醫師徐健倫提起,最令人頭痛的狀況,就是碰到孕婦沒做產檢,「第一次檢查是確定懷孕、第二次可能就是羊水破了、要生產了!在沒有任何產檢資訊的狀況下接生,對產科及兒科都是挑戰。」碰到早產的狀況,玉里沒有新生兒加護病房,早產兒一出生必須立即送往花蓮慈濟。但在他來玉里之前一年,婦、兒科醫師都只有一人,「家長只能自求多福,有錢的送花蓮慈濟、台北等大醫院,經濟困難的家庭也只能交給命運」。

健檢成空話

幸運出生,還要能健康長大。國健署針對7歲以下兒童提供7次免費健檢服務,對連兒科醫師都找不到的花東,形同紙上大餅。
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台東縣關山鎮衛生所提供兒童健檢。(攝影/林佑恩)
台東縣關山鎮衛生所提供兒童健檢。(攝影/林佑恩)
花東縱谷中心點的台東縣關山鎮,因為有關山慈濟醫院被列「醫療資源充足」,衛生所8年來分發醫師數字掛零。但關山慈濟沒有婦兒科,以兒科醫療來說是隱形的「醫療荒漠」。今年1月衛生所情商東基支援健兒門診,池上、海端、延平、鹿野縱谷線居民全都擠來,「兒童健康手冊一打開,近9成是空白,成長曲線也沒畫,」前往協助的鄭弋驚呼。即便她在東基的健兒門診,也常見很多孩子2歲了都沒有塗氟,滿口爛牙;也有寶寶一來就診照超音波就發現心臟病、生長已明顯遲緩,因為在衛生所打預防針沒有醫師做生長曲線評估,沒能及早發現。
韓建國是偏遠地區少數的診所醫師,雖然開的是耳鼻喉科,因為兒科醫療不足,經常需要跨領域解決家長及孩子們的疑難雜症。他認為對孩童來說,預防醫學比什麼都重要,但在偏鄉就連最基礎的預防醫學都做不到,像是聽力、體重不足、身高不夠等問題,常常上了小學後才被發現。
家住玉里鎮的王小妹就因為附近沒有兒童牙醫,乳牙外整個變黑,媽媽只知道女兒指著牙齒喊痛,結果一歲半時爆發猛爆性齲齒。王小妹的媽媽說,當時曾帶女兒到吉安鄉的一家診所就醫,也無法獲得治療,最後透過轉診到花蓮慈濟才有醫師可以看、也教導正確的潔牙衛教,如果初診時有牙醫以及衛教,很可能就不會發生猛爆性齲齒了。

「天龍國觀點」的政策

雖然各鄉鎮衛生所有公衛護理師,學校也有校護的編制,但女兒已經8歲的王太太說,「有時候孩子受傷去找校護,但校護都不在。」學校的校護,不是只做校護的工作,還得被叫去修飲水機、開發票改發票,無法做好本來應做的衛教宣導。
同樣的問題也發生在公衛護理師身上。韓建國說,衛生所人力吃緊,不少公衛護理師必須做行政上的業務,再加上衛教宣導等龐大的工作量,能發揮的功能已經很有限。
甚至連學校的學童健檢,政策都是「天龍國觀點」,沒有因地制宜。過去負責全台東100多所中小學、近6,000名國小學童健檢的台東馬偕醫院,因健檢新規定而無力承接,讓這個學期台東學童健檢業務一度流標,台東馬偕醫院小兒科主任游昌憲指出,「台東地區大、小學校學生人數差很多,每個學校都規定要派2名醫師前往,對醫療人力遠不及都會區的東部太吃力。」後由教育局出面協調,劃分4區由4家醫院各自分派責任區。但小兒心臟科專科的游昌憲,卻額外負擔起東部學童的心臟病篩檢工作。

醫院難投資

馬偕是台東地區唯一後送的醫院,「馬偕能做多少,就代表台東地區能做多少!」游昌憲說。目前馬偕兒科團隊有心臟、新生兒、腸胃科、感染科,現有5名兒科住院醫師、2人可以值夜班急診。
2014年台東馬偕斥資10億元蓋起急重症醫療大樓,現任院長王功亮期待:「可以把所有病人都能擋下、不要外送。」但事實上,婦兒科資源還是不足,有些個案還是往花蓮慈濟或高雄長庚送,「現在婦、兒和急診科,就是爭取公費生和醫中計畫
全名為「醫學中心或重度級急救責任醫院支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫」。衛福部協調重度級急救責任醫院及醫學中心支援偏遠地區婦兒科人力,2018年計畫支援11家醫院,10名小兒科醫師、6名婦產科醫師,提升高危險妊娠孕產婦及新生兒(含早產兒)照護能力,降低緊急傷病轉診。
支援。」王功亮說。

偏鄉醫療補破網,衛福部做了什麼?

加強兒科緊急醫療:

2016年起辦理「提升兒科醫療品質及資源整合計畫」,獎勵中度級以上急救責任醫院提供24小時兒科專科醫師(含新生兒及早產兒)緊急醫療服務,3年補助4億3千多萬元,15個縣巿各有一家醫院加入。但基隆市以及台東縣仍付之闕如。

擴大辦理「醫中計畫」:

協調重度級急救責任醫院及醫學中心支援偏遠地區婦兒科人力,支援11家醫院提升,共10名小兒科醫師、6名婦產科醫師,提升高危險妊娠孕產婦及新生兒(含早產兒照護能力),降低緊急傷病轉診。

培育重點科別公費醫師:

2016年衛福部恢復2009年停招的公費醫師制度,期程5年,預計培育500名公費醫師,限定選擇5大科(內科、外科、婦產科、兒科及急診醫學科),須下鄉服務6年。 為提升留任意願,並規劃服務期滿後若繼續留任,提供每月7~18萬元獎勵金。

醫療財團法人盈餘挹注:

衛福部長陳時中表示,擬訂的《醫療法》修法草案中,要求醫療財團法人回歸公益性並促其善盡社會責任,應提撥20%年度盈餘為公益用途,將原「醫療收入結餘」修正擴大為「收入結餘」。政府公共預算編列困難,未來政府可媒介、串連,把這多出來的公益款項投入改善醫療資源落差。該草案目前在立法院等待審議。

醫療服務、人力安排及投資效益,難以平衡

和台東馬偕相距不到5分鐘車程的東基, 20年前曾一度面臨關院危機、全院只剩4個醫師,委由門諾醫院管理,緊急救援的現任台東基督教醫療財團法人執行長呂信雄,以在門諾募款的經驗,重新整修醫院、擴建護理之家,讓東基起死回升。王功亮上任3年,也讓台東馬偕「由虧轉盈」,還幫醫師加了薪。
最近,這兩大台東醫療支柱都在大興木土,全都投入蓋設癌症醫療大樓,形成偏鄉的「醫療軍備競賽」。東基癌症治療與和信醫院合作,估計興建經費約2.5億元;台東馬偕則估計要斥資7億元,由總院的癌症專科後援。癌症確實是人口老化嚴重的台東成人頭號殺手,在眼前是極度符合在地需求的投資,那兒科醫療呢?王功亮和呂信雄都搔搔頭,認同兒童才是一個地方未來發展的希望,但眼下的困難是,台東去年出生數跌破1,500個,醫療服務、人力安排及投資的效益,是最難平衡的區塊。
呂信雄坦言,一般醫師平均每個月可以為醫院開創150萬到200萬的醫療收入,「兒科醫師再怎麼努力,再加上健保加成給付,平均每個人最多只有40萬元的給付。」偏鄉要留住一個兒科醫師都要花很大力氣,「單靠醫院力量很難,需要政策全力去支持。」王功亮認為,「醫中計畫是好方向。」

生產跑外地

從東部來到國境之南,台灣尾的屏東縣是另一個兒童醫療資源最貧瘠的區域。
「少子化使全國婦兒科醫師都減少,六都就佔全國小兒科醫師總數76.2%,屏東縣只佔2%,又都集中屏東市區,最南端的恆春半島相較之下更懸殊,包含支援只有6位兒科、2位婦產科醫師,當地家庭跟孩子看病的權利受太多剝奪,非常不公平!」屏東縣衛生局局長李昭仁感嘆。
全國所有縣市中,屏東縣境內有最多山地鄉
三地門鄉、霧台鄉、瑪家鄉、泰武鄉、來義鄉、春日鄉、獅子鄉、牡丹鄉。
,對於當地原住民而言,即使繳納相同健保費,每一次就醫的迢迢長路,已是一種日常。
年前寒流頻繁報到的日子裡,屏東縣牡丹鄉高士村排灣族婦女高芷瑛的5個孩子輪流發燒,最近的醫院在恆春鎮,因為家裡沒車,她每週都得花800元、單趟40分鐘包車前往就診。近年恆春地區急缺婦產科醫師及護理人員,她生最小的兩個孩子時,更必須花近兩小時車程到80公里外的東港接生。
除了距離的不可抗力因素與醫護人力不足,當地醫院有時連基本醫療設備都很匱乏。如恆春地區民眾長年到外地醫院生產,極少有新生兒報到的醫院遂甚少投資設置相關器材。然而,在成本效益的考量下,難保有一天「漏接」了有需要的孩子。
高芷瑛最小的女兒、今年5月就要滿兩歲的歐晨靜,就是一例。剛出生帶回家20多天時,喝奶便一直吐,帶到恆春基督教醫院,經小兒科主任洪梓策診斷是急性細支氣管炎合併呼吸窘迫,以往恆春沒有能輔助新生兒呼吸的設備,碰到這種情況大多必須轉診到100多公里以外的高雄。
幸運的是,歐小妹妹送醫的半年前,洪梓策才剛自費添購一批器材捐給醫院,其中就包括俗稱「豬鼻子」的嬰兒用氣泡式正壓呼吸輔助系統(Bubble CPAP),「在偏遠地區照顧人口數少的情況下,使用頻率一定不高,甚至可能僅是備而不用,但以醫療的觀點來看,如果遇到需要的時候,有沒有這些東西卻是天差地別。」他強調,「另一個覺得一定得買的原因是,某次在查文獻時,看到連馬拉威都用這套設備來治療早產兒。馬拉威都有了,恆春能沒有嗎!」
偏鄉並不缺乏有心的醫師,一點一點以個人之力補上缺口。但是一再改變的政策方向,常常消解了好不容易累積起來的力量。

屏東恆旅20年來首次接生

2017年3月,婦產科醫師涂品儀以公費醫師身分來到恆春唯一公立醫院:衛生福利部恆春旅遊醫院(恆旅),成功替一位產婦進行剖腹生產,對於以往在中國醫藥大學附設醫院擔任主治醫師、專精高危險妊娠的她而言,只是一件尋常差事,但對整個地方來說,卻是天大的消息,因為醫院上一次迎來嬰兒的哭聲,已經超過20年。
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衛生福利部恆春旅遊醫院婦產科醫師涂品儀為婦人產檢。(攝影/曾原信)
衛生福利部恆春旅遊醫院婦產科醫師涂品儀為婦人產檢。(攝影/曾原信)
「醫院壓力很大,護理人員從沒幫小孩洗過澡,也不知道要備哪些物品⋯⋯我來以後陸續辦了很多基礎課程,訓練在地護理師,」涂品儀說,去年一整年她成為恆春接生冠軍,25個在本地出生的新生兒中,她就接生了15個,「過去待的產房一個月生300個,主治醫師平均每月要接生35個小孩,來這裡變成一個月一個。」在她以及支援醫師來以前,全恆春只有一位恆基的年長醫師在接生,且只能自然產。
「恆春去年出生422名新生兒,在當地接生的才25個,我們屏東衛生單位對恆春地區老百姓的照顧有虧欠,但是沒有辦法,沒醫生怎麼辦?所以幾乎都到外地,」李昭仁說。而去年恆春接生數突破2字頭已是近年不錯的「成績」,2014~2016年在地接生數只有13~14,每年有超過96%以上的新生兒都是在外地出生。

政策常轉向

正當涂品儀為恆春空寂已久的產房帶來新氣象時,一道突然的政策轉向,讓好不容易建立起來的口碑戛然而止,許多一路由她產檢的準媽媽無所適從。
1月底,屏東縣衛生局以整合恆春地區婦兒科資源為由,通知原在恆旅支援的兩位義大醫院小兒科及婦產科醫師改到恆基支援,而且幾乎沒有任何緩衝時間,自2月1日生效。看似小小的人事異動,卻對當地醫療生態影響甚巨。
「他們一走我真的沒有後援,沒有專責的兒科醫師幫我照顧生出來寶寶,而和產檢媽媽已長期建立起信賴關係,她們聽到要到別的地方生,都很擔心跟不安,」涂品儀說。改到恆基支援的義大醫師何宗融,是恆旅唯一小兒科醫師,少了他,涂品儀再也沒有辦法安心接生,自覺失去了在這裡扮演的角色,申請調職到衛福部南投醫院。恆旅在2015年因應政府加強在地生產的目標而陸續建置的產房設備,又復歸沉寂,一年前媒體地方版的斗大標題「相隔20年喜迎新生兒,恆春旅遊醫院重振產婦信心」,此時看來無比諷刺。
依據「醫中計畫」,何宗融的支援期間自2016年到2019年,對於衛福部沒有預先告知規劃與銜接的時間,感到十分錯愕,「契約自始自終都是與衛福部及轄下的恆旅訂定執行,發公文告知變化的單位卻是屏東縣衛生局,似乎有『越俎代庖』之嫌。當一個人很認真做事的時候,突然叫你去別的地方,以後每個跟政府簽合約的人,不知道過兩個月會不會被換掉,誰還想認真做事情?」
但對統整醫療資源的屏東縣衛生局而言,醫護人員的實際感受似乎不是重點。「倒不是說今年把重點放恆基。中央去年承諾給恆旅3.3億新建房舍,已是非常大的資源挹注。主要是因為恆基本來兒科醫師比較多,我們將資源集中,讓恆春半島三家地區醫院各自發展自己的特色。」李昭仁強調,恆基專責婦兒科、恆旅以內科、南門醫院以外科為重心。在有限的資源中,集中發展各家醫院既有基礎的「特色醫療」,是現階段恆春的權宜之計。
在牡丹鄉衛生所擔任主任14年的鄭泰春,因為當地鄉民健康照護與恆春唇齒相依,十分在意恆春的醫療環境。在他長期的觀察與實際經驗中,不管中央還是地方相關政府單位,對於恆春這個醫療邊陲之地仍是抱著急就章、暫時性的「施予」心態,當民意傳出不滿的聲音,就丟出各式承諾。
「十幾年前為了解決醫療資源不足的問題,搞了三家聯合急診,後來失敗;之前衛福部突然要恆旅花800萬蓋產房,結果好不容易有團隊,結果政策又改,把支援轉去恆基。前年這樣做,今年又換一個,那明年、後年呢?這就是我們恆春地區的問題所在,想到哪裡做到哪裡,缺乏長遠的規劃,」鄭泰春說。
恆春三家醫院距離不到5分鐘車程,鄭泰春認為總人口52,000人的恆春需要的,是整合成一間有清楚定位的鄉村型醫學中心,「而不是為維持各家公平,雨露均霑都分一點,才能創造能夠吸引醫護人員的環境,而不是被逼著來,或只能靠犧牲奉獻。」

未來對策:做好預防、減少病人

鄭泰春現在對公部門的政策方向已不抱什麼期待,而是在自己的崗位上全面看顧鄉民的健康:而非只是看病,更像是家庭醫師般培養起良好的醫病關係,久而久之能更進一步處理疾病的根源——根植在家庭與社會的問題。
衛福部次長薛瑞元曾於2015~2017年擔任屏東縣衛生局局長,參與、擘畫恆春醫療發展的重要方向,深知當地困境:「訓練有素的醫師想過較有品質的生活,不想留下『做功德』,變成一直在換人、補充新血,可能到後來對某些疾病的處理都會相當生疏,成為惡性循環。必須翻轉方向,把重點放在預防,減少兒童送到醫院的機會,這跟我們現在健保體系的思考是相反的,不是看越多病、收入越多,是預防做得好、生病越少,應該獲得更多支持,從醫療端帶動家庭和社會面的改變。」
「偏鄉需要什麼樣的兒科醫師?並不是隨便派人來就好,」鄭弋說,偏鄉需要的是全能的醫師,因為人力少,會的東西要很多,美國在訓練住院醫師時,除了分專科之外,另有7種訓練計畫,要到醫學中心執業、開業或去不同地方的醫師,分別針對未來的專業再加以訓練,「要到偏鄉的醫師,當然也要經過一定的訓練。」
從中央負責決策的衛福部次長,到山地鄉基層衛生所主任,不約而同的反向思考,顯示出過往只單以經費補助、建設硬體方式已碰到了瓶頸。在後端醫療資源永難補齊的現實下,落實前端的在地健康管理策略,是否能改善偏鄉醫療的結構性問題?猶待更多的實踐經驗來檢視。

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本文依 CC 創用姓名標示-非商業性-禁止改作3.0台灣授權條款釋出

搶救兒童高死亡率

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