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【急重症篇】連救命都缺武器?急重症病兒幾成「醫療難民」
設計

從巴掌大的新生兒到意外或重症的大小孩,從急診室到加護病房,第一線急重症科醫師搶救病童之前,竟還要先「搶救」急救的醫材和藥品,以及行政作業的僵化和健保壓低的核價⋯⋯以醫療品質自豪的台灣,快成為被兒童衛材藥廠放棄的巿場。

入春後乍暖還寒的午後,全國急診量最大的林口長庚紀念醫院兒童急診室裡難得平靜,一會兒時間,瞬間像按了快轉鍵,高速運轉起來——一名OHCA(到院前心跳停止)的女嬰送進來,伴隨媽媽淒厲的哭聲,醫護迅速動員,進行CPR(心肺復甦術)、裝上超音波監測心跳,還要在幾分鐘內給中央靜脈導管輸液、打藥。
心跳停止的孩子,建立周邊靜脈導管非常困難,必須以骨內針建立骨髓輸液的通道;骨髓的血管最豐富,骨內針可直接從大腿骨進入。當班的兒科急診醫師吳漢屏身為美國心臟協會(AHA)兒童高級救命術(PALS)導師,也捏出一身冷汗,因當天差點沒有搶救的武器,在最後關頭才找出醫院最後一根庫存骨內針,「如黑暗中重見的光明,」他事後說。
奮戰一個多小時,心又跳了、血壓上升了,兒急團隊這棒挺住,把女嬰再交到兒童重症加護團隊,接力救治。急重症救治是一道一道闖關,每一關都可能沒有「第二次機會」,每次挫敗都代表一個生命流逝,充滿太多考驗,但最令醫療人員氣結的是敗在「武器」不足。「沒有一個病人是可以因為沒有血管路徑而死亡的!」吳漢屏說。但連林口長庚這個兒童急診專科醫師最多、最具營運規模的醫院,都缺乏骨內針,別的醫院狀況可想而知。
吳漢屏指出,骨髓穿刺針健保給付約1,000多元、但是光是骨內針醫材廠商就開價4,000多元,醫院除非真有「佛心」、否則誰要進貨?廠商也無意積極爭取。讓他更不平的是,明明是搶救生命處置的骨內針,卻要自費才能做?
「『有錢判生、無權判死』,我們可以這樣對待無辜的小生命嗎?」
同是小兒急診醫師出身的衛福部醫事司技正劉越萍也同意,台灣醫療院所兒童緊急醫療所需器材確實需要重新盤點。美國有標準清單檢視,台灣沒有很落實,「我曾在急診醫學會提案應建立兒童急診醫材準備清單,也獲得通過。未來衛福部會逐步落實這一塊。」
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藥材拿不到

然而,骨內針不是兒科醫材窘迫的特例。
在加護病房照顧重症病童近30年的台大醫院兒童胸腔與加護醫學科主任呂立形容,取得特殊藥物或醫材的困境,讓一些重症孩子比罕病更像罕病。
「符合罕見疾病定義者,取得藥物已經有相對通暢的專案進口管道,但這些重症兒,就是得按照既有程序來申請,」呂立說,過去只好找願意大發慈悲的廠商去跑流程,還得擔心廠商倒掉就慘了;若沒有得到可用的藥物或醫材,只好痛苦跟家屬攤手說:「真的沒辦法。」
彰化基督教兒童醫院新生兒科主任蕭建洲就遇過遺憾的例子。成人醫材已有三頭式的中央靜脈導管,從周邊血管置入可分出三個管路,分別施打全靜脈營養或是藥物,但台灣沒有進早產兒需要的尺寸,他接過的一名早產孩子,因此需要一條一條血管打,最後找不到可用的血管而不幸死亡,「家長即使願意付錢買合用的醫材,都沒得買!」
彰基兒童加護病房主任李明聲也接過一名5歲兒童因為腸子破掉無法進食,必須依靠全靜脈給營養,但是既有導管的管徑太粗,一放進去會把靜脈堵住,就無法用高濃度靜脈營養。他感嘆,沒有貨只好用替代療法,但比起標準療法一定會增加併發症的風險。

爭取早產兒臍導管,醫師寫了2年報告

整整2年半,全台新生兒科醫師都在為了一支早產兒專用臍導管抗爭,荒謬的是,它是「上個世紀就開始使用」的產品,只為了符合歐盟新要求,廠商在產品規格標示長度由原本的「產品全長」、更改為「可插入人體長度」,材質和使用方式完全不變,在台灣就變成必須重新查驗登記的「不合法」產品,醫師要拿來救小孩兒,還可能違法。

台北馬偕兒童醫院新生兒科主任張瑞幸解釋,因為新生兒血管很難找,急救時血管打不上,就要從肚臍這邊打,「臍導管是很重要的東西。」

這支柯惠肯特利亞羅臍脈導管,2015年9月許可證過期無法進貨,以致市場短缺,新生兒科醫學會向食藥署說明,該「醫材特殊性,無法取得其他可替代品項」,希望衛福部能「重新考量,以利新生兒急重症醫療之須」。衛福部回函允諾,「請原證廠商儘速辦理查驗登記」。但按照台灣的查驗登記,「儘速」估計要費時「一年」,這段期間可以「專案進口」。

新生兒科醫學會祕書長、中國醫藥大學兒童醫院新生兒科醫師林湘瑜解釋,專案進口的前提是要做「人體試驗」、而且還要「事先申請」。她無奈說,「醫師究竟要如何預知,今天有早產兒要出生使用,先提出申請?所有醫師都被人體試驗申請搞瘋掉,來來回回不停地寫報告、寫公文。」

這空窗期,孩子還是會出生,醫師只有找可替代的導管。 林湘瑜說,「原本給1,000公克以下小小孩的臍導管是2.5Fr(外徑 1.2 mm),我們就從成人科或兒童科找最小的導管來用,小兒科能找到最小的是4Fr(1.4mm)、給3公斤正常體重孩子用的,還是太粗;雖然也有20Ga(1.1mm)的管路,但是設計上本來就不是為了放置進臍帶血管內的,所以材質過硬,長度也大大不合。更遑論可以從成人科去找到可能可以代用的管路了。」

台灣每年1,500公克以下的新生兒大約有1,800多名,臍導管估計每年用量近千條。最後新生兒科醫學會替各院擬了人體試驗申請的範本,各院聯合一起進專案進口。直到今(2018)年2月,衛福部字號終於下來。結果,慘劇又來了,國外原廠的產品線被另家藥廠買走,待5月證照轉移後,這個產品供應又可能要「重新申請」。

三不管地帶的醫療難民?

因為市場小、健保核價低,台灣幾乎快被國際藥廠放棄,我們的孩子們未來極有可能也會被排除在高品質照護外。
「兩年前有個全靜脈營養的病童,卻沒有兒童專用維他命可用,因為廠商已經不生產了,後來緊急提出專案進口。」這樣的警報隨時都會冒出來,李明聲也替兒童洗腎的孩子申請管路,請廠商協助調貨,「當時等了一天從台北送下來,如果從國外進來要等幾天呢?」
中國醫藥大學兒童醫院兒童心臟科主任張正成也有同樣經驗,兒童主動脈弓狹窄需要裝支架的病童,可能一年不超過10個,國外有醫材,透過心導管處理、孩子免挨刀,「我們必須向衛福部申請國外訂單,等兩個月才拿到,尺寸還不一定對。」
去年有一種治療新生兒肺擴張不良的新型表面張力素,因為藥物濃度比較高,打入孩子小小肺裡的水量也較少,比傳統藥物劑量加倍,打入早產兒小小的肺裡水量多、形同「淹病兒的肺」,新藥副作用較低、效果也較好。張瑞幸說,這個新藥有通過健保給付,但核價被壓得很低,台灣廠商拿到藥證、貨都已扣關,最後是總公司不給進,認為台灣巿場那麼小、有什麼資格拿這麼低的價錢,「未來要怎麼進中國?」中國小孩更多,台灣若壓低價、中國價格就無法提高,損失更大,沒有廠商會為了小巿場而放棄大巿場。
廠商也愈學愈聰明。新生兒科醫學會祕書長、中國醫藥大學兒童醫院新生兒科醫師林湘瑜曾拜託廠商幫進一款新生兒全靜脈注射營養綜合維他命,廠商要求6千支才願意進來,還要醫院先通過人體試驗、不會退貨,「結果我們新生兒科又要開始『團購』⋯⋯,」她無奈說。
林湘瑜有感,台灣小病人的處境很微妙,很像我們的外交,「台灣並不算低收入的國家(
主計總處2017年公布台灣人均GDP(國內生產毛額)為24,377美元。
)、醫療水準和技術不差,但健保處理醫藥衛材打破行情的方法,讓台灣變成各種醫藥廠商的『三不管地帶』,搞得台灣很像是『醫療難民』。 」
自己就是兩個早產兒母親的立委黃秀芳,老大在婦產科診所出生1,600公克、生老二時到彰基待產則是1,800公克,兩次生產經歷也充分感受到基層和醫學中心照顧早產兒能力落差,老大嚴重氣喘、老二成長過程就平順很多。
「搶救這些特別孩子就是需要特殊的設備和儀器,食藥署『照字讀字』,但這個層級應該要拉高,要拉高到行政院政委層次,成立單一窗口來統合儲備或協助兒童醫材、藥品進口或採購流程。」黃秀芳將要求行政部門重視這個問題。

人力瀕失衡

事實上,醫院主要就是靠「賣藥」賺錢。一名曾任兒童醫院院長的醫師透露,醫學中心營收中,藥品是最大宗,佔比可達約2成5;小朋友人數少、吃的藥一次還是幾分之幾顆,賣不了多少,在醫院永遠是「賠錢科」。沒錢賺的科、永遠是邊緣人,連帶被照顧的病兒也不會獲重視。
儘管衛福部的資料,去年度醫院總額「醫療服務成本指數改變率」增列預算中,額外分配給兒科9億元,調升住院診察費和會診費,6歲以下多達1,513項兒科手術都已加成。
為什麼再怎麼加成,兒科醫療老喊窮?兒童健康聯盟理事長、台大醫學院名譽教授呂鴻基透露,勞保、公保時代都沒有涵蓋兒科,讓兒童照護成缺口,也因此沒有兒科給付的標準。健保開辦之前,兒科界精算了兒科醫療的成本高於成人好幾倍,提供衛生署,沒想到,原訂2000年上路的健保,因政治考量提前到1995年,來不及採納,依成人給付標準為主下,健保兒科給付從一開始的基準值就偏低,近年雖然一直提升、加成,還是不足。
彰基兒童醫院院長楊瑞成苦笑說,以抽血來說給付20元,然而兒童的血管不容易找、有時還需要2~3人幫忙才能執行,即使加成50%也不過30元,他強調,國家若真的重視兒童醫療,不該以自由經濟看待,「少子化是事實,更顯得每個孩子都很重要,兒科的經濟規模變小,應該要有專款,或通盤考量兒科給付的合理性,才能讓急重難症的兒科醫師願意投入。」
兒科也有極為特殊的生態,大家寧願去開業,事少風險小。根據經濟合作與發展組織(OECD)統計,成員國平均每萬名18歲以下的兒童、有7.7名兒科醫師,台灣的數據為7.8名,林口長庚兒童重症加護科主任夏紹軒指出,台灣兒科醫生不是總量不夠,而是分配有問題,第一是集中在都會區,因為病人比較多、也比較有錢,因為健保給付以量計價,都會就醫也比較多;第二是喜歡去診所開業,兒科診所開業收入不算高,但是不用太多昂貴的器械、開業費用較低。
兒科醫學會2015年調查顯示,台灣近6成兒科醫師在基層開業,最後線的醫學中心不到2成,願意投入急重症的比例更少。目前全國醫院中的兒童急診專科醫師只有60多人、新生兒加護病房133人、兒童重症加護病房僅142人。
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(資料來源/台灣兒科醫學會)
(資料來源/台灣兒科醫學會)
兒科醫學會兒童重症委員會主任委員、高雄長庚紀念醫院兒科部部長謝凱生憂心地說:「10幾年前,全國平均每年兒童重症科會新增15、6名Fellow(研究醫師)到加護病房,現在每年均僅有大約5~8人分配到16所重症次專科醫師訓練醫院,每家醫院能分到多少呢?還約有一半以上的醫師完訓後並未持續。招不到新兵,有些醫學中心裡沒有單獨的兒童重症加護病房、必須併入新生兒加護病房,台灣各科醫療水準中,兒童重症加護病房的進步可以說是落差最大的,是未來很大的警訊。」
兒科醫學會的調查顯示,142名實際從事兒童重症醫療的醫師,80人在19家醫學中心,而全台醫學中心共有383床兒童加護病床,擔承每年約1萬名、近9成的重症病兒照顧工作;而78家區域醫院總共只有165床、平均每家兒童加護病房床位數不到3床,等於三級醫療體系中間的一環完全空掉,「這是很危險的現象。」謝凱生說。
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(資料來源/謝凱生醫師;設計/黃禹禛)
(資料來源/謝凱生醫師;設計/黃禹禛)
謝凱生分析,「區域醫院兒童加護病房平常佔床率可能不到50%,一旦腸病毒、流感等流行病期間又會爆量起來。平常病房如果縮減人力,難道病人來了再把人(醫護人員)叫回來?」
收治未滿1個月嬰兒的新生兒科加護病房,則因為早產比率不降反升,永遠都在「滿床」。台灣低體重新生兒比率從2006年的7.3%一路上升至2016年的9.77%,一年大約也有1,800個左右,「雖然出生數減少,新生兒ICU(加護病房)還是滿滿滿,」林湘瑜說。
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(資料來源/台灣新生兒科醫學會)
(資料來源/台灣新生兒科醫學會)

兒醫高齡化

兒科急診是另一個過勞現場。兒科醫學會2015年調查發現,台灣一年兒童急診量大約60萬人次,區域醫院佔了一半以上,但區域醫院71%的醫師值急診的同時,要兼看門診、值產房、病房、外接轉送,根本「無法專心看診」;8成醫師平均要連續上班12小時。兒童急診醫師的勞動環境以及兒童病人的醫療品質,都令人憂心。
兒科急重症目前多是老兵在苦撐。新生兒科醫學會調查,53%醫師年逾半百;兒童重症科醫師平均年齡也在50歲以上。兒科急診值班的主治醫師平均年資8.8年、一個月要值高達11.8班的夜班,而值急診的每班費用,每家醫院從2萬元到2千元、差距10倍之多,中小醫院人力吃緊、值班行情又低,更沒有兒科醫師願意值急診。
衛福部也在投資源,2016年辦理「提升兒科急診醫療品質及資源整合計畫」,補助申請計畫的醫院聘請3名兒科醫師值急診、一名醫師每月補助30萬元,等於一家醫院每月最高有90萬元進帳。健保給付的醫師診查費,對兒科也都有加成給付,新生兒科最高可加60%、急診最高可到1倍。
但仍難吸引勇夫。因為,補助兒科醫師看急診的錢,有些醫院沒有給醫師,醫院理直氣壯對他們說:「你們兒科每個月光賠的就不只90萬,這個補助只是補賠錢的缺口而已。」同樣的,兒科加成給付的錢也不盡然都能進醫師口袋。吳漢屏認為,「政府不能只給了錢,卻不去監督錢去了哪裡?才會砸了錢、還沒有成效。」

最後防線鬆動:「我也老了,還能24小時on call多久⋯」

謝凱生認為,如果政府不正視,兒童加護病房照護醫療未來10年會出現大危機,50多歲的這群醫師凋零後,可能面臨斷層,依台灣人均GDP
Gross Domestic Product,國內生產毛額。
24,377美元(約新台幣74萬元),美國大約57,294美元(約新台幣173.1萬元),「我們一名專責的加護病房醫師要照護10床,人力和美國相差3~4倍,這說不過去。」
兒科急重症醫師人力的斷層形成的背景,主要是2003年SARS疫情時,暴露出醫療人員過度專科化不會看一般科的病人,衛福部便改革訓練學程、增加「畢業後一般醫學訓練計畫」(PGY),醫學生畢業後原本會投入住院醫師訓練,改為須先接受PGY訓練一年,導致住院醫師員額從每年1,900名急遽減少到1,300人,兒科住院醫師也從220人掉到130人,衝擊最大的就是在急重症科。
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因為整體人力不足、工作更繁重,更沒有人願意選兒科,尤其是在急重症科。圖為馬偕兒童醫院新生兒醫護人員開會學習治療技術。(攝影/林佑恩)
因為整體人力不足、工作更繁重,更沒有人願意選兒科,尤其是在急重症科。圖為馬偕兒童醫院新生兒醫護人員開會學習治療技術。(攝影/林佑恩)
因為整體人力不足、工作更繁重、更沒有人願意選,「雖然明年PGY又增加變成1,600,可是我們(兒科)人力還是沒有回來,特別是急重症醫師需要體力,稍微上年紀可能就要退,這一塊會越來越少,」台灣兒科醫學會理事長、台大醫院副院長江伯倫同感憂心。
呂立也感嘆,國家為何如此不重視兒童重症。他以和台大兒童加護病房數相當的美國波士頓兒童醫院(Boston Children's Hospital)為例,後者有30位主治醫師,台大兒童醫院連他在內只有3位,管理的病床數包含兒童加護病房20床、嬰兒加護病房20床,「低標人力是6個人才夠,幸好醫院協調小兒心臟科6位主治醫師與我們一起輪值嬰兒加護病房,不然我們就累死掉了。」
守護在死亡風險最高、張力最強醫療場域的人員,身心也會崩潰。近年「加護病房醫療人員的衰竭症候群」(Burn Out Syndrome, BOS)逐漸被重視,這群醫療人員會焦慮、無助、失眠、緊繃⋯⋯甚至覺得失去熱情。一旦第一線人員衰竭,也代表一個地區生命健康的防線跟著潰堤。美國醫界極力呼籲,必須要促進ICU健康的工作環境、限制醫療人員連續工時上限等防範。
50歲的呂立喃喃地說:「我也老了,不知道還能這樣24小時on call多久!」

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本文依 CC 創用姓名標示-非商業性-禁止改作3.0台灣授權條款釋出

搶救兒童高死亡率

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