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提早夭折的原住民族孩子——探究高嬰兒死亡率的歷史根源
示意圖,非文中指涉
示意圖,非文中指涉
嬰兒死亡率是公共衛生的重要指標,也是評估一個國家健康水平的指標。而原住民族的健康與其政治經濟發展,又有著密切的關係。
台灣公共衛生促進協會於今(2018)年5月邀請2位美國的小兒科醫師Dr. Richard David與Dr. Christiane Stahl,主講「川普主政下的美國醫療危機」。他們曾在芝加哥為窮人開設的John H. Stroger, Jr. Hospital of Cook County服務多年,提及美國的黑人與白人及其嬰兒的健康也長年存在極大差距,Richard David分析,主要是一些社會決定因素造成差距,如收入、教育等社經地位,而社經地位差異背後所反映的,是種族主義的意識形態。
日前《報導者》推出《每天我們失去5個孩子——搶救兒童高死亡率》專題,也提出了偏鄉健康不平等的現象,在原住民的山地鄉尤為顯著。
考察加拿大、紐西蘭、美國、澳洲的嬰兒死亡率,原住民族嬰兒死亡率是非原住民族的1.5倍至3倍;此外,這4個國家的原住民族與非原住民族的嬰兒死亡率差距雖然有在縮小,然而其減緩幅度很低,甚至是一直維持著相同的差距。以紐西蘭為例,原住民族的嬰兒死亡率從2001年的7.7‰,下降到2009年的7.2‰,差距從1.9倍縮小到1.5倍;而美國原住民族的嬰兒死亡率自2001年9.3‰,下降到2009年的8.5‰,差距仍舊維持1.6倍;加拿大因紐特原住民族嬰兒死亡率從1994~1998年的19.2‰,下降至2004~2008年的14.9‰,差距從3.3倍縮小至2.9倍(註1)
陳美霞:世界及台灣原住民族健康問題:歷史及政治經濟學的視野。台灣社會研究季刊,第97期,2014.12頁214-219。
反觀台灣的原住民族嬰兒死亡率,約莫是台灣全體嬰兒死亡率的2倍左右。這個差距,從1971~1973年後到1998~2000年,並沒有獲得太大改善(註2)
陳美霞:世界及台灣原住民族健康問題:歷史及政治經濟學的視野。台灣社會研究季刊,第 97期,2014.12頁233。
我們從最新的〈原住民族人口及健康統計年報〉看到,2013年原住民族嬰兒死亡率是7.6‰,時間往前推到2001年,當時台灣原住民族嬰兒死亡率是12.1‰。2013年與2001年相比較,原住民族的嬰兒死亡率是大幅降低,但是,2001年到2013年之間台灣全體嬰兒死亡率從6.0‰降至3.9‰,原住民族嬰兒死亡率卻一直維持在台灣全體嬰兒死亡率的2倍左右,數十年過去,健康不平等的問題依舊存在。
再從原住民族分布的區域來看,2013年山地鄉原住民嬰兒死亡率為9.1‰,高於平地鄉的8.6‰與都會區的6.0‰(註3)
行政院原住民族委員會:102年原住民族人口及健康統計年報。2016。
。山地鄉的健康問題又比平地鄉與都會區來得嚴重。
關於原住民族的高嬰兒死亡率成因,有以下兩種主流詮釋。

根結在於資本主義生產方式

我們認為,上述的詮釋不足以去說明原住民族高嬰兒死亡率,追根究柢,必須得從更根本的資本主義的生產方式及邏輯來分析。
在台灣有關原住民健康的文獻中,仍舊缺乏以資本主義生產方式及其邏輯分析如何影響原住民族高嬰兒死亡率的研究。加拿大一篇針對原住民族高嬰兒死亡率做了歷史與政治經濟學的分析,作者Moffat及Herring研究結果認為在20世紀上半葉,加拿大「漁夫河」原住民的高嬰兒死亡率是在資本主義生產方式入侵加拿大原住民族社區的歷史過程中,他們的經濟及政治被邊緣化的後果。
來台演講的Richard David也提出,數十年來,美國的嬰兒死亡率在各國中的排名或種族之間不平等的現象都持續惡化,他認為,這樣的健康不平等問題,主要不是基因、個人不良生活習慣等因素,進一步追溯是社會決定因素;但他提出社經地位背後所反映的是種族主義的意識形態,而這個意識形態深受美國資本主義制度的影響。
無論是Moffat及Herring的研究,或者Richard David的論述,與衛促會長年觀察都一致看到,原住民族健康問題是有其深刻的歷史因素,要從根本的方向來理解原住民健康,一定得從導致這個弱勢情境的根源——資本主義的生產方式及生產關係開始著手,而且要有歷史的、政治經濟學的視野。
若沒有切中根本原因,即使再多的介入措施也僅是解決問題的表象,或許有著舒緩的效果,但終究不是從根本著手。

台灣公衛體系醫療化、市場化

光復初期,台灣的政治經濟政策以發達國家資本、節制私人資本為主,而公衛體系則遵循著「預防勝於治療」的方針運轉著,從整體的資源與人力配置,都可以看出此時期的公衛體系相當注重預防保健工作,例如婦幼衛生、環境衛生、傳染病防治等,透過遍布全台的衛生所、衛生室與基層公衛人員,上山下海、深入社區,扎扎實實打下了台灣民眾健康的根基。
我們從公私立的醫院數變化來看,在1950年代私立醫院數雖較公立醫院數稍多,但當時的公立醫院規模平均大於私立醫院;1960年代鼓勵私人資本的政策開始推行後,私立醫院數量逐漸上升,公立醫院數卻不再增加;到了1980年代,私立醫院數早就遠超過公立醫院了。
1970年代末期受到新自由主義風潮影響,國家的力量漸漸從公衛領域撤守,私人資本所興建的醫院一間大過一間,公衛醫護專業人員漸漸出走醫療領域。1980年代中期後,醫療院所的私立醫事人員數急遽增加,至2014年私立醫事人員數幾乎是公立的3倍以上。
隨著1980年代新自由主義意識形態的崛起,台灣公共衛生體系便漸漸拋棄其「預防勝於治療」的方針。時任總統的李登輝在參訪第一家財團法人醫院長庚醫院之後曾表示:「衛生所不要也罷!」自此,公衛體系逐漸醫療化、市場化。他們的健康卻不見得有增進。

「績效管理」導向下的衛生所,原鄉婦幼照護功能折半

時至今日,原鄉地區,是這些醫療市場無利可圖的化外之地。而辛苦支撐著原鄉與偏遠鄉鎮民眾健康的基層公衛體系——衛生所,在新自由主義的績效管理導向之下,每項工作都有其目標數,達標與否成為唯一衡量工作人員是否努力的指標。
為了更了解原鄉孕產婦與嬰幼兒照護的預防保健工作推動的現況,本團隊過往多次訪談衛生所一線工作人員(註4)
  1. 蔡志斌:群體醫療執業中心對衛生所醫療化之影響:一個歷史發展的考察。國立成功大學公共衛生研究所碩士論文,2007。
  2. 林廣崙:衛生所業務商品化之分析:一個歷史的考察。國立成功大學公共衛生研究所碩士論文,2008。
  3. 張瓊蓉:衛生所與社區疏離關係的歷史發展分析。國立成功大學公共衛生研究所碩士論文,2009。
,日前更特地訪談玉里鄉衛生所護理長陳敏叔,發現衛生所護理人員在績效的壓迫下,漸漸從社區退回衛生所內,所有的預防保健工作都以達標為主要考量,被迫放棄進入社區、與民眾密切互動的天職。而原鄉孕產婦衛教與嬰幼兒預防保健工作,在衛生所多如牛毛的工作項目中,也漸漸被排擠到毫不起眼的角落,更是無能為力的狀態。
在公衛體系醫療化、市場化後,台灣的孕產婦多集中到醫療院所接受衛教與產檢,然而在原鄉地區,婦產科專科診所的數量本來就很少,分布更是不均,對居住在偏遠地區的民眾,除非遇上危及生命的狀況,否則礙於交通、經濟等因素,很有可能就無法接受國家提供的照護與衛生教育資源,因此孕產婦衛教工作落實度就相對低。
一般來說,越是偏遠,就越有可能出現需要被關注的孕產婦個案。然而,為了追求各種目標數而漸漸遠離社區的衛生所人員,不可能如過去一般主動的在社區中發現懷孕個案、並提供其所需要的照護知識與資源,甚至還有些高風險的孕產婦個案是透過衛生局通知才被衛生所接手管理的。嬰幼兒預防保健工作也有著同樣的問題。
另一方面,過去以深入社區提供公共衛生預防保健服務為主的衛生所人員,其接受的教育訓練,必定要符合他們的工作需求,因此對孕產婦及嬰幼兒的基礎照護,是早期衛生所人員最根本的、必備的職能。然而,若要求現在的衛生所人員要肩負起轄區內的孕產婦及嬰幼兒的健康照護工作,恐怕還得從頭訓練起,因為他們的工作型態已經變成:努力寫出一份精采的報告、追求各種業務目標數的完成。

5個政策方向建議

資本主義的生產關係和生產方式入侵原住民族社會後,衝擊原住民族的政治、經濟、社會、文化等各面向,其中的健康問題所反映出的是原住民族被邊緣化的結果。居住在原鄉或都市邊緣處的原住民族遭受著高嬰兒死亡率的威脅,又在公衛醫療化與醫療市場化的問題下,更加使得健康不平等惡化。
我們認為,要扭轉資本主義制度帶來種種不平等問題,非一時半刻可以達到,需要政府、民間共同認識到問題的根本原因,改變制定政策的意識形態,才有可能從根本扭轉這個深重的問題。具體而言,改善嬰兒死亡率的不平等情形有幾個重要方向應該努力:

關於台灣公共衛生促進協會

2003年SARS侵襲台灣,造成巨大的衝擊與慘痛的傷害,台灣社會悚然警覺:公衛體系嚴重廢功,民眾健康缺乏保障。在這樣大眾對公衛體系賦予空前關注、社會呈現強烈反省氛圍中,一群公衛、醫療、社會科學學者、研究生、專業人員集結起來,共同推出以遍布全台灣的社區大學為平台、以「解放公衛知識」和「改造公衛體系」為目標的「公衛教育在社大」行動,進而發起「台灣公共衛生促進協會」。

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