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受虐兒悲歌──醫療如何補體系的破網

「想像一個,兒童不會因兒虐或疏忽而死的社會,......我們該怎麼達成?」這是美國2016年消除兒虐及疏忽致死的國家策略報告討論的核心。在台灣,每週都有超過一個孩子因受虐而死,而兒虐通報年年遽增。還有什麼方法,可以承接一個個墜落的孩子?已經緊繃的社政網能獨自擔負此重責嗎?

1.被當成「猴精」的女孩

台灣南部鄉間,某傳統房舍一隅,暗夜裡傳出猴兒般的細碎聲響,細聽又似孩童泣聲。街坊鄰里聞之緊張,不知何物,通報高雄市的社政單位。
接獲通報後,社政單位大陣仗出馬,但這次除了警力與社工師外,還罕見地帶上兩位醫師,分別是時任高雄醫學大學附設中和紀念醫院家醫科主任黃志中,以及小兒一般科主治醫師周柏青,一群人風風火火入舍訪視。
屋內一角縮著瘦到不成人形的2歲女嬰,還不太會說話。女嬰身上沒有藤條痕、沒有巴掌印,家人說,她得了罕見疾病。從社工角度看,孩子無傷,沒有「施虐事證」,甚至考量到將來與個案家的關係,對於是否要帶走孩子感到為難。
兩位醫師仔細端詳,發現女嬰出奇瘦弱、肋骨根根可數,無疑是嚴重營養不良,且是奪命程度。此時,高醫團隊做出「孩子身體狀況需要就醫」的醫療判斷,和家人溝通後,當晚就帶出孩子。撤離前,孩子的阿嬤嘟噥一句:「要帶走就帶走,不要再帶回來了。」
隨後孩子直接進了高醫加護病房。一秤重,竟只有6.6公斤,血糖低到剩下59。黃志中說,這幾乎是一感染,就可能死掉的虛弱。共同評估她的高醫兒童發展聯合評估中心臨床心理師徐秀宜還記得,初次見面,她見到的是一隻受驚嚇的小動物,說不出話,站不住腳,發展遲緩,讓人心疼。
事後了解才知道,由於女嬰出生時汗毛明顯,家中長輩認為她是猴精投胎,是不祥的孩子,把父親出車禍、媽媽流產等意外歸因於她。孩子後來被丟給阿祖照顧,但行動不便的阿祖哪顧得了一個2歲小孩。
女嬰所遇,屬兒少虐待裡「疏忽」的範疇。在「身體虐待」、「精神虐待」、「性虐待」及「疏忽」四種類目中,特別難判定。
醫師第一時間判斷後,將小女孩移出家庭,隨後醫院出動醫師、心理師、復健師一起照顧,社工也幫忙找了寄養家庭。直至今年(2016)5月評估時,孩子的肌力雖還不夠,體重卻已追上正常發展曲線,肉肉的、蹦蹦跳跳的。距那骨瘦如柴的女嬰,不過是半年前的事。
兒少虐待裡被歸類為「疏忽」的幼童個案,最容易被忽略。上述個案,是靠著社工、警方、檢察官及醫療團隊細密交織的合作網絡,才小心翼翼接住落入死亡淵谷的孩子。而過程中,醫療人員扮演關鍵的判定角色。
許多被疏忽的孩子身上不一定有嚴重的外顯傷,而是有輕微的、不易辨識的身心狀況;高雄市政府社會局家庭暴力及性侵害防治中心(後簡稱家防中心)主任許慧香說:「0到3歲的孩子,尤其1歲以下的,他們沒辦法為自己發聲、沒法講清楚傷怎麼來...這對我們(社工)來說,判斷(是否要帶出安置)會很掙扎。」但若現場有兒科醫師,就可從孩子的反應和精神狀態判讀是否可能是兒虐。
而小女孩能被搶救下來,正是社工與醫師建立了跨界合作的機制。
2012年7月,高雄家防中心和高醫在合作成立了「兒少醫療整合中心」。中心成立後,社工一旦在家訪時遇到難以判斷的個案,醫療團隊就會出動協助鑑定、驗傷。許慧香說,近日有1例個案才調查3個月,施虐者被起訴、孩子也被安置,與過往案件相比,合作辦案加快了速度,很提振團隊士氣。

前進兒虐現場的醫師

有時是深夜,有時是假日,黃志中與周柏青等與社工合作的醫師會利用工作外的時間「外展」,所謂「外展」就是隨社工一起赴案家調查,或進入社區、學校、醫院、區公所訪視。針對特殊個案,高醫還會派出四人戰隊,包括兩位醫師、一位心理師和一位個案管理師出動。這個大隊平均一年出動6、7次,每次數小時。許慧香說,醫師能在百忙中共訪,極度不易。
願意花額外時間走到第一線,周柏青說,是因為他看過太多被打個半死、進加護病房的孩子,如果醫療團隊到前線協助可以阻止悲劇,醫師們都想盡量幫忙。
將醫院的白色力量編織進原有的社政網絡,架構起一張綿密、承接受虐兒的安全網,其實並不容易。像高雄這樣緊密地由醫師與社工共組的兒少保網絡,在台灣並不是常態。
有鑑於醫師在兒虐通報流程中的重要角色,2014年,衛福部心理與口腔健康司(心口司)籌措一筆經費,補助6家醫院成立兒少保護醫療示範中心,盼其建立完整流程。只不過才執行了一年半,竟無預警中斷,留下錯愕不已的醫師。

2.孩子不會表達,但身體會說話

醫療專業在兒少保網絡中有個特別重要的功能,就是「幫孩子說話」。
採訪台大醫院小兒胸腔加護醫學科主任呂立的那天早晨,他遲了快一小時才從一個個案討論會匆匆趕來。會上聚集了法醫、燙傷科醫師、兒保相關、急診和重症科醫師,再加上心理師和社工師。他們那日討論的個案,是個全身嚴重燙傷的2歲小孩。
他們花了整個早上,討論孩子怎麼會「不小心」跌進浴缸、怎麼會在水深僅15公分的情況下,燙到全身80%都是二、三度深度燙傷。「我們都知道不對勁,」呂立說,一個可以跑跳的孩子,連臉都被燙成那樣,現場的人都沒法相信家長的說詞。
「於是我們開始一個傷口、一個傷口談。」醫師們試著從傷口模擬現場,包括孩子被強壓在滾燙的水裡怎麼掙扎、什麼角度會燙出那一道道傷口。
他們得出的結論是,孩子絕對不是不小心跌進去的。呂立沉默幾秒後說,在調查結果出來前,他認為一定要先移出孩子並安置,「因為下次可能就死了。」
近年來社會保護兒童意識增長,兒虐通報量逐年上升,去年(2015)達到53,860次的新高。許慧香以高雄為例,0到3歲受虐兒的通報的確愈來愈多,但嬰幼兒根本說不出事發經過,說詞也很少被採信。
「孩子身上有傷,你要怎麼判斷那是兒虐?家長總有一千個理由說那不是他做的,」台大社工系副教授劉淑瓊說,自己跌倒、亂撞可能是藉口,要現場判斷家長有無說謊不容易。哪些是不小心?哪些是蓄意,都需要專業經驗的判讀。
例如,美國就意識到兒少保護醫療是專門的學問,他們的兒科醫學會就在2012年正式成立「兒少保護醫療的次專科」,以一個全新科別的規模保護孩子。呂立一直希望未來有一天,台灣也能有兒少保的次專科。
但呂立也坦承,台灣醫界對兒虐的敏感度還不夠強,他演講時常問兒科醫師是否曾遇過疑似兒虐的個案,人人都舉手;再追問「誰真的開了兒虐診斷」時,醫師們手全放下了。沒有親眼見到施虐者出手,或沒有足夠經驗判斷,很多醫師只敢下「瘀傷」、「頭部外傷」的保守診斷。
相較於只寫「多處瘀傷」,呂立常花數小時做驗傷報告,有一次光是傷口的紀錄報告竟寫了20頁。那次他赴急診驗傷,掀開孩子衣服的剎那,所有人倒吸一口氣,現場凝結;新的舊的,竟有數百道傷痕爬上小小身軀,這些傷口讓他整整記錄了3個小時。而那份報告, 讓檢察官得以在短時間內順利起訴施虐者。
一份詳盡的兒虐驗傷報告可以告訴檢察官很多事情,這群醫生們幾乎是用CSI的態度辦案,一個細節也不放過。「有或沒有(證據),審判上真的差很多,」周柏青舉例,交替的新舊傷可推斷孩子被打的頻率;有些特定傷口則要幾個小時後才會浮出,得耐心等待;若發現奇形怪狀的傷口,則要速請警察、社工調查可能的凶器。
孩子的傷口諷刺地成為證據,醫師們總在跟時間賽跑,他們得在孩子的傷口癒合前,找出證明。
反覆受虐的多半是6歲以下與施虐者共同生活、「跑不掉」的小孩,周柏青就觀察,高雄近幾年6歲以下的受虐兒通報個案,就是因有診斷力的鑑定書,幫孩子發聲,能讓社工盡快進入下一道程序。
生理的傷口可以復原,心理的呢?
每一道傷口的背後都是恐懼,因此進入加護病房的受虐兒,都需要長期的心理追蹤。說起那個燙傷的孩子,呂立很擔心。雖然孩子拔管了,傷口也漸漸癒合,「但孩子心理的創傷能恢復嗎?我真的不知道……。」已有好幾位心理師和孩子談過,孩子雖開始擠出一點話,但還是很畏縮,做什麼都要先看媽媽的眼神。呂立深知,這孩子未來那條心理復健之路將一輩子顛簸難行。
而前述那個被視為猴精投胎的災厄女孩,被發現初期幾乎失語,但在寄養媽媽幾個月的細心呵護下,孩子開口了,只是內容很嚇人。
寄養媽媽記錄孩子生活的影片裡,女孩兒拿起棍子揮舞,用台語喝著「你不乖,我共乎死!(打到死)」、「索仔(繩子)把你們綁起來!」評估她的心理師徐秀宜看到影片才知道,原來孩子過去不只沒有好好吃飯,可能還被阿嬤精神虐待。
不論是被燙傷的孩子,還是被當作猴精的女孩,時間或許可以復原他們的身體,卻不一定能撫平心理的傷口。他們的精神狀態,都還需要持續追蹤、照顧、重建,不能在短時間內結案,台大、高醫就設有個案管理師,定期讓受虐兒回院評估。
這些投入兒保的醫師們,看到的都是孩子最受傷、最痛苦的樣子,似乎不知不覺把保護孩子化成自己的使命。就算平日的既有工作已經很多,仍願意再撥出精神為孩子奔走。他們不懈的理由是:如果你來得及救出孩子、斬斷惡性循環,他的一輩子都會改變。
只是,有了專業醫師和社工的熱忱,台灣卻沒有制度來支持這群人的付出。

3.台灣的兒少保政策在哪裡?

2014年7月,衛生福利部心口司注意到醫療專業介入兒少保護的重要性,籌措一筆約2千萬元的經費,補助台大醫院、台大醫院附設雲林分院、林口長庚醫院、屏東基督教醫院、高雄醫學大學附設中和紀念醫院及花蓮慈濟醫院此6家醫院成立「兒少保護醫療示範中心」,除了補助心理師與個案管理師的員額,也盼中心建置兒少保護的流程、提升其他醫師對兒虐的敏感度。
原先心口司和醫院討論,能補助示範中心3到5年,後來實際執行時改為2年計畫。只不過現況是,還沒一年半,去年(2015)底就無預警中斷,讓剛起步的醫院無所適從。兒虐孩童的追蹤得持續,醫師募款的募款、墊錢的墊錢,青黃不接,出路只得自己找。
台大兒童醫院的兒保團隊奔走數月,才找到願意支持的民間單位,4月終於重新揭牌,成立正式的兒少保中心。高醫仍繼續和家防中心合作,但聘不了心理師,原本需做心理評估的個案便排山倒海撲向其他心理師。一時找不著資源的醫院,只能忍痛請心理師和個管師另謀高就。
對於醫院的批評,衛福部心口司司長諶立中表示,補助是鼓勵性質,中央不可能一直養這些中心,心口司目前的評估是,各中心已大致梳理出一套標準流程,重要的是讓醫院內部整合,並加強工作人員對兒虐的敏感度。但這個理由似乎無法說服動起來的醫院,他們仍無法理解為何補助說斷就斷。
雖然才執行一年又幾個月,各中心這段時間已發展出不同的方案與介入方法。例如台大醫院附設雲林分院就建立了「兒少保護主動篩檢模式」,在急診端就設立指標,篩出疑似兒虐的個案。
醫師也愈來愈有意識思考各種傷口的背後原因。台大醫院附設雲林分院兒科主任蔡政憲就曾收治並通報一個骨折頻繁的3歲小男孩,社工介入後才發現那家有4個孩子,農忙時阿公阿嬤根本顧不來,放孩子自己玩竟被電視砸到骨折。後來社工趕緊安排哥哥姊姊進幼稚園,讓兩老能專心照顧最小的弟弟。
高醫更發展出前端的預防方案。他們發現,很多高風險家庭或產後憂鬱的媽媽,因不知道怎麼照顧孩子,情緒一來就會大力搖晃小孩,造成不可逆的「搖晃嬰兒症候群」腦傷。為了預防這類悲劇一再發生,他們和婦產科合作,訓練護理師教育媽媽們處理孩子的情緒,和必要的照顧技巧。
台大醫院則創立了全台第一個兒童「聯合門診」。針對嚴重的個案,兒科醫師、小兒精神科醫師、心理師和社工師就會同時現身診間,一來減少冗長的等待,評估也更為精準。
但這些嘗試才剛開始,衛福部的補助計畫卻喊停。一名在高醫工作的人員說,她看著醫師、法醫為了救孩子,不惜踏出醫院、訪視到三更半夜,總覺感動。「他們出錢、出力、出時間,政府部門卻一直消磨他們的熱忱」,講著講著她就哭了。
現有的社政網與醫療網的結合,能拯救更多孩子。但實際情況是,社政單位人力、資源都緊繃,醫療網才剛開始編織,就被這無疾而終的計畫打碎了。「奇怪,少子化不是國安問題嗎?」台大社工系副教授劉淑瓊說,這不只是政策不延續,也反映台灣的兒童政策多零散。
無以為繼的兒少中心,不但自身難保,還要配合衛福部將在7月份舉辦的兒保醫療中心評比。第一線的醫師對此面露無奈。呂立說,他不介意這種成果展式的配合演出,但這之後,政府應該要提出完整的兒少保政策,「因為最後落實在孩子身上的才是真的。」他不希望持續看著健康的孩子被打到送加護病房,或因腦傷錯過人生。
雖然衛福部目前有意在下階段推出「一縣市一兒少保醫療中心」,指定合適的醫院負責評估當地的兒虐個案。不過諶立中也指出,因為各縣市資源不均,執行方式還需討論。
對此,高醫兒少保示範中心的計畫撰寫人黃志中建議,衛福部至少應留下兩個示範中心,累積經驗成為教育資源,再接著輔導各縣市成立。要是連6家資源較完整的醫院都沒法好好處理,還要每個縣市都有一家,「你要他長什麼樣?……最後也只是掛掛牌子就結束了。」他不客氣地批評。
如果少子化真的是國安問題,保護孩子就是國家不惜成本都該做的事。

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本文依 CC 創用姓名標示-非商業性-禁止改作3.0台灣授權條款釋出

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