在戰爭、醫療缺乏與性禁忌中,為了更好的未來而堅強的母親們
黎巴嫩比卡谷,一位母親抱著剛剛從霍亂中康復的女兒。(攝影/Carmen Yahchouchi)

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生活在醫療資源不足的國家或地區,婦女要成為母親、要獲得必要的醫療服務,須經歷多方面的挑戰。從性與性別暴力照護、產前和產後照護、分娩併發症、生產性廔管等等,婦女在健康上面臨的挑戰遠不僅止於生產。

無論是在衝突中、天災中、疾病爆發中、擁擠的營地中,或是在逃離暴力的路途中,婦女都需要照護;但當社會支持結構崩潰,獲得醫療照護將變得困難,流離失所的婦女可能面臨更大的健康風險。

據世界衛生組織(WHO)調查,近95%死於分娩或相關併發症的婦女,生活在中低收入國家,這些死亡大多可以預防。全面的性與生殖健康照護可以提高所有人的生活品質,然而,世界各地的婦女和女孩要獲得必要的醫療照護時,卻面臨種種挑戰,諸如要克服文化對女性造成的行動限制、社會禁忌、性與性別暴力以及妊娠與生產併發症等。

無國界醫生(MSF)在不同的國家或地區,看到婦女和母親面對各種醫療挑戰。在阿富汗,社會文化限制使婦女就醫困難,一所女性服務女性的醫院能為孕產婦提供重要的醫療服務;在馬來西亞的羅興亞難民孕產婦,沒有合法身分也負擔不起醫療費用,死亡率高於平均,她們迫切需要協助轉診、提供醫療諮詢和心理支援等幫助;在辛巴威,與性相關的話題是禁忌,懷孕的青少女得不到性與生殖的相關資訊以及孕期和生產的醫療支援,青少女媽媽社團的成立能適時地給予資訊上與心理上的溫暖支持。

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2018年10月20日,巴基斯坦巴羅契斯坦省查曼區總部醫院的無國界醫生新生兒病房內,一名婦女和她的新生兒三胞胎。(攝影/Khaula Jamil)
2018年10月20日,巴基斯坦巴羅契斯坦省查曼區總部醫院的無國界醫生新生兒病房內,一名婦女和她的新生兒三胞胎。(攝影/Khaula Jamil)
在阿富汗霍斯特,一所由女性為女性服務的產科醫院

在無國界醫生關於阿富汗醫療照護的最新報告《阿富汗的就醫困境:長期危機及經濟形勢險峻的連鎖反應》(Persistent barriers to access healthcare in Afghanistan: An MSF report)中,超過6成的受訪者表示,與男性相比,女性獲得醫療照護面臨更多障礙,主要源自「馬赫拉姆」(mahram)這個長期社會文化習慣下對女性的行動限制。這項文化習慣要求女性外出必須由男性親屬陪同,無論她們是病人、照顧者,還是人道工作者。因此當沒有男性親屬陪伴,或是根本無法負擔多於一人的旅費,就成為她們前往醫院的阻礙。

儘管政治動盪對醫療照護和經濟帶來影響,在阿富汗仍然持續有嬰兒誕生。在無國界醫生的霍斯特婦產科醫院,醫療團隊幾乎都是女性,它被描述為「為女性服務的女性醫院」。無國界醫生是這個省內僱用最多女性的雇主之一,從醫生、助產士到清潔工和保母,目前450名員工中,超過一半是女性。

在阿富汗這個地區,有一個由女性組成的團隊很重要,除了能確保性別分離,也讓患者感到安心。孕婦的家人們知道,自己的妻子、母親和女兒會被好好照顧。

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一名助產士在無國界醫生霍斯特婦產科醫院的住院部照顧一名孕婦。(攝影/ORIANE ZERAH)
一名助產士在無國界醫生霍斯特婦產科醫院的住院部照顧一名孕婦。(攝影/ORIANE ZERAH)

特別在COVID-19疫情期間,市場和大眾運輸系統關閉,許多人更無法確定醫療院所是否開放。雖然這些問題隨著疫情趨緩大多已解決,但由於醫療系統資金缺乏,阿富汗孕婦依然面臨難以安全分娩的狀況。

無國界醫生霍斯特專案統籌露.柯馬克(Lou Cormack)說:

「我們很快地看到醫療系統量能嚴重不足。隨著供應鏈中斷,公立機構的藥品愈來愈少,員工領不到薪水⋯⋯我們甚至聽說當地一家醫院要用手電筒進行手術。公共衛生系統在資金暫停之前就已經在苦苦掙扎,幾乎無法再運作了。」

儘管在2021年公立醫療院所被剝奪了急需的資金,醫護人員也盡最大努力繼續為孕婦提供照護,但在阿富汗現在這個不穩定的時期,人們獲得醫療照護面臨巨大挑戰。

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2021年10月,無國界醫生的兒科醫生在霍斯特婦產科醫院的新生兒病房照顧一位新生嬰兒。(圖片提供/無國界醫生)
2021年10月,無國界醫生的兒科醫生在霍斯特婦產科醫院的新生兒病房照顧一位新生嬰兒。(圖片提供/無國界醫生)
當政府禁止婦女受教育,媽媽與孩子將面臨更高風險

無國界醫生在當地僱用的助產士阿奎拉(Aqila)說:

「當婦女負擔不起醫療費,因而在家生產時,她們冒著出血併發症或妊娠高血壓疾病的風險,且沒有人能為她們診斷。我們知道這種情況正在發生,因為公立醫療院所關閉,而私人醫生非常昂貴。」

阿奎拉對於能幫助社區中的女性感到非常欣慰。她說:「霍斯特產房對孕婦來說是一個安全的好地方,我也在這裡生下了自己的孩子。我對幫助這些母親們特別有感,她們受了很多苦。」

2022年12月,阿富汗政府宣布禁止婦女在非政府組織工作和接受大學教育。這可能會讓婦女獲得醫療照護的處境更惡化,如今阿富汗的經濟和人道局勢持續惡化。無國界醫生駐阿富汗代表利貝羅(Filipe Ribeiro)說:

「在我們的一些專案中,有些必要的職位已經很難找人補上,包括婦科醫生。如果不讓女性讀書,下一代的醫生、助產士、護理師要從哪裡來?無國界醫生在阿富汗產科專案中的團隊,協助了超過42,000次婦女生產,其中超過8,000次伴隨著直接的產科併發症。⋯⋯禁止婦女學習和工作,將使媽媽們及其子女的生命面臨更大的風險。」
馬來西亞的羅興亞人:被排拒在醫療之外的婦女
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艾齊札(Aziza)和她10歲患有精神障礙的兒子尼亞馬圖拉。(攝影/Arnaud Finistre)
艾齊札(Aziza)和她10歲患有精神障礙的兒子尼亞馬圖拉。(攝影/Arnaud Finistre)

2017年10月,來自緬甸孟都的25歲羅興亞人艾齊札(Aziza)覺得自己別無選擇,只能逃離自己的國家。

她說,緬甸軍方和佛教僧侶當時開始系統化地攻擊羅興亞人,「暴力升級,村莊被燒毀,清真寺被毀。我們被重機槍射擊,屍體先被放在水缸中,然後被燒掉。」艾齊札帶著兩個孩子與其他數十萬羅興亞人一起逃往孟加拉,而後在靠緬甸邊境科克斯巴扎爾(Cox's Bazar)附近的難民定居點生活了一年,生活情況岌岌可危。

她10歲的兒子尼亞馬圖拉患有精神障礙,難以控制自己的行為,需要旁人持續不斷地關注以免走失。艾齊札說,在孟加拉國廣闊的難民營中,要找到他特別困難。

艾齊札的丈夫自2013年就流亡馬來西亞,因此當聽說有一個走私的網路可以讓她和丈夫團聚時,她一秒也不猶豫就出發上路。

這趟路程持續了近60天,艾齊札與家人只能在晚上移動與搭船,穿過泰國邊境,最後才到達馬來西亞檳城與家人團聚。她的丈夫在食堂上夜班,由於薪水微薄,他們只能與兩個孟加拉家庭合租一層公寓。她說自己幾乎足不出戶,與家人都呆在自己的小房間裡,因為她害怕被警察攔下後被送往拘留中心。

在馬來西亞的難民社群當中,孕婦難獲足夠的產前和產後護理,缺乏熟練的接生人員、緊急產科照護和家庭計畫指導服務等孕產婦醫療服務,導致難民孕婦的高死亡率。根據聯合國難民署(UNHCR)在2019年的研究指出,在馬來西亞的難民中,每10萬名活產嬰兒就有62名孕產婦死亡,死亡率遠高於該國平均(每10萬名活產嬰兒有36名孕產婦死亡)。

沒有合法身分,難民媽媽們難以負擔高昂醫療費用
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當家中男性去工作時,羅興亞婦女以及孩子們在一起聚會。(攝影/Arnaud Finistre)
當家中男性去工作時,羅興亞婦女以及孩子們在一起聚會。(攝影/Arnaud Finistre)

馬來西亞並非1951年《難民地位公約》(Convention Relating to the Status of Refugees)的締約國,該國法律亦未承認和保障難民,意味著難民在馬來西亞沒有合法身分,更難以獲得醫療照護、工作和教育的機會。

難民如要到私立醫療院所接受產前或產後篩檢,更需支付100至500令吉(折合約新台幣700至3,600元)的費用,如要在政府和私立院所進行分娩和接受緊急產科照護,費用更可高達數千令吉。

雖然難民若在聯合國難民署馬來西亞辦事處登記,能以一般外國人的半價獲得公共醫療服務,但即使費用已有扣減,大部分難民仍然無法負擔。

努爾(Nur,化名)是一位在馬來西亞的羅興亞難民婦女,正懷著第二胎,她表示不論公私立醫療院所提供的孕產婦照護費用,都同樣高昂得難以負擔。

求醫恐遭逮捕和拘留,語言又不通

此外,馬來西亞衛生部的《第10/2001號通知》,要求醫療服務提供者向警察或移民局舉報難民和尋求庇護者等無證移民。因此,若難民沒有聯合國難民署的證明文件,到公共醫療院所求醫時或要承受遭逮捕和拘留的風險,難民更加不信任公共醫療人員。

難民孕婦因為語言不通與普遍缺乏健康意識,許多人在懷孕後期才開始尋求有關的醫療照護,甚至完全沒有求醫。

無國界醫生在檳城北海(Butterworth)設立診所,並於檳城各地的行動診所和移民拘留中心工作,提供免費的基層醫療照護和心理健康支援。無國界醫生在馬來西亞的專案總管范德特(Dirk van der Tak)表示,「組織診所員工提供的性與生殖健康診症數目倍增,由2022年初的每月200宗,增加到年底的每月約500宗。」他說:

「我們診所的懷孕後期診療數字仍然高居不下,而在2023年首季,少女懷孕占診療總數的15%。因青少女年孕婦出現併發症,例如子癲症(eclampsia;一種由妊娠高血壓引起,會危及生命的孕婦抽搐)和貧血的風險較高,也較易有早產和死胎等情況,可見問題仍值得繼續關注。我們知道診所內的求診少女,很可能僅是需要服務的人群中的冰山一角。」

雖然無國界醫生的診所提供的產前問診個案有所增加,但與在該國所有難民對生殖健康照護的需求相比,能獲得所需服務的婦女只是少數。

范德特補充:「截至2023年1月底,馬來西亞共有18萬3,790名難民和尋求庇護者在聯合國難民署登記,當中婦女占34%。社區內仍有不少難民難獲基本醫療照護。各界應該擴展服務對象,更完善地涵蓋難民社群,以確保他們可以獲得安全、充足和可負擔的孕產婦照護。」

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馬來西亞檳城的一位羅興亞小女孩站在家門,穿著一件印有法語「C’est la vie」(這就是生活)的衣服。(攝影/Arnaud Finistre)
馬來西亞檳城的一位羅興亞小女孩站在家門,穿著一件印有法語「C’est la vie」(這就是生活)的衣服。(攝影/Arnaud Finistre)
辛巴威的青少女媽媽社團:應對未婚懷孕的文化禁忌

無論是否願意,女人和女孩都可能成為母親,在某些將婚前懷孕視為社會禁忌的地方,缺乏對懷孕症狀、分娩階段和新手媽媽的相關資訊,可能讓青少女媽媽和她們的孩子在獲得醫療方面困難重重。辛巴威的麥芙樂斯(Marvellous)述說了她作為青少女媽媽的經歷:

「在我們的社區,學齡女孩懷孕是禁忌。這對女孩的家人來說是羞辱和可恥的。我不知道該怎麼做,也不知道該找誰。」

18歲的麥芙樂斯和她的媽媽賈桂琳(Jacqueline)一起坐在辛巴威麥拜爾(Mbare)一家診所的後院,她們倆微笑看著麥芙樂斯懷裡一個小小的毯子。一個小嬰兒從橙色和白色的毯子褶皺中探出頭來,頭上還戴著粉紅色的小毛帽。

賈桂琳補充說:「我女兒(懷孕時)才國中三年級,由於懷孕,她無法升上高一⋯⋯她爸爸非常生氣,因為他才剛剛繳了學費。我們對女兒懷抱很大的夢想。」

在禁忌與迷思下,不敢使用避孕品的少男少女們

麥拜爾和艾普沃斯(Epworth)是辛巴威兩個人口稠密的城鎮。在過去幾年COVID-19疫情期間,這兩個社區都在努力應對年輕人懷孕率增加,這是辛巴威各地皆可見的變化。

辛巴威在2020年3月進入封城狀態,學校幾乎完全關閉長達6個月。疫情還導致貧困水準上升,許多少女的日常學習被迫中斷,家庭勉強維持生計也讓她們承受很大的壓力,愈來愈多少女遭受到性與性別暴力、童婚和難以獲得醫療的影響。

疫情的挑戰之外,由於文化信仰、社會禁忌和關於性健康的迷思,使當地的女孩面臨許多障礙,其中有些在麥拜爾很常見,而有些在世界各地都很常見。無國界醫生在麥拜爾的社工瑞勒提夫.其頓戈(Relative Chitungo)說:「社區內並沒有開放的討論性與生殖健康和性行為相關的問題,特別是在親子關係中。當青少年試圖向父母詢問這些問題時,他們就會被指責,或者被罵是在胡鬧。」

「害怕被批判也限制了大部分少男、少女獲得適當的資訊,這些資訊對他們做出健康相關的決定時相當重要,」瑞勒提夫說。由於青少年通常依靠父母提供經濟支援,而且大多數性與生殖健康服務相對昂貴,因此他們很難自己私下前往性與生殖健康診所。

「許多女孩不去醫療中心領保險套或避孕用品是有原因的,父母會逼問你去衛生所的原因,」瑞勒提夫說,「討論使用保險套和其益處的人被貼上了品行不良甚至娼妓的標籤。也有迷思認為,如果在生孩子之前使用避孕用品,可能導致未來不孕。」
打破社會障礙,成立青少女媽媽社團 

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對比年長女性懷孕,青少女懷孕背後的社會風險往往更大,提供相關警訊給青少女媽媽更顯重要。(攝影/Dorothy Meck/Afro Vision Trust)
對比年長女性懷孕,青少女懷孕背後的社會風險往往更大,提供相關警訊給青少女媽媽更顯重要。(攝影/Dorothy Meck/Afro Vision Trust)

對於18歲的麥芙樂斯而言,她頭一次接觸性與生殖的服務是來自無國界醫生麥拜爾診所的傳單。

在麥拜爾的青少女媽媽社團始於2015年,原本是一個青少年性與生殖健康的專案。多年來,無國界醫生發現當地在對懷孕年輕媽媽、安全分娩照護以及對產後母嬰的支援依然很缺乏。


2020年,一群助產士、輔導員、社工和健康推廣員組成的團隊成立了青少女媽媽社團,目標是支持懷孕少女減少早孕風險,並提供年輕媽媽們關於避孕和安全性行為、懷孕、安全生產、為人父母、心理健康及學校和職涯相關的資訊。

社團能成功發展的關鍵在於,讓參加過社團並有興趣成為同儕教育者的女孩,接受健康推廣的培訓,以接觸其他面臨類似挑戰的女孩,並帶領與她們同齡的人。

麥芙樂斯參加社團後,成為「青少女媽媽領袖」,她會主動探訪社區中的女孩,傳遞學到的資訊,之後她也被無國界醫生聘為同儕教育者。她說:「無國界醫生提供的協助也鼓舞了我回饋我的社區,並讓我意識到我不是唯一一個面對同樣問題的人。」

另一位參加者米里安(Miriam)在懷孕4個月時在伊迪絲診所參加產前照護諮詢,並被轉介到青少女媽媽社團。她說:「他們教育我們如何保護自己免於意外懷孕⋯⋯他們說懷孕不代表一個人的人生失敗。」


米里安快要生產時,「他們鼓勵我參加免費懷孕檢查,無國界醫生會為我們提供免費的諮詢和測試。如果篩檢後發現愛滋病毒陽性,他們將提供諮詢課程;若篩檢陰性,則會被告知感染愛滋病的影響。」

知識與賦權,讓女孩重新掌握人生
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18歲的麥芙樂斯(Marvellous Nzenza)是無國界醫生青少女媽媽社團的畢業生,目前擔任該計畫的同儕教育者。(攝影/Dorothy Meck/Afro Vision Trust
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18歲的麥芙樂斯(Marvellous Nzenza)是無國界醫生青少女媽媽社團的畢業生,目前擔任該計畫的同儕教育者。(攝影/Dorothy Meck/Afro Vision Trust
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對麥拜爾懷孕的少女和年輕的母親來說,前方仍有許多阻礙。2020年8月,辛巴威政府頒布規定,禁止懷孕的學生到校,這表示她們被迫中止學業,身上背負的汙名更難改變。

為了讓社團裡的年輕媽媽繼續學業,無國界醫生計劃和其他組織合作,進一步協助她們重返校園。

其頓戈說:「我們在學校上課時,能壯大身心,開闊眼界,女孩因此獲得培力,能主宰自己的身體,也能對會影響主宰自己身體的事情做決定。」

對124位參加社團的青少女來說,「青少女媽媽社團」提供她們重獲掌控自己和寶寶健康的權利,能做出對他們有利的決定。

麥芙樂斯說,這是她參與社團最大的收穫,「我的人生變得更好,和以前相比,我多了見識。」

索引
在阿富汗霍斯特,一所由女性為女性服務的產科醫院
馬來西亞的羅興亞人:被排拒在醫療之外的婦女
辛巴威的青少女媽媽社團:應對未婚懷孕的文化禁忌

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