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書評

成為一個「現代的」精神病人──蔡友月、李舒中談《兩種心靈》

(攝影/BSIP via AFP/CAVALLINI JAMES)

「蘭嶼有一個老人,我的個案,他當時被診斷得了妄想症。在蘭嶼,老人被診斷為精神疾病的其實很少,在我的分析中得精神疾病的大多是中年人,經歷現代性最劇烈的那個世代。我第一次見到那個老人的時候,他的身體很健康,到處亂跑,可是因為有妄想症,女兒照顧他照顧得很辛苦,想送他去住院。反而是精神科醫師一直勸說不要,說像他這樣的老人到精神病院一定不適應。但3、4年後,老人還是硬性被抓去住院了。為什麼?他拿自己的斧頭把芋頭田的電線桿砍斷了,他說這是核廢場為了要害他的芋頭設的。」

中央研究院社會學研究所副研究員蔡友月講了這個發生在蘭嶼的故事。妄想症有可能發生在任何地方,「可是會恐懼是核廢場要來害他,就是蘭嶼獨特社會受苦的產物。大安區的老人可能也會因為妄想症去砍電線桿,可是他不會覺得這是核廢場要來害他。」

所謂的症狀,其實包含了形式和內容。比如妄想,精神科醫師在做診斷時,患者要先符合妄想的形式,但是妄想內容則會和患者的社會文化、歷史背景,息息相關。「我想問的是,我們對精神科醫師的訓練,辨識了症狀,可是有沒有讓他更能貼近患者的受苦?」蔡友月在講座的最後丟給我們這個問題。

這是《兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》系列講座的最後一場,講者是社會學家蔡友月和人類學家李舒中,不過這兩個稱謂之於他們都太簡單了。蔡友月曾拍攝以醫療糾紛為主題的紀錄片、前往哈佛醫學院醫學社會學系參與全球精神疾病與健康的計畫一年,關心台灣精神疾病議題的人應該都聽過《達悟族的精神失序》,而她至今仍舊持續回訪蘭嶼,從文化療癒的角度繼續這個研究。李舒中念的是心理系,做過臨床心理師,之後轉向人類學,精神科病房成了他的田野地。兩人的角色都跟這本書密切貼合,而基於學科訓練和長期關注方向,他們對於「人」如何面對疾病、文化以及現代醫療體制的拉扯,拉出了不同視野的觀察空間,也和參與講座的讀者(其中很多是精神科醫師)激盪出精彩的對話。這場講座的講題原本訂的是「什麼是精神疾病?什麼是精神疾病患者?」,蔡友月和李舒中做了更細緻且在地的定位:如何成為一個現代的精神病人?

《兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》,左岸文化
《兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》,左岸文化

一個人,如何成為一個精神病人

「精神疾病跟一般疾病有什麼不一樣?」、「在台灣被診斷為思覺失調症患者,在美國、在非洲,甚至在台灣的原住民部落有沒有可能得到不一樣的結果?」一開場,蔡友月了兩個問題,背後埋著她想給我們的第一個思考方向:

如果我們覺得精神疾病是一種跟內外科疾病一樣的「病」,如果我們覺得疾病有一個診斷標準,為什麼在不同地方會得到不同的診斷?

「精神疾病的診斷是根據症狀,而精神疾病的症狀其實跟內外科的不太一樣。比如說一個癌症的腫瘤,你今天在台灣、非洲,在美國,你去做檢查都會看到這個腫瘤,它有一個生物性的特徵。精神醫學不同,即使現在會講血清素、講基因,可是我們還是沒有辦法找到一個明確的生物標記(biomarker),沒有辦法透過科技檢查出精神疾病。它必須要靠很多症狀(比如說幻聽幻覺)的累積,去構成它的診斷系統。《兩種心靈》裡描述的是生物精神醫學和精神動力學兩種不同的取徑,我覺得應該加上第三種心靈,也就是『反精神醫學』。」不論是生物精神醫學或是精神動力學,基本上都沒有否認精神疾病是一種「病」,對於原本設定的講題「什麼是精神疾病?」蔡友月從認識論和本體論切入。

「為什麼我會覺得要拉出反精神醫學這條線?書中有提到1960年代的反精神醫學運動,可是沒有特別抽離出來討論。事實上,精神疾病被當成一種『病』,不過是這100、200年開始的,而現在我們作為診斷系統的ICD(International Classification of Diseases)、DSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)發展還不到100年,但已經從剛開始的100多頁到現在的1,000多頁。著名的醫療史學家波特(Roy Porter)曾說過,我們的文明愈來愈多人被診斷成精神疾病,這到底是一個科學的進步?還是這個文明需要反省?」蔡友月同時舉了社會學者高夫曼(Erving Goffman)的名作《精神病院》為例,「他說精神疾病不是病,是你被貼了一個精神疾病的標籤,你周圍的人就會用精神病的狀況來看你,你就慢慢變成一個自我實現的預言、變成一個精神病人。」

受過心理學訓練的人類學家怎麼看?李舒中說他在做研究的時候常常會問自己一個問題:沒有精神醫學,我們要怎麼找到精神病人?「從前我們叫他們瘋子嘛,現在你要研究精神病人、精神疾病,你必須背書或支持by精神醫學,而這其實代表我們社會裡的一種現況。」

「我覺得真的要講什麼是精神疾病、什麼是精神病患,是非常非常困難的。舉個例子,如果用英文討論,『I have schizophrenia(我有精神分裂)』跟『I am schizophrenia(我是精神分裂)』其實是不一樣的,就像《兩種心靈》最後一章裡的思覺失調患者約翰,他說,『醫學模式對我而言是一種侮辱。說我的腦袋生病了並沒有辦法證明我是誰。』」如同高夫曼所說的那樣,「不管是精神疾病,還是其他的疾病,當你被這樣認識了以後,病患本身對他自己作為一個人的概念就被改變了。

所以兩位講者是站在反精神醫學立場的嗎?也不是。李舒中提醒我們注意《兩種心靈》的最後一章〈瘋狂與道德責任〉(Madness and Moral Responsibility)以及作者魯爾曼(Tanya Luhrmann)的新書《Our Most Troubling Madness》,「她其實是想回到一個比較傳統的、比較社會人文的方式去談madness。」

的確,晚近的人文社科領域已經不在精神醫學和反精神醫學這兩個極端對抗,而是試圖在方法論、認識論上去做一些修正。為什麼?「台灣有一個滿有名的憂鬱症婦女研究,發現這些送到急診的憂鬱症婦女,背後就是家庭暴力,」蔡友月認為,「如果只是開藥給她吃,你覺得她的憂鬱會好嗎?可是當反精神醫學不斷強調結構的暴力,是不是也無法真正看見、回應她的受苦?」

蔡友月在蘭嶼研究的個案有一個是患了思覺失調症的女孩,「她在說她發作的時候會聽到聲音,然後就拿菜刀把自己的手指剁斷了。她媽媽回來看到她全身血淋淋,嚇得連那個斷掉的手指都沒去找,只能趕快帶她去醫院、趕快止血。所以後來她的手指沒辦法接上去,有一截是斷的。」

對當事人、甚至對病人家屬而言,當下的幻聽幻覺是真的,當社會一直說精神疾病不是病、是結構暴力的問題,受苦的人要怎麼辦?參與講座的讀者中有第一線的精神科醫師,也做出了類似的回應:「我看這本書的時候,讓我覺得被支持到,或說印象最深的地方,應該是作者在一開始說的,她認為傅柯(Michel Foucault)把精神醫學浪漫化了。如果你真的到臨床,你真的看到精神病人的受苦,你真的跟家屬合作過,你真的知道在臨床上的這些困難怎麼抉擇、怎樣去幫助他們,你就不會認為沒有精神病的存在。」

的確,某一種類型的受苦一直都存在,「社會要怎麼去處理、怎麼去面對這個類型的受苦,好像有很多不同的策略。但我們可以確定的是,社會整體對於這種受苦的看法,像書中第一章講的,是一個透鏡,而這個透鏡會決定病人跟這個症狀產生關聯後的發展和命運。」李舒中這句指出了重點,我們最終關懷的,是人的受苦。

醫病互動塑造了關於「病」和「病人」的想像,也重新塑造關於「人」的想像

蔡友月提及自己過去滿受到後殖民的影響,剛開始去蘭嶼做達悟族精神失序的研究時,其實是帶著一種文化相對論批判的眼光進去的。「我一開始會認為,在我們這種理性化的社會被認為不正常的人、精神病人,會不會回到原住民社會可能就不是了?不過我在蘭嶼的研究打破了這個看法。」在蘭嶼或許不是用幻聽幻覺這種精神醫學的診斷來判斷一個人正常與否,「在這裡會說,我們正常的人不會跑去墓地,墓地是我們的禁忌;我們吃魚有我們的文化,不會隨便就去吃老人魚和女人魚。」這些人回到蘭嶼還是被看作不正常的人,「只是不同文化看待正常和不正常的方式是不一樣的。」

「什麼是精神疾病?」這個提問除了涉及我們如何定義正常與不正常,也關乎我們自身面對情緒時的處理方式。

「如果你有情緒上的問題,會最先想要找誰?」諮商、宮廟、家人、精神科醫師、牧師、能信任的朋友、酒、給自己一點時間⋯⋯線上讀者給了各式各樣的、或許是他們最常選擇的方式。「那憂鬱到什麼程度、情緒障礙到什麼程度,你才會覺得需要找醫生了?」這是蔡友月的第二輪提問,同樣地,背後是她想帶給大家的第二個思考方向:

面對情緒的方式有很多,可是在晚近現代性的歷程中,我們為什麼變得不會自己處理,而是交給專業來幫助我們面對自己的情緒?

每個人都會經歷情緒起伏。會憂鬱、沮喪,會暴怒,當然也會有很high的時候。人的情緒是一個連續的光譜,跨過某個點會被視為「病」,不過是近100年來的事,至於尋求現代醫療的協助則又更晚。「我想問的是,為什麼我們會覺得精神科醫師可以承擔一個人的情緒,甚至是一個人生命的受苦?」這是蔡友月作為社會學家的提問。

《兩種心靈》寫的是一個人類學家觀察精神科醫師的養成,而這其實就是一種專業化的過程。在醫學院任教的李舒中認為,醫師的訓練過程其實是一種世界觀的養成,「或者說是一種震盪後的重組。這也是我們現在在做醫學教育研究時常討論的問題:醫學生在從學校邁向醫院的過程中,他們的情緒是如何被社會化、被專業化的。」聽眾中有一位讀者曾經是李舒中的學生,現在已經成為精神科醫師的她,對自己經歷過的訓練做了非常生動的描述:「很多時候我都會覺得這個訓練非常神奇。精神疾病因為沒有一個生物性的診斷項目,所以精神科醫師必須要打磨自己的ego(自我),或者說心靈狀態,你要打磨自己變成一個測量工具。」

不過這種「養成」是雙向的──醫師打磨成為醫師,病人也學習成為病人。「《兩種心靈》透過精神科醫師的養成過程,從兩種不同的取徑帶我們進入到精神疾病的世界、認識精神疾病,」李舒中補充,另一方面,「你在實務現場也可以很明確地感受到,精神醫學成為生物醫學的一個部門影響了精神醫學對待患者的方式,也影響了它對病人的想像;而病人也因為反抗或接受了這種對待和想像,塑造出自己對疾病的觀念。也就是說,所謂的專業化,不只造成知識上的改變,某種價值也跟著改變了,而這一切都會轉變成圍繞著疾病和病人的各種概念。甚至是書的最後一章說的,塑造出什麼是『人』的觀念。

專業化也就表示分工。「我們一直說精神疾病有生物的心理的社會的,可是精神醫學在專業化的分工下,精神科醫師愈來愈朝向生物性、科學的精神醫學走,心理的部分就交給了心理師。」還有書中描述的美國管理式照護,對應到台灣就類似我們的健保。這是一種補助制度,但同時也更強調分工與績效,「所以這不是個人問題,而是背後整個教育系統的訓練、所處醫院和整個環境制度的安排的結果。我想問的是,我們的醫療制度有沒有讓這個專業走向更多元、更符合人性的方向?」

我們可以如何給予受苦的人支持?

高夫曼在《精神病院》裡認為,在像精神病院這樣的全控式機構裡,患者無法形塑健全的自我。不過同樣作為社會學家,蔡友月似乎沒有這麼悲觀。她從自己在蘭嶼追蹤20年的個案身上發現,「不是精神醫學本身沒有用,而是在面對患者復原的時候,精神醫學只扮演了某個角色。」臨床可以在患者受苦時給予某種支持,只是現在臨床要處理的問題更複雜,除了管理式照顧這種績效主義的壓力,其實也有愈來愈多的社會偏差問題被滾入臨床,需要第一線的醫護處理。

這場講座有幾位第一線的精神科醫師都分享了《兩種心靈》和自己訓練過程的呼應,或是臨床上的困惑。最後,一位讀者問到,《兩種心靈》裡所描述的,以及今天討論的,主要是現代精神科醫師的訓練,蔡友月在《達悟族的精神失序》中提到達悟面對精神病人有三種不同的世界觀,這跟我們今天討論的主題可以有怎樣的呼應?

「相較於台灣,蘭嶼是一個很不一樣的原住民文化,他們面對精神病人有三個世界觀:達悟的傳統文化、基督宗教,以及現代精神醫學。現代精神醫學進去的最晚,但因為有國家制度支撐,所以可以透過制度強勢地進入。」

《兩種心靈》當然屬於現代精神醫學的世界觀,不過這位讀者的提問其實給了我們思考精神疾病問題時,一個值得反省的方向。「一如剛剛舒中所提,我們從整個精神文化的角度去看待精神醫學,其實在不同文化、不同歷史階段,都有在想辦法面對精神失序、面對受苦,不是只有現代精神醫學這種處理方式。或者說,現代精神醫學在面對受苦的時候,做得再好也會有限制,有些問題就是不能完全處理。」

蔡友月認為,重要的是我們有沒有一個更多元的文化,讓人可以有更多資源去面對他的受苦。「比如說在菲律賓,那裡主要是天主教文化,國家的醫療制度裡面就會納入一些天主教的治療儀式。我們要看的是不同文化怎樣去對待精神失序,而不是只有一個現代精神醫學的模型。」的確,漢人文化中,大家熟悉的乩童不就是如此?「有些人可能找諮商師沒用,找乩童問一問、開導一下就好了,這就是我們文化裡的一些治療的元素。」

只是在現代性、專業化的過程中,這些所謂的民俗療法往往在專業過程中消失了,其實很多傳統還是具有一定的功用,不是精神科醫師可以取代的。「我們賦予精神科醫師處理精神病人受苦的正當性,可是我們對於如何給予受苦的人支持,有沒有更多元的現代性的想像?」

在現代,成為一個精神病人,可以有的選擇理應更多、各種制度的建立也盡量讓醫療資源得以更為公平、近便地被使用。然而,在整個現代性的過程中,我們是否也局限了自己回應受苦的方式?不論是面對他人的受苦,或是面對自己的?

「那裡沒有可以切掉的腫瘤。沒有任何特定事物是你能擱置一邊,然後說,看這裡,如果我們治好這個,痛苦就會消失。甚至沒有多少對於何謂正常的明確界線──健康的人像這樣,不健康的像那樣──至少跟一般醫學相比沒有,而一般醫學也已經夠複雜了。精神科問題是跟每個人獨特的人生緊緊綁在一起的,因為精神科問題與某人刻意選擇的方式,與她渴望、意圖及決定的方式,是緊緊綁在一起的。在精神疾病裡,受傷的是環繞著痛苦的、複雜的刻意處境。在隱喻上,壞掉的,是病人想要受傷或失敗,這種想望並不像良性可開刀切除的腫瘤,而是連結到許多其他的想望、恐懼、抱負等等,那些和病人成為的那種人緊密交織在一起的想法。」(p. 442)

《兩種心靈》最後提及,我們如何看待、面對精神疾病,其實關於我們如何設想「人」,如何設想自己是一個怎麼樣的人。一如李舒中所言,我們對於受苦的看法是一個透鏡,選擇了怎樣的透鏡,將會決定受苦的人的發展和命運,以及我們終究如何理解身而為人的意義。

(編按:本文由左岸文化提供,部分內容經《報導者》編輯改寫)

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