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【投書】我們與「惡」沒有客觀的距離:精神疾病論述的科學與醫學限制

《我們與惡的距離》劇照,應思悅(左)陪伴著患有思覺失調症的弟弟應思聰(右)。(照片提供/公視)

《我們與惡的距離》播出後,許多人開始思考自己對於重大犯罪和精神疾病患者的想法,也有不少精神科醫師們分別從疾病衛生教育、藥物作用及副作用犯罪與精神疾病的關係、精神醫療資源的匱乏和不均來討論。然而,適當的專業評估和治療固然非常重要,但精神醫學也該反思其角色跟位置。簡單來說,精神醫學為當代撐開了與「惡」的距離,但仍有其限制。

誰是「我們」?「我們」是透過「他者」來建構的

精神疾病的標準,即使逐漸標準化和科學化,但仍充滿爭議跟模糊。在精神疾病統計與診斷手冊 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)的建立過程中,精神疾病的標準往往反映當代的規範:正常/異常的標準。這些標準,是高度社會建構的,社會建構並不是說精神疾病是精神科醫師假造出來的,而是精神科醫師不外於社會,精神醫學標準仍反映社會的標準。

史丹佛大學的醫療人類學家譚亞.魯爾曼(Tanya Luhrmann),曾透過民族誌的分析,說明美國和印度思覺失調症患者不同的樣貌或預後,會受到當地社會、歷史和文化的影響,而讓兩地思覺失調症有非常不同的表現形態。許多印度思覺失調症患者的幻聽比較不暴力、也比較中性,許多患者甚至會用日常接觸到的人事物來命名這些幻聽。魯爾曼指出,相對地,在追求功績和功效的美國,患者的幻聽大多暴力、以命令形式出現的也較多,且患者往往無法將幻聽命名,也有比較差的預後。

哈佛大學精神醫學和人類學教授凱博文(Arthur Kleinman) 以親人過世和憂鬱症的案例說明,把嚴重喪親反應跟憂鬱症劃成等號,類似這樣全球統一的疾病標準是有問題的,它會看不到特定地區對於親人過世之人(特別是喪夫的女人)的情緒文化規範(例如東亞對於寡婦,應該要遵守的情緒及文化規範)。以上簡短說明這些研究讓我們知道,不同地區的精神疾病,不論在症狀或內容上,都有很大的差異,且也往往反映其所處的社會和文化。

不同的社會在回答我們是誰時,是透過排除「他們」,界定與我們不同的人,界定他們為異常:「惡」或「病」。但我們與惡真的有客觀的距離嗎?

如《我們與惡的距離》片中,無差別殺人的李曉明,被大眾認為是家庭和親職教育出了問題,但其實不論劇中辯護律師王赦發現自己差點犯罪,或是受害家屬的媒體主管宋喬安開始覺醒到自己需要修補的家庭關係,我們都會發現,我們也可能和「他們」一樣,我們之所以沒有墜落,不是因為我們是好人,而是因為我們比較幸運,有許多撐著我們的資源跟制度。

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精神疾病、科學、醫學、大慕影藝
《我們與惡的距離》中,受害者家屬宋喬安也經歷了許多階段的變化。(照片提供/大慕影藝)

社會學家愛麗絲.高夫曼(Alice Goffman)研究非裔美人所經歷的逃亡時,身為白人研究者的她反思後發現,她或其他的白人沒有犯罪紀錄,不是因為白人本質好,也不只是因為環境好,而是制度設計的不同,白人為主的學校不會因為學校裡的爭執,同學之間的打架,當成是可能被送入聯邦監獄的重傷害,這亦反映出,社會環境中制度設計的不同,會導引一個人變成我們所認定的善或惡、正常或瘋狂。

專業框架的兩面刃,科學證據消弭汙名也形成新枷鎖

我們與惡和精神疾病的距離,是沒有辦法只是被當作客體客觀測量的。科學證據有時把是兩面刃。例如,在重大犯罪發生時,申明大部分精神病患的善良,精神病患的犯罪率並沒有比一般人高,固然能以科學證據消弭了汙名,減輕精神病患所受到的壓力;但卻也形成新的善惡標準,指責那些不配合「科學證據」呈現與犯罪的人。

這點也可以從服用「利他能」藥物有效降低「注意力不足過動症」(Attention Deficit Hyperactivity Disorder , ADHD)孩子的毒品使用和犯罪率論述中觀察到,如果我們只是依藥物的功用和統計的結果,來衛生教育這些孩子或家長要吃藥,可能形成新的道德壓力或汙名,一是把不吃藥跟犯罪作連結,指責不吃藥的人可能「促成」犯罪;而那些吃了藥卻還是犯罪的人,更容易被視為「本質的壞」,而看不到犯罪背後的複雜成因及結構因素。

這是專業的限制。只是訴諸知識跟專業,是無法消除汙名的,因為知識是社會生產的,有其社會性。

當專業反覆強調精神疾病只是「大腦生病」時,固然好像讓這些人與壞或瘋狂脫鉤,是大腦的問題,不是我的問題。但同時,生病(和康復)的責任也會落在病人的身上,而可能反覆質疑這些患者「為什麼不吃藥?」

並不是主張「大腦生病」不對或不行,而是強調不能只靠大腦生病的論述。因為病人所遇到的困難並不單只來自於大腦生病或症狀帶來的功能損害,那些困難也來自於「社會組織」的方式,例如,當工作勞動成為當代身為「人」標準時,在此情況下,不工作或無法工作病人會被視為障礙,無法成為「人」,也無法融入社會。

唯有我們建立新的制度和論述,改變社會組織的方式,才有可能更撐起精神患者,而不只是要他們吃藥,融入我們的社會。

真正的「同理」是,即使無法理解仍給予支持與陪伴

到底我們該如何做?如何對待精神疾病患者?或許我們需要同理,但不是可憐對方,也不只是溫柔,而是創造新的連結,是知道「同理的不可能」。

為了創造連結,我必須也拿出自己脆弱的部分,知道我也可能有「犯罪」的部分。「同理的不可能」是:可能我終究無法理解加害者,但即便這樣,我還是願意做些什麼。

例如:雖然無法理解《與惡》中思覺失調患者應思聰的幻聽,為什麼他不走出來?為什麼不乖乖吃藥?但如劇中應思聰的姊姊應思悅所做的,當弟弟將罹病所引起的激動情緒,都在加諸在她身上時,她仍是忙著關心弟弟的狀況,四處奔走,自己跳下去,甚至蹲低低地陪著弟弟思聰,即便她沒有辦法回應思聰「為什麼是我?」但她仍然願意在「同理的不可能」下,去理解、陪伴思聰。

想要了解「我們與惡的距離」,只靠科學和醫學恐怕仍是不足夠的。在幾世紀以前,科學與宗教的分工,人們把可以理解的交給科學,把不可理解的交給神、訴諸宗教。而我們要同理的,正是那些「不可理解」的、那些可能不容易被科學理解的部分。

即便知道不能理解,我還是想要做些什麼,還是想要「陪伴」,這才是同理。陪伴不只是個人的,也是制度的。換句話說,我們不可能只要求精神病患和其家屬負起所有的照顧責任,當我們把照顧的責任放在個人,把這些「惡」推得遠遠的,我們就很難同理,很難撐住精神病患或犯罪者。

我們更該反思:什麼是人?誰是我們?誰是他們?進一步營造友善的環境,不全訴諸科學,但也不是指責個人,當我們與惡沒有客觀的距離,我們才有可能,有制度性的理解,而撐住那些人,這些人,不是他們,不是病人,也不是罪人,而都是「我們」。

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