台灣COVID-19第二役

致死率變化教我們的事:加強防疫韌性,檢測與醫療量能如何長期備戰?

(攝影/余志偉)

台灣自今年5月初以來,爆發新一波的COVID-19(又稱新冠肺炎、武漢肺炎)疫情,累積死亡人數從12例至9月7日共837例,致死率也快速升高,其中高峰出現在7月下旬,致死率突破5%達到高峰,爾後逐漸趨緩,截至目前為止(9月8日)致死率5.21%。這些冰冷的致死率數據背後,其實代表著一個國家在疫情爆發下的病毒檢測能力、醫療與照護等量能。

《報導者》試圖爬梳數據,並訪問醫師與學者,回顧這段期間的死亡數據,從中可看到什麼?雖然疫苗覆蓋率提升、防疫逐漸鬆綁,但國籍航空機師遭Delta病毒突破感染、新北幼兒園又新增10多名群聚,面對詭譎多變的疫情,我們該如何備戰?

台灣在疫情爆發期間,討論致死率(Case Fatality Rate)
致死率=累計死亡人數÷累積確診人數×100%
的高低,一直都是話題之一。中央流行疫情指揮中心指揮官、衛福部部長陳時中曾在7月中旬記者會中說明,從其他國家的致死率來觀察,台灣的數據並沒有比較高,從每百萬人死亡數
截至9月1日,台灣每百萬人的死亡數為35人,美國為1,928.7人,日本為128.1人,韓國為44.9人。各國最新數據可參考〈從武漢到世界──COVID-19(武漢肺炎)疫情即時脈動〉
來看,台灣的數值也很低,「每條性命都很珍貴,有些國家的死亡率特別低,我們很佩服。」

回顧台灣在這段疫情爆發的致死率變化,從本土疫情爆發前(5月10日)約1%,5月14日萬華社區疫情爆發後開始陡升,到7月20日突破5%達高峰,截至9月8日致死率為5.21%,目前隨著確診數與死亡數的減少,致死率已趨於穩定。

與幾個疫情指標國家致死率高峰值相比──英國15.32%、義大利14.53%與美國的10.91%──台灣最高峰數值低許多,反和日本去年(2020)6月首波疫情下的最高值5.4%較為接近;但仍高於韓國去年5月疫情爆發最高峰時的致死率2.4%。

疫情造成致死率的高低,代表著一個醫療體系面對傳染疾病時最真實的考驗。在傳染病的控制上,重症治療和預防死亡是防疫的核心,除了避免大量重症病患對醫療的負荷,減少死亡人數更是確保疫情控制的停損點。

各國國情與環境不同,影響COVID-19致死率的因素極多,台大臨床醫學教授、急診醫學部主治醫師李建璋解釋,各國疫情爆發前期都會出現大量死亡者,但致死率最高峰的數值會隨著確診者年齡結構、病毒檢測數、醫療量能,及第一波爆發的人數規模等多重因素影響而有高低。

雖然致死率高低無法作為防疫成果的判斷依據,但也不失為可以觀察一個國家疫情發展、檢驗及醫院量能,和醫院治療成效的指標。

怎麼看致死率與國家醫療量能的關係?

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(攝影/鄭宇辰)
(攝影/鄭宇辰)

去年4月,經濟合作暨發展組織(OECD)在公開的報告中指出,擁有充足醫療量能的國家,將有更大的能力面對COVID-19大流行。

李建璋指出,如果一個國家或地區的醫療量能與確診人數差距太大,一旦疫情大規模爆發,致死率便可能飆升。他舉例,英國去年疫情第一次爆發時,致死率曾達15.24%的高峰,醫療可近性
醫療可近性指個人在為達健康的目的下,醫療資源觸手可及的程度,因此提升醫療可近性可以使民眾就醫的可能性與方便性增加,有利於提升全民的健康狀況。
不足是其中原因之一。

醫療可近性可用各國每千人可獲得的醫療病床數作為指標。在疫情期間,病床數充不充足,會影響患者是否能及時受到救治,因此與致死率息息相關,一篇2020年發表於《臨床微生物學與感染》期刊(Clinical Microbiology and Infection)的研究,統計不同指標與COVID-19致死率之間的相關性,證實各國每千人口醫院病床數愈高,COVID-19致死率便愈低。

根據衛福部統計,台灣每千人口的醫院病床數為7.21,與OECD公布的各國數據比較,排名約略在澳洲與德國之間的前段班,醫療可近性較高;雖然較日本的12.84、韓國的12.44低,但整體來說,達到OECD公布的各國平均值
此處使用OECD公布之最新數據,統計範圍包含哥斯大黎加以外的37個成員國(哥斯大黎加方於今年5月21日加入OECD)。
4.46以上。出現較高致死率的英國、美國與義大利等國,醫療可近性則明顯較為不足。
有效調度現有醫療資源,增加疫情熱區醫療院所的專責病床數量,並建立區域網路,讓患者能夠移轉至不同醫院等措施,是去年其他國家疫情爆發後的經驗總結。台灣相較其他國家醫療可近性高,但過去一年以來,習慣將確診者送進負壓隔離病房治療,因此當社區疫情爆發、確診病患大量增加,儘管已執行人流分艙
衛福部於5月28日的疫情記者會分析,為避免影響急重度醫療服務量能,5月11日至5月26日期間的確診者,38%收治於醫院,其餘48%的輕症患者則收治於集中檢疫所與隔離旅館。
,病床數仍一時吃緊;直到衛福部5月底下令各醫院擴大設置專責病房、啟動全台指定應變醫院,並放寬一人一室的限制,量能才有所改善。

隨著疫情趨緩,目前衛福部仍持續監測專責病房、負壓隔離病房數量,同時也開放專責病房收治非COVID-19患者;若疫情再起,醫院仍須在一週內全數恢復專責病房開設。

後疫情時代,如何降低對非COVID-19病患診療的影響?除了落實醫療分級,李建璋認為,未來台灣醫療設備的執行面與法規還需要調整,讓基層診所、社區醫療在其他服務,如慢性病的醫療照護,能夠肩負起更大責任,以促進醫療資源的有效運用。

未檢測到的感染者黑數,也會影響致死率高低

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(攝影/馬雨辰)
(攝影/馬雨辰)

病毒演化學者、美國自然歷史博物館訪問科學家倪誠志(Chase W. Nelson)接受《報導者》訪問時表示,因為20%至40%的COVID-19感染者不會表現出任何症狀,疫情剛爆發時,除非實施擴大採檢,大部分的病例不太可能被發現。

《臨床微生物學與感染》研究證實,各國每千人口採檢數愈高、致死率愈低,病毒檢測量能是影響致死率的重要因素。

《美國醫學會雜誌》(The Journal of the American Medical Association)的一篇投書也提到,各國採檢政策不同,如義大利,只對症狀較嚴重的患者實施採檢,讓無症狀、輕症者無法掌握,導致確診人數(致死率的分母)被低估,進一步讓致死率升高;相反地,採檢數充足的國家,若無症狀、輕症染病者都有被確實被統計,致死率因此較低。

如何檢視一個國家的採檢數是否充足?「Our World in Data
全球變化數據實驗室,該研究組織位於英國牛津大學,關注貧窮、疾病、飢餓與氣候變化等全球性的問題,並用數據圖表和地圖來說明研究結果。
指出,可以用陽性覆蓋率(Tests conducted per new confirmed case)為標準判斷。陽性覆蓋率即為每日檢測數與每日新增確診數的比值,若陽性覆蓋率太低,代表採檢範圍太小,有極大可能存在感染者黑數。世界衛生組織(WHO)也建議,陽性覆蓋率至少要達到10至30人次是比較足夠的。
以韓國為例,去年2月爆發本土疫情以來,韓國疾病管理部(KCDC)
2020年9月升格為疾病管理廳(Korea Disease Control and Prevention Agency, KDCA)。
為防止疫情持續擴散,執行了大規模採檢,其致死率在去年5月25日達到高峰的2.4%,遠低於英(15.32%)、美(10.91%)致死率最高峰時的數值。而韓國在致死率達到最高峰時,陽性覆蓋率為477.8人次,遠超過世衛組織的建議量,也比英國致死率最高峰時的陽性覆蓋率4.5人次、美國的16.9人次高數十倍。

《報導者》爬梳台灣陽性覆蓋率,在疫情爆發前的5月10日為120人次,在疫情爆發後漸漸下滑,於5月28日降至最低的34.7人次,顯示疫情爆發後的兩週左右,採檢量能相對較低。直到指揮中心在5月26日修訂COVID-19個案通報與送驗流程,並增加快篩來分流PCR檢測,後續檢測量能才有所改善,至7月16日,陽性覆蓋率已上升至754.3人次。

李建璋認為,面對變種病毒株威脅,除了提升疫苗覆蓋率,讓各行各業都能定期做大規模核酸檢測(PCR)的方法,才是較抗原快篩準確率高、長治久安的關鍵。他建議,可以學習美國部分地區的作法:民眾自行採集唾液或鼻咽分泌物後,將樣本寄送至統一地點進行檢測。

「台灣的運輸不是問題,問題在後端,收到以後有沒有辦法集中(樣本)、快速地去做(檢測)?」李建璋指出,目前法規規定由醫檢師執行核酸檢測,而且要在符合生物安全標準的醫學檢驗所裡進行,屬於醫院思維,但如果未來若要服務全民,便需要規劃獨立機構,由其進行上萬次的樣本檢測。

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7月8日,台北市對環南市場攤商等工作人員大規模PCR,篩檢後拍照作為通行依據。(攝影/鄭宇辰)
7月8日,台北市對環南市場攤商等工作人員大規模PCR,篩檢後拍照作為通行依據。(攝影/鄭宇辰)

致死率破5%,指揮中心:與疫情初期高齡確診者數量多有關

疫情爆發初期,患有潛在疾病
包含高血壓、糖尿病、心血管疾病、腎臟疾病、中風、癌症與高血脂等。
的老年人因抵抗力較差、醫療救治不及,導致COVID-19致死率上升,這普遍發生於人口結構以高齡者為主的國家。以義大利為例,致死率曾在2020年2月疫情爆發後的4個月,達高峰的14.5%──義大利的高齡化程度
根據國家發展委員會數據,義大利2020年65歲以上人口占總人口比率達23.4%,日本則達28.9%(台灣為16.1%)。
明顯,幾乎每4位國民,就有一位是超過65歲者,而疫情又剛好爆發於人口較為老化的區域。

中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳指出,台灣的致死率與第一波群聚確診者以老年人為主有很大關係,60歲以上的確診者,在爆發初期就有將近20%的重症率,他於7月初曾在疫情記者會上分析台灣因COVID-19死亡個案,發現大約9成為60歲以上,具有高血壓、心臟病與癌症等單一或多重潛在疾病的老年族群,最後常因呼吸衰竭而亡。

台灣致死率與第一波爆發時的確診者以老年為主、高重症率,以及多數高齡重症個案罹患多重潛在疾病有關,然而,倪誠志從不同年齡層的致死率來分析,還有其他發現。

台灣青壯年致死率露警訊

倪誠志接受《報導者》越洋視訊採訪時指出:「台灣目前的致死率,CDC有說過這和台灣確診者年齡分布比較高有關,我也同意這個的說法,直到我看到一份研究數據
這份研究名為〈七個國家之間特定年齡和年齡調整致死率的比較〉,於2020年10月21日發表於《公共科學圖書館:綜合》(PLOS ONE)期刊。 當中提到,各國未經過統計方法調整的粗致死率,受確診者年齡層分佈影響很大,因此,想比較各國致死率高低,以年齡層區分較為精準。這份研究除了將各年齡層的致死率列出,也進一步利用統計方法,計算個年齡層致死率,95%信心水準的上、下誤差範圍(可參見研究的表4),但誤差範圍在個年齡層來看較小,因此比起粗致死率,更適合作為各國比較致死率時的依據。
,才發現並不只這樣。」

倪誠志比較各國去年疫情爆發時,與台灣至今年7月6日為止的情況發現,台灣整體致死率確實不高,接近其他國家的中位數。若將不同年齡層的致死率分開比較,發現相較歐、美與亞洲6個國家,台灣70歲以上致死率居中;然而,在30到39歲、40到49歲、50到59歲、60到69歲年齡區段比其他國家高,僅次於在2020年疫情爆發初期遭受重創的義大利。

倪誠志表示,台灣青壯年的致死率較韓國、加拿大等國高,原因需要科學研究才能證實,但從各種會影響致死率的因素推測,有幾種可能:疫情爆發時患者群的身體狀況較差、醫院量能不足,以及檢驗量不夠,無症狀、症狀輕微的患者沒有被篩檢出,導致轉為重症時而來不及救治,或當時台灣在用藥或醫療措施上與其他國家相比有所不足。另一個可能是,台灣人的肺部健康狀態相對較差,台灣與其他國家相比較高的肺癌率
根據衛福部數據,台灣2018年肺、支氣管及氣管癌,每十萬人發生率為38.75;再對比世界衛生組織2018年全球肺癌發生率數據,台灣排名靠前,高於其他亞洲國家。
就是一個證明。

「從確診到死亡」天數逐漸延長,代表治療與照護收效

在面對確診者來不及被找出或進行醫療救治即造成死亡,衛福部在5月25日的專家諮詢會議中向醫界統整了確診病患治療經驗,提出治療、藥物使用建議。6月18日,為了降低重症死亡率,衛福部召集醫界成立重症個案小組,定期討論重症個案。張上淳指出:「除了加開很多的專責加護病房,指揮中心做出了努力,包括對重症照護團隊,趕快給他們多一點的教育訓練。」

要了解醫療照護是否出現改善,可以從死亡個案的確診至死亡天數觀察。在疫情剛爆發時,因突然出現的大量確診者,導致醫療衛生體系緊繃,再加上當時的死亡個案多為高齡長者或是患有疾病者,從確診到死亡平均天數短。《報導者》爬梳數據發現,在疫情爆發的初期(5月16日至22日)出現20例死亡,從確診到死亡平均天數為0天,意味著部分個案甚至來不及接受治療,死後才被驗出確診;隨著疫情趨緩,至第33週(8月8日至14日)的3例個案,確診至死亡天數提升至大約60天。

李建璋也說明,如果可以進一步證實,入院時嚴重程度相同的死亡個案,他們的確診至死亡天數變長,就是治療與或用藥獲得改善。這表示後來染疫的患者,在接受醫院治療後,轉為重症而死亡機率變低,確診的人不會一發病後就死亡,重症導致死亡個案也在持續減少。

在醫界努力下,不論原因是醫療量能變得充足,或是治療有受到改善,目前確診至死亡天數延長、死亡人數減少,致死率也趨於平緩,顯示台灣的COVID-19醫療照護品質已有所提升。

提防COVID-19致死率再起,如何長期備戰?

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(攝影/陳曉威)
(攝影/陳曉威)

如何面對疫情傳播造成死亡,一直以來都是一個嚴肅的課題,致死率的發生隨著人口結構、醫療量能等複雜的因素互相影響,但各國疫情隨著病毒變種不斷反覆爆發,台灣在此波疫情後該如何長期備戰?

李建璋建議:「可以從提高護病比與引入新的預測工具兩方面著手。」他分析各國在第一波疫情爆發之後,致死率攀升至最高峰的時間,平均是6到8週,除了年齡結構無法人為控制,當採檢量、醫院量能獲得改善後,一旦過了8週,致死率若沒有看到反轉,那剩下的可能就是治療出了問題。李建璋進一步解釋,由於輕症轉重症的細胞激素風暴
免疫力剛開始生成,要對抗入侵病毒的時候,所產生的過度免疫反應之一。
常常出現得極為突然,病患容易發生寧靜缺氧(Silent Hypoxia,又稱隱形缺氧)而不自知,若是護理師人力緊繃、監測設備不足,導致醫護量測生命跡象的間隔時間過長,對高風險患者來說都十分危險。
然而,怎麼判斷誰是高風險患者?李建璋呼籲各醫院可以引入新的科學預測工具,如英國的4C惡化分數(4C Deterioration Score for COVID-19),透過輸入病患的性別、出生日期與血氧飽和度等數據進行預測,「這個工具目前看起來相當準確,但台灣沒有普遍採用。」在找出高風險確診者後,提早在住院的48小時內,對輕症患者施予高流量氧氣、類固醇或是單株抗體,可以避免病患插管,甚至降低疫情造成的致死率,「進行科學預測並提早使用氧氣、藥物治療,這兩個是早期治療很關鍵的因素,」李建璋說。 面對疫情造成的致死率,除了持續提高篩檢、醫院量能並改善治療外,非醫療的公衛介入措施也是重點。長期關注台灣疫情發展的前副總統陳建仁,也多次分析台灣致死率的問題,他在8月26日接受澳洲媒體訪問時提到:「台灣透過邊境管制和非醫療介入(NPI)
以非藥物、疫苗的方式介入疫情,如衛生教育、環境消毒等,減緩疫情延燒的速度。
醫療介入(NPI)措施,讓台灣COVID-19發生率和致死率,在全球排名都屬偏低,」他建議未來面對變種病毒的挑戰,除了要繼續維持良好的防疫措施,更應該普及疫苗接種、提升覆蓋率,才能真正免除COVID-19病毒的進一步危害。

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