台灣COVID-19第二役

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【投書】面對COVID-19疫情的醫療倫理衝擊,我們可以做得更多

(攝影/林彥廷)

近日,我遠離病房,與安寧居家護理師到宅訪視末期病人。面對COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)本土疫情,無法順暢地讓病人一旦出現狀況、就住進安寧病房作為後援,也讓醫療人員在病情處理上變得保守。透過居家護理師從中聯繫,雖然依舊能密切了解病況,但延長訪視間隔、至少2週才能再次看到病人,再加上疫情也讓病家更抗拒來醫院,這段期間很難再做一些檢查,導致我們對臨床決策不太有信心。

疫情不可逆地改變一切。如在義大利早先發生的,安寧療護人員的工作場域大幅從病房轉往社區、住院條件改變、增加每日電訪頻率支持病家。在台灣,住院程序變繁複了,居家病人若轉住院要篩檢COVID-19,有些陪病者也得要自費篩檢(註)
根據疾管署Q58,疫情警戒第二級(含)以上地區之住院者及其陪病者(1人)可公費篩檢,如果陪病者有更換,第二人起才要自費篩檢。

在宅醫療可以讓這些病人盡量仍在家中,然而,來來去去的醫護人員其實本身也是高風險。為了不要讓自己成為醫源性感染的傳播者,我們降低居家訪視頻率、到宅必穿隔離衣和手套,守護在宅的病人;但確診病人的接觸者足跡,常在我們身邊擦肩而過,打了疫苗也無法百分之百放心,畢竟疫苗最大的功效在預防重症和死亡,難以完全防止成為輕症或無症狀感染者。

「善終」定義,在疫情下的新挑戰

關於DNR(不施行心肺復甦術或維生醫療)的倫理討論,在COVID-19之下也帶來新的挑戰。若已是末期病人,在家死亡,大多可預期跟COVID-19無關,平靜、有尊嚴地死於「預期中」的末期疾病,是原本的「善終」定義;那什麼是COVID-19疫情裡的「善終」呢?人們如何詮釋病人離世原因背後的社會意義或評價──例如死於可預期的疾病進程、抑或死於意外性的傳染病,即可能有所不同。

若我們不希望末期病人在疫情肆虐中死於COVID-19,希望他/她們死於原本的疾病,那也許有以下幾種不同狀況需思考:

非癌的末期病人,一般存活期較長、又不容易預估,若因為染疫死亡,有可能是醫療體系守護病人不力;但癌末病人若如「預期」死於癌症,難道可以說慶幸躲過疫情嗎?若患者感染COVID-19這類急性感染症,雖然不算是「末期病人」,但有時餘命和末期癌症患者可能沒有明顯差異。如何選擇治療方式?這些治療會導致提早死亡嗎?會增加病人額外的痛苦嗎?這類臨終照護的思維,也應納入考量中。

當疫情中的醫療體系面臨崩潰,有限衛生資源的分配──例如呼吸器如何分配,國外已有掙扎和討論。有指引建議,不依照「先來後到(First-come, first-served)」分配醫療資源,而是以最大利益、拯救最多生命、挽回最多生存餘命為原則;但這也很可能導致臨床上單純依據年齡分配,選擇先治療年輕人,而「放棄」高齡者。

此一「功利/效益主義(Utilitarianism)」考量,在嚴峻疫情下不得不為,大多人也不會視其為年齡歧視(Ageism),但仍可能助長悲劇性且不正義的社會氛圍,亦即以大多數人的需求,對比上少數(老人)的需求(the needs of the many versus the needs of the few),優先將醫療資源給予年輕人。

讓安寧緩和團隊做後盾,減緩COVID-19病家、甚至醫護的苦痛

另外,DNR的倫理議題部分的選擇更加困難。即便末期病人事先已簽DNR,亦不代表醫護人員可以什麼治療都不給。如末期病人發生可逆轉的肺炎感染,也都會給予抗生素嘗試治療,觀察病情對治療的反應,甚至是以限時嘗試治療(time-limited trial)的方式,一邊觀察病人狀況、一邊調整處置策略。

然而,我們應該為末期病人插管治療不確定可否逆轉的COVID-19肺炎嗎?《設計嬰兒》一書作者、美國哥倫比亞大學精神醫學暨生醫倫理教授羅伯特・克里茲曼(Robert Klitzman)提到,生命倫理關乎「誰」應該得到「什麼」:

我們必須批判性檢視自身做出選擇的基本預設,反問自己為什麼這麼做?如何做?又如何看待自己這麼做?

選擇並非真空存在,而是視我們遭遇的病人、手上擁有的資源、疫情嚴峻程度而定,同時受到政策、法律、社會、文化因素左右,經常是複雜、矛盾且反覆的決定過程。在疫情發生一年多以來,台灣在這方面的因應仍未超前部署,我們勢必要開始討論。

在疫情肆虐當下,安寧緩和專業在臨床實作和倫理討論上都應該更迅速、更有彈性的提供協助。從急診檢傷開始,就必須依照病人本身共病症多寡、失能程度、當下疾病嚴重程度,協助評估COVID-19或疑似肺炎的病人對於治療可能的反應(即預後;prognosis),更重要的是辨識出瀕死的病人,作為接受加護病房重症治療,或積極有品質緩和照護的決策。

臨終照護方面,原本的加護病房人員,由於經常與安寧團隊互動磨合,對於瀕死或末期病人照顧其實是有經驗的。反而是從非重症科別調派來支援的醫護人員,不論是對重症醫學或安寧療護都相對不熟悉,安寧團隊可以透過提供合適的症狀治療準則(protocol),基本症狀處理的訓練,協助他們處理瀕死病人的症狀,不致孤立無援。非重症科別調來的醫護對於止喘或止痛藥物使用可能比較容易有疑義,因此醫療體系內部必須溝通與澄清,症狀治療並不會加速病人死亡,藥物是為了緩解病人的不適,讓病人有機會、有體力去完成他/她最後的心願,如能好好地和摯愛的親人視訊,不會喘到連話都說不出來,畢竟醫療的工作「偶而治癒疾病,時常減輕症狀及總能寬慰病患」(To cure sometimes, to relieve often, to comfort always.)

面對從確診到重症、死亡病程迅速的COVID-19,家屬的預期性哀傷(anticipatory grief)需要被看見,透過更多的溝通、預立醫療照護諮商(Advance care planning)和自我照顧技巧,嘗試緩解家人的哀傷,而這也是安寧緩和團隊的工作。

面對緊繃的醫療量能,醫護人員每天可能都會掙扎地捫心自問,病人究竟是預期的自然死亡,抑或治療不足的結果?甚至是覺得無能為力,誤以為安寧緩和的症狀治療是在為病人進行安樂死,這都可能導致心理創傷、悲傷剝奪(disenfranchised grief)經驗,或專業耗竭。錯誤的自責與內疚需要被澄清,而醫護人員的哀傷也需要被傾聽與撫慰,這時安寧團隊可以照護家屬與其他單位醫護人員的哀傷。

面對COVID-19病人因醫療資源匱乏,無法插管接呼吸器治療,不代表醫護人員只能看著他們等死,還有很多、更積極可以做的事。無法召開面對面(face-to-face)的家庭會議,那就透過視訊方式召開,跨科別、跨專業的共同醫療決策;愈是艱難,就愈是需要安寧團隊在困難決策上的長期經驗。即使沒有末期診斷
末期診斷也可能受不同醫師之臨床判斷影響。在2021年6月13日衛生福利部疾病管制署舉辦之線上課程「COVID-19 Clinical Rounds:新冠病毒重症個案臨床處置(3)」中,黃馨葆醫師的留言即提到因感染(流感、肺炎鏈球菌、COVID-19)或慢性阻塞性肺病(COPD)導致的呼吸衰竭,一般確實被認為可逆;但當病況因病人因素或細胞激素風暴(cytokine storm)導致急性呼吸窘迫症候群(ARDS)和多重器官衰竭時,此不可逆性亦可歸類於「其他肺部疾病」末期診斷。
,呼吸衰竭或臨終的病人也都有緩和照護的需求,安寧共同照護的資源在此時更顯得重要且珍貴,疫情當前,除了原本的末期病人群體外,還有更多受苦或瀕死的COVID-19病人需要幫忙。

建立社區照顧中心:即時接住病人、盡早提出預立醫療照護諮商

在保持社交距離、減少活動的社會隔離(social isolation)狀態中,人與人之間的互動和情感,被各種防止感染的物理防護阻隔。但由於疫情嚴峻,目前醫院志工多停止到院提供服務,不論是病人、家屬或醫護人員,其實都需要更多有經驗的志工(當然也包含社工、心理師、宗教師等)回到第一線照護現場提供陪伴、心理支持,尤其是經歷喪親之痛的家人。

曾經在同一屋簷下的確診者,分散在各地不同的醫院或檢疫所,臨終時可能無法當面看到親人或陪伴;智慧型手機如此普遍的台灣,卻依舊有病人因為沒有手機、或手機沒有視訊功能,家人無法在病人過世前送行。對這些病人,我們是否應提供更有效、簡單且公平的電話或視訊探訪,減少遺憾?被隔絕在醫院與社區之間的物理距離,需要透過更多的視訊會面、更多志工的關心補強起來,畢竟誰都無法接受親愛的人一個人孤獨地在醫院死去。

另外,當更多COVID-19確診者無法住進醫院,無症狀、輕症以及出院恢復期的患者住在社區裡的集中檢疫所或防疫旅館,甚至是待在自家,接受基層醫師的照顧。面對病人病情急遽惡化,如急性呼吸窘迫,或出現隱形缺氧(silent hypoxia)症狀,基層醫師能否接住這些突然轉重症的病人,或者提供足夠的緩和照護?

東南英格蘭的經驗,高齡的COVID-19病人臨終前最常出現的症狀為呼吸困難(84%),其次為譫妄
是一種急性發作的症候群,特徵主要為意識混亂、有時清醒有時昏睡、妄想、幻覺、情緒激動或呆滯。
(77%);6成的病人,平均每天分別需要皮下注射10毫克劑量的止喘藥物與鎮靜藥物。由於麻醉藥物的管理繁複,醫師在社區裡本就難以取得嗎啡類止喘藥物,現況多是釋出藥物處方給社區藥局,一級麻醉管制藥物僅能透過少數熱心的社區藥局儲備提供,並負責調劑、送藥、衛教及追蹤。

我們能否超前部署建立社區照顧中心,提供簡易檢傷、氧氣、一般支持療法和止喘藥物的使用?若能利用基層醫師深厚的社區基礎,盡早以預立醫療照護諮商的精神做醫病溝通,了解病人偏好,討論治療的意義與目標,或許能守護病人希望待在自家或社區的心願,減少病人送醫的機會,同時減輕醫院負擔,畢竟「守住醫院,才能守住更多人」

終究,我們不該袖手旁觀,將壓力都丟給專責病房或加護病房的一線醫護人員,安寧團隊需要作為最可靠的後援,亡羊補牢思考更周全的倫理思辨提問。例如以群體健康為考量的生命倫理,納入不同群體、不同階層在先天和後天能取得的資源差異,並考慮社會和歷史脈絡的致病因素,而不是一視同仁、個人化的臨床倫理。

如同日劇《女法醫朝顏》第二季第11集的劇情,在緊急災難現場,預先準備好遺體相驗安置的場所,並不是觸人霉頭,反而是祈禱災難中不要有任何人死去,但萬一不幸發生,則要讓遇難者盡快回到家人的身邊,因而才需要把遺體安置所先準備好。這是醫療工作者對病人/逝者的尊重,也是對生者的撫慰,是真正的超前部署。我們需要真誠的討論與關心,配合不同層級的倫理指引,讓醫護人員不再掙扎於每天的臨床工作,可以更放心地照顧病人。

註:感謝台灣大學社會學系博士候選人王安琪對本文的建議。

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