世紀之疫──2019新型冠狀病毒風暴

義大利重症病房醫師、歷史學家、心理治療師對COVID-19的體認與改革

來自歐洲疫情最嚴峻中心的聲音──全國封鎖中、持續抵抗病毒的義大利

義大利3月10日起全境封鎖,而這項封鎖令將從一個月延長到兩個月。一名音樂家在渺無人跡的羅馬納沃納廣場(Piazza Navona)上彈吉他。(攝影/REUTERS/Alberto Lingria/達志影像)

COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)自2019年從中國武漢蔓延,以驚人的速度席捲全球;歐洲各國中,義大利首當其衝,成為全球大流行的重災區,截至今日(台灣時間4月13日)已近2萬人死亡,超過15萬人確診感染,過去一個月來,一直是全球死亡人數最高的國家,直到上週末被美國超越

在初期的政策反覆與慌亂後,義大利政府於3月9日下令全國封鎖,除了必要的醫療與飲食需求,強制停止一切工作與日常活動,是歐美第一個大規模嚴格封鎖的國家。一個月過去,感染與死亡人數趨於平緩,但傳染病已在這個集時尚與深厚文化底蘊的國度投下巨大破壞。尤其是義大利長久以來最富裕、醫療發展最進步的北部倫巴底地區(Lombardy)受創最深,超過半數感染與死亡案例都發生在此。瀕臨崩潰的醫護人員地方報紙滿滿的訃聞,成了近日義大利帶給世人最強烈的意象。

全民健保制度落實已久、人均壽命高於經濟合作暨發展組織(OECD)平均、基礎建設完善,義大利北部為何在中國武漢之後,成為全球疫情的震央(epicenter)?從一開始政府的輕忽反應過慢、老年人口全歐最高世界第二,到統計方式的差異以及抗生素抗藥性比例高,原因眾說紛紜,種種複雜因素彼此交纏。無論如何,身為歐美第一個經歷COVID-19大爆發並首先採行全國大封鎖的國家,義大利的命運預示了接下來西班牙、英國、美國等歐美國家所面對的艱困處境。

在全國封鎖一個月後,《報導者》越洋採訪兩位義大利重症病房醫師,以及歷史學家與心理學家,從第一線的醫療戰場、醫療史脈絡與心理層面,試圖理解這個仍不斷變化中的病毒,為歐洲乃至世界帶來的巨大影響。

一、「我們都在同一艘船上」

我的名字叫做米爾科・納科蒂(Mirco Nacoti),我是麻醉科與重症醫學醫師,過去3週內我都在貝爾加莫(Bergamo)的若望二十三世醫院(Papa Giovanni XXIII Hospital)重症監護病房(intensive care unit, ICU)治療COVID-19患者。我也負責召集倫理小組,與所有醫療人員討論臨終決定。

貝爾加莫是全世界疫情最嚴重的城市,據我們統計,3月分感染COVID-19的死亡人數介於6,000到7,000人,佔全部人口總數0.6%。若以致死率1%到2%來推估,感染者應該高達50萬人,佔城市總人口的一半,我們臨床的觀察也是如此,整個城市至少一半的人都有COVID-19症狀。世界衛生組織(WHO)的數據和我們推估的差異很大(截至4月13日,義大利感染人數逾15萬),因為只有確認的案例才會登記,完全沒有任何意義。

先進醫院無能負荷大量感染者,照護模式應以社區為中心

若望二十三世醫院在義大利北部、甚至全國都是首屈一指最先進的醫療機構,但大量COVID-19感染者遠遠超出了院內所能負荷的臨界值。2月底疫情剛開始時,所有病患都轉診到醫院,發生院內交叉感染,執行任務的救護車人員也成為帶原者,將病毒傳播得更廣,疫情迅速擴散。

一週內,所有貝爾加莫的醫院人滿為患,再沒有空間容納新的病患,一些人就這樣死在家裡。現在醫院的壓力相對降低,已經看出來全國封鎖的效果。

3月中我和我的同事聯合投書《新英格蘭醫學》雜誌 (The New England Journal of Medicine),呼籲面對此一新型態病毒,西方世界長久以來「以病人為中心的醫療模式」需要改變成「以社區為中心的照護模式」。發生在我們身上的,就是以醫院為主體的血淋淋例子,應該要發展居家照護以及流動診所,避免再將更多症狀輕微患者帶到醫院傳給其他人。

但是我們的投書幾乎看不到效果,儘管上週有少數人在討論居家照護,但義大利主流意見並不接納這份呼籲。

準備不足,醫護人員大量感染

在醫療物資短缺下,對低血氧早期偵測、補充營養、抗血栓藥物、讓患者呈俯臥姿,一些簡單的醫療處遇與能重複操作的方法可拯救性命,然而,仍有20%到30%的ICU患者會死亡。

在我的醫院,對醫護人員的篩檢仍很缺乏,這是致命的錯誤。25%的醫療人員都染病,無症狀帶原者愈來愈多,但篩檢量能依然不足。

都市化導致交通網絡便捷、缺乏居家照護系統、政策制定者沒有處理傳染病的能力,以及此病毒傳播力比SARS高10倍,致死率相對低不易察覺等特質,可能都是這次疫情又快又猛的原因。義大利對此完全沒有準備,所有醫護人用盡全力卻效果不彰,一切都應該做得更好。

病毒改變所有事,一切都和從前不同。

最後我想說的是:我們都在同一艘船上,需要重新反思我們的經濟、醫療與社會生活的方式。

二、「義大利的醫師每天都在做生死抉擇」

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醫師馬可・韋爾加諾(Marco Vergano)。(照片提供/Marco Vergano)

我的名字是馬可・韋爾加諾(Marco Vergano),在義大利北部,也是義大利第三大城杜林(Torino)的聖喬凡尼鮑思高醫院(Ospedale Torino Nord Emergenza San Giovanni Bosco)擔任重症醫學醫師。

我目前大半時間在專收冠狀病毒感染者的ICU工作,偶爾在一般病房或加護病房(high dependency unit, HDU)擔任麻醉/重症醫師,評估患者是否需要升級醫療處遇或轉入重症病房。近來我們所有非緊急的手術都取消了,在幾週內新增建了3間重症監護病房。

我很難理解疫情為何在倫巴底地區與義大利北部如此高強度的爆發,但確定的是,身為中國之外第一個受病毒大規模侵襲的國家,這場疫情考驗了義大利醫療系統能夠準備的極限。過去幾週我們遭遇極大的壓力,ICU幾乎都已飽和,直到過去數天以來情況才有些許好轉,長達一個月的全國強制封鎖已經漸漸看出效果。

面對源源不絕湧入的病患,有些醫院面臨醫療物資極度短缺的處境,特別是倫巴底地區。但我們用盡全力緊急應變,開創出協調支援的網絡轉送病患,大部分地區的醫院都面臨壓力,但還不至於到「崩潰」的程度。

病患不斷湧入,急速建立重症檢傷標準

上個月,義大利麻醉與重症醫學會(Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva, SIAARTI)發表一份關於如何優先處置重症病患的建議,主要由我撰寫,目標是在極端的情況下納入通用的標準。在一些醫療處置如器官移植中,常需要考慮優先順序,所以在新冠病毒肆虐之際,我們也得建立優先順序的指引。但這份指引對我的同行們是否有發揮影響,目前沒有系統性的資訊,我不得而知,但我確信全世界各個醫療機構都依據類似的原則發布指引守則。

在需求與資源不均的情況下,若未能正確建立檢傷分類的判斷標準,讓不太可能存活的患者進到ICU,會造成更多原可避免的死亡,因為當ICU數週內都被存活率極低的患者佔滿時,很有可能復原的患者會難以獲得救命的工具,而被放棄。

誰能使用ICU續命,誰只能躺在病床死去,義大利的醫師每天都在做生與死的抉擇,但較數週之前,現在可能不那麼頻繁。只是隨著傳染擴散到其他國家,他們的醫院在極端的壓力下,這樣的抉擇會日漸增加。

我並不怕感染,只是有時感到一些憂慮。我有幾位同事被檢測為陽性,其中一些出現症狀,染病與否的機率變化無常。有些醫院未能建立完善的系統性檢測、強制隔離、追蹤接觸史以及個人防護設備(PPE)等防護措施,醫護人員感染的比例非常高。

這場疫情徹底改變我們的每日生活,帶來沉重的後果,特別是經濟方面,但同時也展現了團結合作、歸屬感、感激之情等正向的態度。最後我想說的是:不要輕忽這個全球大流行的傳染病,不要散布假新聞,相信專家與政府,保持耐心,這需要一些時間。要達成公眾利益,最終有賴所有個體的責任。

三、「醫療商品化加劇疫情,現在是重建社區公衛系統的時刻」

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武漢肺炎、歐洲、疫情、病毒、義大利、琪亞拉・喬爾吉
歷史學家琪亞拉・喬爾吉(Chiara Giorgi)。(照片提供/Chiara Giorgi)

我的名字是琪亞拉・喬爾吉(Chiara Giorgi),我是一名歷史學家,任教於羅馬第一大學(Sapienza University of Rome),長期研究義大利的社福與醫療體系。

目前在官方數據中有16,000人死亡(訪談時間4月8日之數據),但實際上可能是這個數字的兩倍,因為許多在醫院之外過世的年長者並沒有被計入感染冠狀病毒。在一些城市中,帶來的影響非常可怕,現階段的復原與調適大多落在家庭網絡,但全國性的社會團結已經顯得益形重要。

從生理到心理,這場傳染病已經深刻地改變了我們的生活,它明顯曝露出人的脆弱與互相依存。生活變得更艱難,充滿壓力、孤單與不確定。傳染病也在那些能維持正常生活者與窮人──臨時工人、移民、無家者之間造成不平等的影響。更重要的是,顯然需要徹底反省我們的社會,我們需要賦予社福與醫療體系一個新的核心位置,反思經濟與社會政策,重建與自然環境之間的永續關係。

曾引以為豪的健保制度,90年代轉為商品化

引入公共衛生服務(Servizio Sanitario Nazionale, SSN)
於1978年實施,類似台灣的全民健保。
曾經是義大利史上最激進的社會改革。然而,過去數十年來政策的改變,大大削弱其規模與效能。地方政府在此制度中扮演關鍵的角色,但1992年起開始的「反改革」聲浪,使各地在政策實務中走上不同的道路,造成極度不平均的結果,現在全國的醫療服務系統沒有一致標準。

此次疫情最嚴重的倫巴底是全義大利最富裕的地區,有著大型的集約農業與工業生產,長期由右翼的地方政府所執政,將醫療商品化為其首要考量。雖然投入大量資源,但重點都在私人自費的服務,弱化了公共衛生體系,加劇疫情惡化致一發不可收拾。事後看來,倫巴底沒有及早實行封鎖,工商業活動照舊如常太久一段時間。

私有化之外,1990年代開始,政策由新自由主義主導,醫療與社會福利開支遭到刪減,成為商業市場的延伸,在整個社會再生產(social reproduction)範圍中,被視為能產生利潤與資本積累的新機會。

如今醫療政策的重心傾向大型醫院與先進技術。但義大利最初的醫療服務始於堅強的社區基礎,個人與集體的醫療和各地方的社會處境相互連結,非常重視預防醫學。現在是重新發掘與實踐這些概念的時機。

危機時刻,重拾義大利知識分子的社會改革傳統

義大利知識分子對於社會改革有著激進的思想與實踐傳統,1930年代葛蘭西(Antonio Gramsci)開展社會與政治之間複雜關聯的視野,1970年代巴薩格利亞(Franco Basaglia)
1924~1980,義大利精神科醫師,於1960年代到1970年代為禁閉在大型精神病院的精神病患爭取權益,倡導病患與社區的融合,最終透過立法關閉全國精神病院,是上世紀西方「反精神醫學運動」的代表人物。
以自身經驗連結醫療與社會,都是理解現階段危機,並提供可能出路的關鍵人物。在新自由主義之後,我們需要重新理解「霸權」(hegemonic)的視野,需要新的政治與社會聯盟,在民主化的權力關係中形成新的組織架構,葛蘭西與巴薩格利亞可以教導我們許多。

面對傳染病的全球流行,歐洲做得太少也太遲。各國為自身利益延遲、削弱了歐盟的因應措施,形成新的分裂。歐洲現在有一個新的機會,移除「撙節」的姿態,展現其對於歐洲人福祉的關切。畢竟歐洲的「社會模式」建立於福利國家這個獨特的發明,重振社會福利與醫療照護,是歐洲未來的關鍵挑戰

我希望歐洲的價值仍將根植於開放與民主社會的重要性,限制性手段是暫時的現象,雖然專制集權的趨勢正在小心翼翼的顯現。社會的公民權利──包括健康權,必須置於核心,社會改革與政治行動要在各地有所進展。

面對這些議題,全球性的面向相當重要,健康如同氣候變遷,各國政權與國際組織,皆需要透過行動向公民保證這些最基本的人權與全球公共財。所有這些議題有賴社會動員的力量。

四、「在窗戶邊等待暴風雨過去」

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武漢肺炎、歐洲、疫情、病毒、義大利、蓋布里耶・澤納第
神經心理學家及心理治療師蓋布里耶・澤納第(Gabriele Zanardi)。(照片提供/Gabriele Zanardi)

我的名字是蓋布里耶・澤納第(Gabriele Zanardi),住在義大利北部的帕維亞(Pavia), 我是神經心理學家及心理治療師,在帕維亞大學(University of Pavia)實驗與鑑識醫學系擔任客座教授,同時也是義大利藥癮學會倫巴底地區主席。

當傳染病成為大流行階段後,我們停止一切工作、社交與娛樂活動,若非緊急的醫療與必要的食物,皆必須待在家裡,全國都在隔離中。我有兩位親友因為COVID-19住院,他們到目前為止狀況穩定,但仍會有一種無助感,害怕自己再也無法見到他們,或為其提供幫助,因為病程的變化可能非常快,擔心惡化導致不幸的結果。這種感覺就好像在窗戶邊等待暴風雨過去。

對我而言,與其說害怕不如說是意識到感染的可能性,面對隱形且無聲的敵人,必須嚴格遵循安全與預防的措施。在這種情況下,心理層面的警覺系統會加強,引領我們尋找解決的方法,去控制難以掌控的,發展出可以處理焦慮與恐懼的行為節律與明確指引。

義大利全體民眾每日都在經歷這種處境,期盼一個讓人得以安心的事實或資訊說:一切都結束了。

危險迫近前,抵抗與逃離的人性

我們的公共衛生系統在區域以及國際的層級都很優異,幾個不同因素不幸同時發生,導致目前的問題:許多感染地區屬於全國的經濟與工業重鎮,有著巨量的社會足跡(social passages),包括我的家鄉貝爾加莫(Bergamo);第二是人們沒有即刻了解到傳染病的嚴重程度,進一步造成廣泛的擴散;最後是人口的高齡化,合併許多其他的病理,造成死亡人數眾多。

我國與歐洲各國都嘗試找出可持續性的解決方法,但速度仍落後病毒許多。

這場危機告訴我們,全球化只是一個詞彙,因為在現實中並沒有一個真正的國際組織,來統合國家之間個別的特質。在這場危機中,全世界無論政治與利益,應該是能協助彼此的一家人,不幸的是,我尚未看到此一態度。

剛開始全國封鎖的時候,許多人很恐慌,深怕無法在家人身旁或難以取得生存的必要物資,偶有違抗封鎖禁令的舉止,這並非義大利人的鑽漏洞/小聰明文化(furbizia),而是一種生物性的心理反應,當意識到眼前迫近的危險時,個體會表現出兩種反應:抵抗或逃離,這可解釋許多民眾的行為舉止。對我而言,為了對抗傳染病而使個人自由過度犧牲的說法有失公允,依據嚴謹科學的「技術性」指引,有其客觀中立性。

除了在一些城市與區域對偶發的困惑,義大利人大致遵守封鎖的規定。然而不同於亞洲國家,要維持長期的封鎖更形困難,而全面性的監控手段也很難被接受。唯有在緊急醫療狀態下才能限制人身自由,這寫在義大利的憲法中,很重要的是這些舉措不能延長到正常時期。

集體創傷中,將毒物轉化為解藥

整個社會正經驗著集體創傷,這並不只是少數運氣不好的人遭遇的突發情況。我們處在集體哀悼中,這個疫病正抹去整個世代,帶走情感、存在與記憶。特別是人們逝去的速度與樣態,甚至不允許陪伴與親密的悲悼,使問題更嚴重。

若想掙脫此一創傷,社會與社區需要檢視其福祉標準及目標,在學校及區域的機構建立支持網絡,猶如一種集體治療,知道如何將痛苦轉化為視野,將恐懼轉化為決心,從而創造一種新的社會認同,將毒物轉化為解藥。

剛開始,從中國返義的華裔義大利人被懷疑是散播病毒的原因,但隨著華人案例減少,現在普遍對於中國的態度已不帶敵視。然而,義大利右翼政客持續利用疫情,以民粹修辭鼓動排外思想。有一些人僅攫取訊息即去標定敵人,卻缺乏知識,粗率地認定華人社群要為疫病的傳播負責。我們必須對抗認知偏誤(cognitive bias),非理性罪疚感帶來的扭曲認知曾經將人類帶往巨大的詐術,像當年處決猶太民族。病毒強迫我們提醒彼此,我們都是人。

像所有巨大的悲劇,比如二次大戰,告終之後新的「文藝復興」由此興起,在一段非暴力革命的歷史時期中,發展與社會的模式被重新討論,給予我們的孩子更高層次的保護與凝聚。今日我們面對著與COVID-19之戰,但不能忘記還有許多戰場等待強有力的全球行動,如飢餓的問題。

我希望這場戲劇化的疫情能讓我們體認到,什麼才是人性的基本需求:人與人的連結、家庭、親密感、社群。在義大利,這段隔離的日子中最難承受的是社交孤立,以及從工作與休閒的日常軌道中岔出的改變。想想看,我們付出多少代價建構出系統,在家觀看運動、電影、劇場演出,但最讓人懷念的,還是真正地出門體驗這些事物。

我們將掙脫這一切並再次強壯起來。祝所有人好運。

義大利疫情發展與防堵政策時間軸

2020.1.31

頭兩例確診病例在羅馬出現,皆為中國旅客。之後義大利中斷了中港澳台的航班,並宣布進入6個月的緊急狀態。

2020.2.21

繼前一日確認第一名本土感染者後,義大利北部威尼托區(Veneto)出現第一名COVID-19死亡病例。

2020.2.24

義大利政府在北方設立「紅區」,封鎖10個城鎮,隔離近50,000人,關閉學校、博物館、劇院,取消宗教活動與體與賽事,咖啡館與酒吧可營業到傍晚6點。

2020.2.26

許多地區政府擔心封鎖效應傷害全國的經濟引擎,淡化病毒威脅,米蘭市長甚至發起「米蘭不能停」的號召活動,允許酒吧營業到晚上。

2020.3.8

逐漸升高的疫情(7,375感染、366死亡)使政府下令封鎖幾乎所有的北部城鎮,限制近1,600萬人的活動,但消息提前外洩,許多民眾在禁令前夕出逃。

2020.3.9

出現第一起本土案例後三週,義大利總理孔蒂(Giuseppe Conte)下令全境封鎖,限制全國6,000萬人行動自由,禁止非必要移動。

2020.3.31

孔蒂發表公開演說,表示國家面臨二戰後最艱難處境,將關閉所有工廠與非必要產線,以巨大的經濟犧牲對抗疫情。單日新增6,557人感染與793人死亡,雙雙創新高。

2020.4.3

原訂全國封鎖到期日,感染人數每日仍高達上千,總數近12萬,近15,000人死亡,封鎖令持續延長。

2020.4.10

全義大利已有100名醫師與30名護理人員感染新冠肺炎死亡,感染總數破14萬,1.8萬人死亡,但每日新增案例的成長率已趨平緩。孔蒂宣布封鎖期限將延至5月3日,「這是困難但必要的決定。」

2020.4.12

單日新增4,092感染確診病例,死亡數則增加431人,這是3月19日以來最低的單日新增死亡數據。

索引
一、「我們都在同一艘船上」
二、「義大利的醫師每天都在做生死抉擇」
三、「醫療商品化加劇疫情,現在是重建社區公衛系統的時刻」
四、「在窗戶邊等待暴風雨過去」

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