世紀之疫──2019新型冠狀病毒風暴

決戰武漢肺炎5大關鍵

「2019新型冠狀病毒」恐不會像SARS快閃,有潛力發展成有效的新興傳染病

桃園機場第二航廈進行防疫消毒工作,工作人員透過超微粒噴霧機,將稀釋的藥劑噴灑在固定、移動空橋、候機室入境區,施行消毒作業。(攝影/中央社)

新型冠狀病毒( COVID-19,又稱武漢肺炎,或新冠肺炎)快速蔓延,自上月(12月20日)由中國武漢爆發肺炎後,短短1個月中國已從北京、上海、浙江、廣東、四川、香港、澳門等遍地開花,累積個案達526例,17例死亡,武漢並且已出現超級感染者致14名醫護感染情形。病毒不僅傳播到境外的泰國、日本、韓國、澳洲、台灣,都有確診病例,並已跨越亞洲,今(1月22日)美國也證實出現病例。

專家明確指出,這支病毒已證實可以人傳人。而 COVID-19 重症率及致死率雖比SARS低,但病毒基因序列顯示,其應已存在野外一段時間,經過數度突變,毒性調整,比快閃的SARS更有機會在人體身上存活,發展成有效的「新興傳染疾病」,像流感一樣年年來,防疫恐須有長期抗戰的準備。當務之急,則是要擋住醫院的院內感染和社區大規模群聚感染。《報導者》採訪國內醫師及防疫專家,整理出台灣現階段防疫決戰5大關鍵。

「COVID-19比想像中和SARS更相近,」17年前即參與SARS之疫,更是「逮」到第一支台灣本土SARS病毒株的台灣感染症醫學會理事長、台大醫院小兒感染科醫師黃立民指出,「SARS當年不是很『聰明』,毒性太強,把宿主(人)殺死、自己也死掉,而且發燒2天後才會傳染,所以傳染效率不是很高,沒有再出現,主要是這個因素;但COVID-19的毒性沒有那麼強,反而更有機會在人體身上存活。」

黃立民說,SARS的致死率約10%,COVID-19目前估算約4%到6%,致死率較低,但傳染速度較快。從中國公布的病毒基因序列發現,「這隻病毒已在野外存活至少好幾個月,不斷突變,寄生到中間宿主後,又再傳染給人。一開始是輕症表現,不容易被注意,再慢慢擴散成『SARS 2.0』的現況。」

SARS在2002年11月從廣東傳出病例後,雖然快速襲捲全球,但在隔年7月疫情已控制住、9月幾乎完全消滅。在SARS之後,科學家一直認為,人畜共通的病毒是21世紀最主要的威脅,又以禽鳥傳給人的禽流感威力最大,但隨即傳出的H5N1、H7N9,雖然曾在香港、中國、越南、泰國等地爆發,但多年來傳染力沒有想像中嚴重;反而是由動物冠狀病毒突變而來的中東呼吸症候群冠狀病毒感染症(MERS)和這次COVID-19,疫情更猛烈。

長年進行病毒研究的黃立民分析,經歷這些年的幾波新興病毒看來,冠狀病毒似乎比禽流感病毒更能適應人體,「冠狀病毒很能適應人體的呼吸道,COVID-19就是,它將會是有潛力成為一隻有效的、長存的新興傳染病毒。」我們可能必須有和它長期抗戰的準備。

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台大醫院小兒感染科醫師黃立民
台大醫院小兒感染科醫師黃立民指出,新型冠狀病毒目前估算約4%到6%,致死率較低,但傳染速度較快。(攝影/余志偉)

但眼下最緊迫的危機是,COVID-19疫情急速擴散,同時春節返鄉交通運量進入高峰,而春節假期又是醫療院所人力最緊縮、病床減床的時刻,除了邊境管制嚴防境外移入個案,更要避免台灣出現社區感染或院內感染,才不致重蹈SARS覆轍,現階段防疫決戰有5大關鍵。

關鍵1:阻絕環境中「間接傳染」

黃立民說,SARS期間學到最大的一課,是「間接感染遠比直接感染可怕」。身邊的人生病,一般人會有警覺性,懂得保護自己;環境中存在的病毒卻是隱形殺手,無所不在又難以察覺。

2003年5月12日,台大醫院急診室因收置過多SARS病患不堪負荷、並出現院內感染,創下成立百年來首度封閉一週的紀錄,事後進行病毒檢測發現,急診室裡到處都存在SARS病毒。當時發現,從門把、馬桶、飲水機都是SARS病毒,「病毒量最多的,是在醫護人員的休息室。在這樣的環境,想不得到(病毒)都難,」黃立民回憶。

自此之後,也建立急診室清潔的SOP,每日都要多次消毒清潔。林口長庚感染醫學科主治醫師黃景泰也指出, 這種受到病毒汙染的無生命物體(fomite),如血壓計、窗簾、毛巾等,許多人摸完後帶走病毒,是造成醫護人員院內感染的關鍵,因此勤洗手、戴口罩仍需不斷宣傳。

研究也發現,冠狀病毒很容易就被消毒劑殺死,一般的漂白水或酒精消毒都可有效殺死病毒,除了醫院內的消毒,進出醫院的民眾,也可以多利用乾洗手清潔。最重要的仍是,若出現發燒、咳嗽症狀就醫,一定要詳盡對醫師說明旅遊史、職業別及是否曾與動物或疑似染病者接觸。

關鍵2:落實醫院感控及醫護防護

SARS有2名年輕的住院醫師不幸罹難,也有多名醫師染病,多是替病人插管時或急救時防護不足而遭感染。而一旦醫院出現院內感染及醫護人員被染病,疫情的壓力及社會集體恐懼便會急遽上升。

要擋下疫情,就一定要守住醫院內的院內感控,徹底落實執行感控,保護病人、也是第一線醫護人員的自我防護。

黃立民說,過去危急病人一送到醫院、急著插管,醫師常常戴個口罩就上陣;現在已有標準作業流程(SOP),要求醫師在接觸病人呼吸道分泌物,這種高危險傳播的動作前,必須先戴上N95口罩、玻璃護目鏡、隔離衣自保。

記取SARS教訓,各家醫院院內感染管控也都已經動起來。黃景泰說,長庚醫院的做法,是將發燒篩檢站移到戶外,第一步先杜絕疑似個案與其他病人的接觸。

若有發燒、又有相關旅遊史,醫院會即刻通報疾管署。也已設立單獨動線,讓疑似個案不能靠近人多、病況較緊急複雜的急診;下一步評估照X光、送至負壓隔離病房。

除了院外進來的疑似個案,院內的病人若有發燒,尤其群聚2、3人同時發燒,也會隨時監控。黃景泰說,長庚半年前開始「院內感染防治智能化」(Business Intelligence in Medicine, BI),這也是許多家醫院正建置的設備,用以彙整全院病人的健康資料。醫師透過面板,就能監控病人的發燒狀況,每個科別、單位同時有多少人發燒,都一清二楚,能加快醫師掌握全院狀況。

關鍵3:建立本土病毒學資料

SARS當年,時任台大病毒檢驗科主任高全良及黃立民在研究室「孵」出病毒,找出台灣第一隻本土SARS病毒。清楚敵人,是防疫的一大步。

COVID-19的病毒雖然與SARS病毒基因序列有79%的相似性,但只能算「近親」,兩者依然不同。黃立民補充,雖然國內對病毒研究,沒有標準固定流程,但都有默契會先從確診個案中,採集個案分泌物、血液做測試,了解病人的免疫反應、發炎情況、病毒存在時間。有了檢體,團隊再決定研究方向,讓病毒特性更清楚,也能更精確訂定治療準則。

目前患者檢體採集都由疾病管制署統一負責。疾管署副署長莊人祥表示,病毒研究最終目的仍是防疫,針對已確診的個案,疾管署會先病毒培養,再將檢體提供給國家衛生研究院、中央研究院或其他有興趣的團隊研發。

關鍵4:視疫情發展監測活體動物

目前已知的SARS、MERS冠狀病毒,最初的源頭宿主都是蝙蝠。COVID-19病毒經由病毒基因定序,也發現與蝙蝠冠狀病毒相似度高達87%,代表源頭宿主來自蝙蝠的機率甚高。但黃立民說,比起源頭宿主,中間宿主才是關鍵。

例如SARS,就是從蝙蝠,傳到中間宿主果子狸,再傳給人;MERS則是蝙蝠,傳給駱駝,再跳到人身上。中間宿主才是人類會接觸的動物,但目前仍不知道COVID-19病毒的中間宿主是什麼。「找不到明確的中間宿主,那就所有市場的動物都不准活,就能解決問題!過去SARS和禽流感疫情時,中國和香港做過這樣的動作,」黃立民說。

要控制感染,消滅中間宿主是最快、最有效的辦法。SARS當年,中國廣東省曾撲疫萬隻果子狸,但全面撲殺也引來質疑聲浪。黃立民說,香港採取折中做法,讓活體動物「不得活過一天」,亦即今天可以賣活動物,宰殺了賣給消費者,沒有賣完的當晚就得殺掉,明天換新的一批活動物。

黃立民強調,「目前COVID-19在台灣還沒有進入社區感染,還不需要農委會對活體動物的防疫配合。」一旦疫情出現社區感染、急遽升溫後,活體動物的防疫工作也必須啟動。

莊人祥說, COVID-19 是從武漢當地某種動物感染病毒,再傳給人。雖然台灣有確診個案,但現階段並沒有社區感染,台灣人與野生動物接觸也較少,暫無相關措施,首要之急仍是確定中間宿主。

關鍵5:精確找出須隔離的疑似病患

當通報 COVID-19 疑似個案後,醫院會即刻安排病人住進「負壓隔離病房
透過負壓空調設備,讓病房門打開時,空氣得以由外向內流,不致讓病原體隨空氣傳播出去,達到有效隔離。主要用於肺結核病人、飛沫傳染疾病如SARS、2019新型冠狀病毒等。
。目前全台灣有1,028張負壓隔離病床,看似很多,但黃立民認為,不當拿捏,依然會造成病床不足。
目前的PCR檢測
比對疑似感染者的檢體與2019新型冠狀病毒的基因序列,若陽性則確診
24小時後才得到完整檢驗報告,黃立民說,若病人此時已經有肺炎症狀,就算從湖北以外的省分回來,還是得先隔離,「中國每一省來一個這樣的病人,病床一下子就不夠。」疑似個案量太大,讓醫院在病床安排上需要更具機動性,一旦排初確診可能,就得立刻空出床位。

若COVID-19不幸成為長存新興傳染病毒,黃立民說,下一步就是疫苗研發,就像流感,年年來,但至少有疫苗可以預防。「過去冠狀病毒不是很嚴重的病毒,所以科學家和藥廠沒有投入疫苗研發,但目前美國衛生研究院也已經投入新型冠狀病毒的研究,準備長期抗戰。」

隨中國疫情變動,動態調整防疫等級

英國倫敦帝國理工學院的MRC全球傳染病分析中心,近日公布以流病模式估計,COVID-19的實際病例數字已接近1,700例,「這是以武漢當地人口數與出國比例,再以境外病例的公式去推算,是合理的計算模式,實際病例可能真的1、2千人,」黃立民認為。

台灣相關單位掌握,中國對於自己近日不斷「輸出」病例也覺得很丟臉,已下令不讓武漢的人進出,希望扼阻疫情擴散。果然, 武漢疫情防控指揮部23日凌晨發布通告,23日10時起,全市城市公交(公車)、地鐵、輪渡、長途客運暫停運營;無特殊原因,武漢市民不要離開武漢,機場、火車站離開武漢的通道暫時關閉,形同「封城」。但是,之前由武漢外溢的病例已擴及外省和外國, 此波疫情影響範圍仍無法預測。

目前邊境管理仍是最重要的關鍵。國籍航空公司華航集團,原本2月10日至2月27日起,華航與華信每週直飛武漢的班次,由4班減至3班;因應武漢封城,隨即宣布1月23日到2月29日直飛武漢班機暫時全數取消。

此外,華航與長榮航空,對中國、香港及澳門等高風險地區之航線,也已全面讓空勤組員於執勤時配戴口罩,機上執行收餐時則配戴手套,其他航線若空勤組員發現疑似患病不適之旅客,也會採預防性機制並配戴口罩。

黃立民說,若中國疫情持續增加、台灣出現社區感染、造成醫院群聚感染,就得再增加防疫強度。例如減少兩岸往來團客,加強邊境管制,「一個國家無法斷絕與他國的飛機往來,但可以控制邊境管制。中國在禽流感肆虐時期,曾經做得很極端,在機場直接針對疑似感染禽流感民眾檢查咽喉『喉嚨培養』,防堵病人入境。」

中國疫情程度仍是台灣防疫的指標,儘管比起17年前的SARS,中國反應已較快速,但疫情真實的狀況不盡然透明。有國內專家無奈地說,「台灣和中國兩地的政治關係,也影響了彼此公衛與防疫交流,近年來互動少了許多,也影響了我們對那邊(中國)的了解。」

若出現最壞的社區感染、甚至醫院院內感染情況,為防範重演SARS和平封院、台大關閉急診室的慘烈狀況,黃立民指出,「就要啟動專責醫院,」分散院內感染的風險、也能降低一般民眾就醫遭感染的機會。以台北為例,SARS過後,和平醫院即是台北巿感染症專責醫院,有77間負壓隔離病房,透過每年不同疫情主題模擬操練、養兵多年,是與病毒競賽的最後關鍵。

「現在風聲鶴唳,大家都會很緊張,但如果疫情拖了幾個月,很難保持高警覺性、容易疲乏鬆散,就會是問題,」黃立民提醒,COVID-19不會如SARS快閃,各個單位和民眾都必須有長期作戰的心理準備。

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