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【外包篇】無所不外包,美食街、停車場開創多少「陪病經濟」?
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在醫院吃飯、逛書店、喝咖啡,其他國家少見,卻是「台灣奇景」,大型醫院幾乎可用「川流不息」來形容,以服務量最大的長庚、榮總、台大為例,每日進出人數都超過萬人。巨大的人潮原是醫療機構的禁忌,卻成了台灣醫療院所創造營收的核心。

「我們看一個病人,健保給的診察費大概230~300元,醫院一般給醫師50~90元,醫院停車場一個小時收費也有5、60元,同一時間幾百台車進進出出,醫院開停車場比看病好賺啊!」一個醫學中心資深醫師這樣感嘆。
《報導者》與立委吳玉琴國會辦公室2018年9月間進行的「醫學中心大調查」,由醫院自行回報的盈餘顯示,美食街、商店出租和停車場「貢獻」良多,包括微風承接台大醫院美食街,以及誠品承接亞東醫院美食街、甚至設立了「誠品生活館」銷售風格文具與禮品,都在鼓勵民眾來「逛」醫院。
醫院煉金術
潛伏大危機
外包的背後
修法又卡關

醫院煉金術

台大、北榮靠停車場就年賺1億
調查顯示,台北榮總高居「雙冠王」,上千格車位的停車場每年淨利1.1億、美食街也賺了7,345萬元;台大醫院不遑多讓,停車場與美食街盈餘分別達1.07億和6,723萬元。亞東醫院雖然金額不是最高,但誠品書店進駐帶動美食街年獲利2,743萬元、停車場也有364萬元,而兩者加總佔了總盈餘的55%,亦即亞東醫院一半獲利來自美食街和停車場服務。
位在巿中心的台北馬偕醫院,一小時停車費要60元,入口處總是長長車龍、門前民生西路長年壅塞。包括台北、淡水院區,馬偕光是停車場一年就淨收6,299萬元,而2017年帳面總盈餘僅8,795萬元,似乎只靠商店及停車場的9,280萬元才不致讓帳面財務出赤字。
各醫學中心美食街、停車場盈餘狀況
至於中國附醫、奇美、高雄長庚、林口長庚、高醫醫院等則將美食街及停車場盈餘視為機密,不願透露。但對照2016年健保署公布的醫院財報顯示,賺最大的林口長庚年盈餘43.58億元、其中醫務貢獻僅4.57億元、非醫務貢獻卻高達39.01億元;同集團的高雄長庚第二賺錢,年盈餘32.72億元、非醫務盈餘達29.12億元;中國附醫年盈餘21.43億元,其中4.14億元來自非醫務的貢獻。
2016十大賺錢醫院醫務與非醫務盈餘狀況
過往醫界和衛生單位總認為,台灣社會的陪病文化和健保開創就醫便利性,才讓台灣民眾特別愛「逛醫院」。但以醫院經營手法來看,醫院或許更捨不得人潮散去。
「我也當過醫院停車場的合作社理事長,我知道呀,美食街、停車場,一個月就有400多萬收入,利益啊!」2、30年來持續推動全責照護而處處受阻的台灣大學護理學系兼任副教授周照芳認為,台灣醫院目前把陪病責任丟給家屬、甚至把一對一照服員和看護外包,還是基於利益考量,有一部分就是不願意把有消費力的家屬、看護、陪病和探病的人擋在醫院門外。
曾任台大醫院護理部主任的周照芳更透露,台大醫院新址興建時,原本只有900多床,請來國外建築師設計,起初廢水量管路朝2,000多人的用量設計,「當時醫院就說,每床病人可能一天會有3、5個家屬來,1,000床要算5,000人,把國外建築師嚇壞了;最後,醫院連5,000人的量都擔心不夠用,以10,000人的廢水量來設計。」
「沒那麼多人陪病,就沒那麼多人用餐或停車,」衛福部前政務次長、陽明大學衛生福利研究所教授李玉春說,當醫院進進出出的人減少,只會剩一個小的餐廳,如同美國的醫院。而陪病的人一多,加上家屬自聘的看護,那麼多人在醫院來來去去,很容易會造成傳染,對病人不利。她認為,台灣醫院在管理上,「真的太鬆散了,真的有點落後,」讓醫院變成百貨公司和菜市場。

潛伏大危機

院內感染管控日日提心吊膽
人來人往,創造商機,但對於要負責把關醫院裡院內感染的單位,則每天都提心吊膽,台大醫院感染科主任陳宜君甚至以「很可怕」來形容。她提到,國外醫院並不是沒有美食街和停車場,像歐美國家地方大,就醫可近性比台灣差很多,一定是開車去就醫,但以她曾去參訪過的荷蘭為例,醫院設計的動線很清楚、每一區一區都盡量劃開,減少人與人接觸的機會,「我在門診區走一圈,前後只看到十幾個人,我還跑去餐廳區域看,人也是很少。」
SARS期間,讓台灣人見識到醫院裡可能發生的「致命危機」,和平醫院封院、台大急診關閉⋯⋯,醫院經歷了一場震撼教育,也是台灣唯一一段醫院最「冷清」的時期。很快地,台灣社會開始歌照唱、舞照跳,醫院也照常擴建停車場和重建美食區,人潮,又回到醫院裡。
陳宜君說,SARS後,醫院留下一個很重要的感控作法,就是強化手部衛生。在醫院很多地方都有安裝洗手枱和酒精消毒液,也加強咳嗽禮儀宣導,醫院門口都張貼海報提醒有咳嗽者要戴口罩,「還有很多院內管制的概念我們要交代病人、家屬和照顧者,說真的,貼身照顧者有時候比醫護人員更重要,護理人員花很多精力在做衛教,這些是很沉重的隱形成本。」
國外曾有研究發現,真正改善醫院病人照護的往往不是高薪名醫,而是默默無名的清潔工。醫院裡最可怕的是被稱為「超級細菌」的抗藥性金黃色葡萄球菌(MRSA),MRSA會緊貼在皮膚上,留在醫院的床單、病人服、窗簾上,探病的人東摸西摸,即可能成為傳播者,能徹底做好清潔工作的清潔工,有助於減少院內感染發生。

外包的背後

健保惹的禍?「我們也不想靠停車場和餐廳賺錢呀!」
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美食街是醫院收入的金雞母之一。(攝影/曾原信)
美食街是醫院收入的金雞母之一。(攝影/曾原信)
但是,正如看護和照服員一樣,醫院清潔工、洗衣工也是「外包」。
無所不外包的醫療管理手段,是台灣醫院經營獲利的巧門,不必擔負管理成本,坐享抽佣收租的利益。2010年衛生署(已改制為衛生福利部),委託台灣醫院協會針對全國500家醫院進行醫療外包業務調查時,曾公布一項調查:17%的醫院連核心醫療業務都外包經營,醫學中心業務外包比率15%,多是醫學美容、放射治療、核磁共振、正子造影;區域醫院和地區教學醫院分別為26%、14%,則以洗腎、呼吸照護、檢驗居多。
即便衛生署2010年公告「醫療機構業務外包作業指引」,規範除偏遠地區人才羅致困難之醫院外,涉及診斷、治療、核心護理等「醫療核心」業務不得外包,醫院外包的現象並未因而縮減。為了減省人力成本並開創業外收入,醫院雖不敢明目張膽再把檢驗儀器和中心外包,但具有模糊解釋空間的外圍人力如院內護佐、看護、照服員,幾乎仍採外包形式;而中小型醫院把護理師、甚至急診醫師外包給派遣公司,也是醫界公開的祕密。
近年,醫院由外包業外的獲利比率甚至越來越大。私立醫療院所協會祕書長吳明彥指出,「國外很少像台灣這樣醫療機構巨型化的現象,所以它們的美食街和停車場也不會有獲利空間。不過,這幾年台灣確實在健保醫療收入減少下,醫院賺美食街、停車場權利金或其他外包等業外收入比例在增加中。」
他認為,2004年健保實施醫院總額預算,是一個巨大的轉折點,「以前各大醫院在醫務收入部分盈餘平均都有10%以上,總額控制了費用成長上限,這幾年醫務獲利只有3%左右,這中間減少了7%之多,就想辦法從業外收入拉回來。」
「這幾年醫院真的很『緊』。2000年左右,醫院協會常舉辦一些在歐美的醫院管理研討會,報名費用動輒10萬以上,醫院爭相派員參加,還常爆滿。現在呢?連高雄、台北的出差,每天4、500元的出差費加上2、3,000元的高鐵費,都控制很嚴,」吳明彥形容。
「我們也不想讓醫院經營變成靠停車場、餐廳!」台北馬偕醫院長施壽全發出如此感嘆。
施壽全無奈表示,以馬偕醫院為例,一年約有200億元收入,最大來源仍是健保醫療給付為主,門診輕症收入扣掉成本,雖然有些盈餘,若與重症收支相抵,兩者互補稍微可以平衡,「多數醫院靠業外收入來支撐,例如收入像是餐飲、停車場,而其他業外來源像醫療生技專利授權這類的收入,僅僅是鳳毛麟角。」
「台灣醫療真的價廉物美,」施壽全認為,長久以來台灣健保價格偏低,而要調整健保費率,卻很難執行。意思是,這迫使醫院得找其他「出路」。他指出,健保署雖針對加護病房等重症給付,提出了60億元的規畫,甚至希望提高人力需求較大的診療費,但實際對醫療業務收入增加多少還需觀察。
對於醫院經常喊出「在健保體制下醫院經營越加困難」,醫療改革基金會董事劉梅君卻不以為然指出,醫院經常提到所謂的醫療業內收入經常為負數,但她質疑,其實很多醫院會將財報上做成負的,實際上真是這樣嗎?

修法又卡關

控管「陪病經濟」,政府、立委、醫院卡在哪?
若以健保署公布的2016年醫院財報統計顯示,大型醫院整體純利仍可維持在10%以上。過去醫改會即多次揭露,不少財團法人醫院由萬年董事把持,卻以回捐母企業的私立學校、其他基金會等方式,達成醫院帳面上平衡、甚至虧損;宗教法人醫院也常轉捐助教會、新蓋醫院等,目的亦然。
「但醫院到底是為了病人?還是為了賺錢?」衛生署(改制為衛福部)前署長楊志良提出疑問。他指出,大家都知道要以病人為中心,照護工作就是以病人為中心去設置合適的人力,他擔任衛生署長時,醫院護理人力配置為1:4,如果以三班制來說,一位護理人員至少要照顧12名患者,但他希望醫院改為1:3才能讓病患的照護更有品質,當時的確遭到許多醫院反對。楊志良認為,要讓病人獲得完整照護,像是推動全責照護制度的方向本來就該做,問題是錢怎麼來?醫院管理者怎麼看?
民間監督健保聯盟發言人滕西華指出,國際重要的醫療機構,譬如全美排名第一的梅約診所(Mayo Clinic),根本沒有美食街,「因為醫院本質應該是不希望病人久留,不論門診或住院,可以離開就要儘早離開。台灣卻因美食街這些醫療業外收入佔比愈來愈大,成為尾大不掉的醫院經營手段,過去甚至有醫院一度要在院內增設電影院和SPA中心的離譜計畫,後經相關單位極力勸說才打消念頭。」
她形容,這種營運是一種「陪病經濟」。以2017年健保統計一年約有190幾萬人住院,平均一個病人、一人陪病或找看護,就有近400萬人在醫院裡進出,「但其實遠遠不止這個數字,因為還包括有探病、門診和陪診的人;而醫院不斷擴建美食街、商店,最後還帶動純粹去醫院吃飯、買東西的人潮。」
衛福部應從醫療相關法規來控管,以醫療機構附設標準要求非醫療區域增設,如美食街、商場、停車場等需向主管機關報准;或未來《醫療法》修法讓業外收入結餘納入改善醫療人力時,除了醫護人力外,也一併把照服人力考量進去,「照服員納入醫院全責照護中,自然可減少大部分陪病需求,當然同時也要宣導民眾減少不必要的陪病、探病,」滕西華說。
原本民間團體寄望《醫療法》第46條修法,修改財團法人醫院相關規範,可以回歸財團法人醫院的公益性,讓教研及社福經費應從實質「收入盈餘」提撥,包括美食街等業外收入納入結餘,分配員工及提撥公益,例如用於改善醫護人力、社區服務等,也可討論全責照護是否有機會納人,甚至設立公益監察人及跨部會聯合查帳,讓財團法人醫院財報透明。2017年在長庚醫院發生急診醫師集體請辭後,《醫療法》修法聲浪沸騰,原本期盼立法院上會期過關,而今卻卡在黨團協商。
民進黨籍立法委員林靜儀對此表示,《醫療法》修法在3、4次黨團協商後仍卡關,主要原因在不少委員堅持訂出公益盈餘要用到哪些區塊的明確比例,但她認為,全台醫院面臨的問題大不相同——例如許多偏遠醫院開出的醫護薪資不低,人力無法補足的原因來自年輕人不願意到鄉下地方任職,因為在偏鄉整體生活機能都受到影響,提出再高的薪資也不盡然有用——如果將分配項目的比例訂死,反而讓醫院失去運用在社區服務、弱勢、公益活動的彈性。
衛福部次長薛瑞元指出,醫院業外盈餘提撥後用於改善醫護人力或公益,並無太大爭議;不過是否可挹注推行全責照護,他認為,還是要邀護理界和民間團體,先釐清台灣適合哪一種全責照護模式?
滕西華指出,「醫療百貨公司化」的後果可能是付出極為慘重的社會成本,一來美食街、商場等擴展會壓縮醫療服務的空間,也影響對醫療本業的重視;而醫療院所的存在該是要讓民眾變得「健康」,但人來人往讓院內感染風險增加,這些交互感染還可能再由探病、陪病的人帶往社區擴散出去,「我們還能再面臨一次像SARS關院的風暴嗎?這是衛福部和醫院管理單位都應該要嚴肅面對的事。」

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