4-4 修醫療法
修了18年,「長庚條款」可望過關!

董事會遭架空、人事重疊、醫師免職無救濟程序、法人投資集中母企業、把社會責任的急診盈虧當績效管理⋯⋯。長庚風暴將財團法人醫院的長年積弊全盤端上檯面,但衛福部只能稱「有缺失無違法」,動不了董事會,因為《醫療法》不只是沒有罰則的「紙老虎」,對董事會管理、財報透明化及醫院投資都無明確規範。長庚案爆發後,在社會期待壓力下,《醫療法》最難修的財團法人醫院相關規範,已順利排入立法院9月開議新會期的優先法案。

原本立法院加開臨時會時,衛福部就急著想把《醫療法》修正案推進去,遭《前瞻基礎建設特別條例》草案擠壓。這項攸關73家財團法人醫院「人事」與「錢事」的修法影響甚鉅,衛福部長陳時中近日頻頻接獲包括慈濟醫療志業財團法人「董事長」證嚴法師等法人機構的「邀約餐敘」,修法前夕,各界關切及壓力湧至。
陳時中表示,「《醫療法》修正案已排入優先法案,衛福部底線很清楚,『醫院錢,只能進(醫院)、不能出(流入母企業)!』但我們也不會把醫院『綁死』、會給空間,我也和醫院老實說,從醫療相關賺的錢一定要用在醫療品質、人力改善和公益上,這個部分絕不會讓步。」意思是,此次修法,財團法人醫院或許可以「留人」(萬年董事會、董事長),但「留錢」免談!
1986年制定的《醫療法》,開宗明義寫道:「為促進醫療事業之健全發展,合理分佈醫療資源,提高醫療品質,保障病人權益⋯⋯」。但是,31年來卻養出73家財團法人醫院,去年占健保醫療費用高達2千多億,健保每支出5元就有2元進入這幾家醫院的口袋。73家財團法人醫院目前仍在營運中的有53家,淨值達5千多億元,規模最大的前3家是長庚醫院3千多億元、慈濟醫院300多億元、亞東醫院200多億元。
財團法人醫院應以「非營利」社會公益為宗旨,現在卻多半成為挹注母企業的「金雞母」。台灣醫療改革基金會曾公布,某家醫院40年前由企業捐助1千萬元成立,如今醫院已累計超過100億元的資產規模,進一步分析醫院財務,竟有33.6億是向原捐助財團借貸的負債,等於是財團掌握醫院的金脈銀根。也有醫院一年有3.4億的資金,是以房租、利息或外包等關係人交易,流入財團口袋,讓母企業保證每年有上億元生意可做。
此事爆發人事管理大風暴的長庚醫療財團法人是醫界頭號巨獸,不只是母企業台塑四寶最大的法人股東,投資時也永遠買自家企業的股票,每年股息將近有104億之譜。1999年,時任立委的沈富雄與多名台大公衛所教授草擬反醫療機構托拉斯的《醫療法》修正案,就是衝著長庚而來,被稱為「長庚條款」,但最後鎩羽而歸。18年後,靠著長庚內亂「助攻」,可望促成修法,衛福部醫事司長石崇良胸有成竹說:「這次應該可以(修法)過關!再也沒有這樣好的時機!」

修法重點一:設立公益監察人 防國王人馬隻手遮天

財團法人醫院為非營利機構,但不代表醫院不能有盈餘,重點在於,應把盈餘分配在提升醫療品質、回饋社會公益。醫改會過去多次召開記者會指出,負責把關醫院營運及盈餘合理分配的董監事會,往往出現「董監互換型」、「一手遮天型」、「董事變股東」、「國王人馬型」導致治理失靈,把醫院盈餘五鬼搬運流入企業或私人口袋,讓財團法人醫院變成「財團的」醫院。
近5年,長庚、彰基、慈濟、亞東、奇美、馬偕、新光、國泰等8家醫療財團法人的財報均有結餘,長庚醫院去年盈餘更達102.7億元,但院方卻為了整頓一年賠2億的急診室,大動作將醫師免職,董事會授權決策委員,但決策委員會委員和醫院行政管理中心執行者竟是同一批人。此次《醫療法》中,增設公益監察人的修正內容,最具有共識,便是希望透過公益第三者的代表,加強醫院管理監督。
提案人之一的民進黨立法委員陳瑩說,公益監察人進入董事會,能突破過往董事會被特定家族成員長期把持的狀況,且知道有人在內部掌握,才有監督功能,也能減少長庚案這類「一手遮天」的一人決策案件。
私立醫療院所協會秘書長吳明彥說,醫界雖反彈,但應會妥協。但要注意的是,公益監察人的名聲、權力及位階都高,雖然這個職務是無給職,卻可參與醫院大小政策決定,包括採購、人事案等,如果是派至像長庚這樣年獲利上百億的巨型醫院,有間接「獲利」的極大空間,「若全部由衛福部指派,衛福部將承擔極大的『關說』壓力。」他建議,要成立像工程會那樣的人才資料庫,由外聘委員遴選,減少政治酬庸可能。
石崇良則回應,建立「公益監察人庫」是可行做法,讓法人從人才資料庫中挑選合適人選並向上呈報,符合程序之後再由政府指派,「才不會被說政府黑箱,想派誰就派誰,也才能替大眾監督。」
另外,法案中也規定,達一定規模以上的醫院,應有員工直選產生之員工代表董事。民進黨籍醫師立委林靜儀指出,從長庚風暴可以發現,即使是所謂的主管,面對董事會或是強勢管理階層,一樣是弱勢員工,各委員間對「員工代表」的定義還有一些差異。石崇良則表示,「直選」方式恐衍生「以不斷增加福利、加薪當政見」等疑慮,或許改為「公開選舉」即可。

修法重點二:盈餘回饋醫療人員 改善血汗醫護勞動條件

醫院年年賺錢,但醫療現場卻越來越血汗。醫改會曾公布,台灣三班護病比高達 1:13,為全球最血汗榜首。依據醫院評鑑標準的人力,每床配備的醫師只有美國的四分之一、護理人員僅二分之一、藥師更只有八分之一到七分之一。衛福部草擬的政院版草案中,規定財團法人醫院當年度未受限的稅後盈餘,應優先用於提升員工薪資待遇,並補充短缺人力。
對此,立委林淑芬建議,應在董事會之下設立薪酬委員會,避免盈餘優先被拿去買股票。「曾有一家醫院,盈餘6億,卻捐了7億回母集團,再回頭跟員工說醫院虧損,無法進一步改善勞動條件。完全說不過去!」
不過,民間監督健保聯盟發言人滕西華指出,「優先改善薪資與勞動條件」要避免陷入「指定加薪」這種既定項目的框架。「如果只是加薪但不聘人,醫療人員還不是累個半死,有命賺錢沒命花啊!」她指出,勞動安全和醫療安全高度相關,除了員工薪資,還應通盤檢視勞動處境,像是透過增加休假、改善醫院動線、提供更舒適的工作空間與宿舍等,甚至是提升醫護人員專業自主,或用於醫院創新、活化社區,以整體提升醫護人員的工作條件。
吳明彥更直指,類似長庚這種年獲利逾百億的醫院,「現在薪資待遇就已是全國最高,年終獎金就6個月,未來若把盈餘用於指定加薪,那收入會更急速拉開與其他醫院的差距,會成人力大磁石,對醫療生態更不利。」
石崇良也坦言,若只用在薪資上,會成為固定支出,墊高醫院的成本,「反而會壓縮醫院的盈餘,變相減少了法定應用於社福支出或研究經費的金額,不見得是好事。所以,這部分會保留彈性。」

修法重點三:結餘計算基礎擴大 捐贈、買股都要核報

現行《醫療法》即規定,年度醫療收入結餘需各提撥10%投入社福、教學研究基金。但醫改會自2014年開始體檢財團法人醫院的財務狀況,卻發現有23家醫療本業賺錢的醫院,近3年「社福金投入比率平均值」大幅下降,2013~2014年間下降了13%。
為了讓醫院撥出更多經費用於公益,此次修法擬將「醫療收入結餘」的範圍再擴大為「收入結餘」,把停車場、美食街、股利等非醫務收入一併納入計算,如此一來財團法人醫院被規定要用在社福基金、公益事務上的總金額,將會增加。
舉例來說,長庚醫院2016年的醫療收入結餘原是3億多,但每年光是股息收入就達104億元,「收入結餘」一下子就擴增至30多倍。但私立醫療院所協會秘書長吳明彥仍認為,醫界普遍接受擴大結餘範圍,但前提是定義要清楚,「當初王家兄弟捐出的股票,屬於私人捐出,而非因醫療而新增的收入,沒有道理納入。」不過,衛福部長陳時中認為,當初各企業老闆善心捐贈成立醫院,「捐出的就是『公益』的,不屬於私人了。」醫療收入盈餘的「分母」涵蓋的範圍,即是此次修法各方攻防的主戰場。
林口長庚醫院。(攝影/曾原信)
林口長庚醫院。(攝影/曾原信)
儘管預計擴大水庫,但針對醫院如何運用未被限制的盈餘及其使用範圍,目前並無強制規定,也未有相關罰則,不少人批評衛福部,根本是讓財團法人醫院球員兼裁判、「自己的結餘自己花」。林淑芬建議,董事會之下應設立公益委員會,把關結餘運用,才不會明明該是公益基金,「卻開巴士去載客人來做醫美」。陳瑩也曾提案,希望再強制多撥10%的盈餘,投入再兩三年就要見底的衛福部醫療發展基金,以補助醫院栽培醫師、加強偏鄉醫療。不過針對用途與罰則,目前是黨團協商的重點。
石崇良坦言,要訂定罰則的前提是有判斷標準,但各家醫院的經營方式、財務狀況落差大,要訂統一罰則標準有困難,目前仍傾向個案評估。
除了擴大收入結餘,為了讓資源留在醫院不輕易外流,此次修法也將訂明,財團法人對外捐贈動產達一定數額或比率者,需由中央主管機關核准,且公布核准的結果和理由。醫療改革基金會董事長劉淑瓊解釋,非營利機構有豐沛財源自給自足雖然好,但作為具高度公益性的醫院,投資應取信於社會,因此公開財報、關係人交易,都是應該且必要的。
陳瑩透露,修《醫療法》其實壓力很大,不同財團、教會甚至是醫界大老都曾來「用力關心」,不少單位被動員來「溝通」,有一次還來了幾十個「穿西裝的」。「他們當然什麼都不想要,甚至連最基本的組織章程都不想公開,更何況對投資的限制⋯⋯」要不是這次努力擠上排程,再加上長庚案太大讓修法備受關注,這些條目長年只有排審失敗、一直被擠下議程的份。

修法重點四:鍘萬年董事會、董事長 宗教精神領袖難去位

立法院上個會期初審通過《醫療法》修正案中,即把各界最關注的終結萬年董事會/長的條文保留。衛福部表示,現有9個財團法人醫院有萬年董事長,其中宗教醫院佔比最大,也最難處理。
陳瑩指出,立法院內討論時,委員們的意見兩極,具醫師背景的立委擔憂,若董事會長年被家族或特定人士把持,恐間接影響醫療人員的權利。但另一派則認為,有些董事長僅是「精神領袖」,並未實際管理。林靜儀透露,「據我所知是各自都有找不同委員表達意見,這也是遊說的權利,我個人比較擔心教會因內部制度不同而有所影響。」
衛福部醫事司長石崇良。(攝影/吳逸驊)
衛福部醫事司長石崇良。(攝影/吳逸驊)
石崇良坦言,有些教會醫院表示,董事長是經各區教會推舉出來,已具代表性,會認定主教就是永遠的董事長,此時再限制沒有意義。另外,像慈濟證嚴法師是慈濟醫院的董事長,信眾也是因為信任上人而捐錢給慈濟建醫院,強制更換董事長,確會造成爭議。吳明彥也表示,私立醫院有些是企業主私人出錢捐贈、要他們連董事長都不能當,也說不過去。
林淑芬認為,修掉萬年董事長,「來個妹妹、妹婿、姊姊、姐夫(當董事長),還不是一樣。」她強調,醫院治理不是公司治理,更重要的還是加入員工董事等監督的角色。石崇良也認為應保留彈性,雖然政院版傾向董事長不宜久任,但若加入公益監察人、社會公正人士與員工代表進入治理階層等配套措施,董事會運作健全的前提下,或許不一定要強制所有醫院都要有董事長任期限制。
以目前情勢觀察,萬年董事長極有可能在修法中被「保留」而「續任」。滕西華分析,「讓醫院財務和管理透明,其實比誰做董事長重要,財務端管控好才是重點。」陳瑩也說,假設能先加強財團法人醫院轉投資的規範,更能有效地達成組織健全運作的目的。

修法重點五:明訂罰則紙老虎有牙 違者停止醫療業務

此次衛福部針對長庚事件的調查報告指出,長庚因董事會遭架空、且決策委員會和行政管理中心人事重疊,才會發生一手遮天的免職案。林淑芬說,現行國家針對財團法人醫院的管理武器非常少,這次長庚案也能看出,目前財團法人醫院的運作過度偏向管理者傾斜,政府卻只有減免賦稅的蘿蔔,卻無棒子,以致於上述種種制度缺失,竟一項都沒違法。衛福部除了要求長庚限期改善,別無他法。但此次修法後,不會再是紙老虎了。
石崇良解釋,這次修法,將要求未來財團法人董事會運作的章則、章程,甚至是職權、遴選方式,都要詳列並報請中央主管機關核准,不符規定者若未改善,也將有罰則。也就是說,衛福部未來不只能要求長庚改善人事疊床架屋等不合理的結構問題,若未改進,得以暫停或撤除董事資格,最重處分甚至能讓醫院部分停業,「這是大家不樂見的最後手段,我們要做的是前端的預防措施。但至少(修法後)不會像以前只能輔導而已,而是有牙齒了。」
(整理/鄭涵文、楊惠君,設計/黃禹禛)
(整理/鄭涵文、楊惠君,設計/黃禹禛)

冰山之下:8成醫院修法管不到

就算此次《醫療法》修正案順利通過上述重點條文,要讓國內醫療環境正本清源,還有長路。這次修法主要對準的是財團法人醫院,因為體系裡醫學中心多、佔健保費用支出比重也大(40.8%),背負社會公益的期待,因此成為醒目的箭靶。但是在醫院數量上,財團法人醫院其實只佔全台醫療院所總數量的2成。
剩下的8成,先扣除公立醫療機構後,私立醫療機構還包括股東可以分紅的社團法人醫院、學校附設並所屬教育部的附設醫院,以及完全自主運作的私人醫院等。滕西華指出,這些醫療院所當中有許多也存在著董事會治理亂象、勞動條件血汗等威脅病人安全的弊病,但是卻不在這次的管束範圍內。
滕西華分析,現行台灣是「一個財團各自表述」的狀態,有些私立學校附設的醫院如北醫附醫、中國附醫等,雖是《醫療法》效力內的醫療機構,但其所屬機關其實是教育部。而不同部會裡,管理財報的方式不一,對盈餘分配要求也不一致,各吹各調,「修法不能只看輿論走向,要通盤整理,一起檢討。」她認為,對所有財團法人有一致性規範的《財團法人法》,至今仍杳無蹤跡,更須關注。
(整理/鄭涵文、楊惠君,設計/黃禹禛)
(整理/鄭涵文、楊惠君,設計/黃禹禛)

修法之後:扭轉「長庚經營模式」

然而,這次修法仍是《醫療法》上路30多年來,最重要的一役。石崇良分析,過往大家都以長庚管理模式當學習對象,但長庚創立的成本中心概念,在財團法人具備公益體質的前提下,應是找出虧損點後,想辦法使其平衡,而不應是「賠錢就不做」的營運思維。因此他說,這次不只是要矯正財團法人醫院的體質,還要讓這些高層的治理人感受到社會的期待與鞭策。
「修法之外更重要的,是這些治理人都該重修『非營利』學分。」醫療改革基金會董事長劉淑瓊說,之所以要修《醫療法》加強規範董事會,就是因為部分醫院董事會已讓營利思維影響、甚至凌駕醫療專業,背離公益初衷,「若治理人心態不改,董事會加入再多社會公正人士,也有漏洞可鑽。」
1999年即力促推動《醫療法》修正的前衛生署(現改制為衛生福利部) 署長、亞洲大學榮譽講座教授楊志良則期許,財團法人董事會應是爭取更多社會認同、不是掌控更多權力,收入結餘若能應用得好,就不會單純是醫院擴張版圖的工具,而能做社會公益、真實回應員工需求、改善血汗醫院。若修法成功,可以讓財團法人醫院更接近設立初衷,「也讓台灣醫療的公共性,能大幅提升。」但是,許多醫療院所違規不斷,相關公會、協會從來沒有站出來協助揭查弊端,對台灣醫療傷害很大,「修法之外,醫界也必須主動增強醫療專業自主及自律的機制。」
    醫界阿拉伯之春
    長庚急診風暴掀起的藍色革命