燃燒的急診室 鬆動的長庚醫療帝國

1989年8月,台灣第一個急診醫學專科在林口長庚醫院成立,此後,這裡不僅創造出年就診達22萬人次的超級急診室,也帶動長庚醫療版圖急速拓展,如今已由當年林口、基隆、高雄及雲林4院區,擴張至8家醫院、2家護理之家、2家坐月子中心、1個養生村、1個全自費診所,年營收逾500億、員工超過2萬人的醫療帝國。

2017年7月,長庚集團面臨成立41年來最大的危機,醫師集體出走、「被免職」、「被辭職」的管理階層相繼出面互咬,過往多只在茶壼裡悶燒的白色巨塔鬥爭赤裸上演,火苗就從曾拉抬長庚醫療專業高度的急診室開始。但這把火真正燒出的是,向來精於在「醫術與算術」間取得最大邊際效益的長庚集團,內部管理出現重大鬆動,除賠上聲譽,還可能影響醫療運作的穩定與品質,連帶引爆就醫民眾及醫療人員的信心危機。

帝國如何崛起?

「沒有好醫生,就沒有好醫院。」
這是1976年,前台塑集團總裁王永慶創辦長庚醫院時,設定的核心策略。他先找來當時積極為馬偕醫院規畫重建、擴院,但計畫遭董事會數度否決而失望的馬偕前行政副院長張錦文;再找來支持張的規畫、但也與馬偕董事會鬧翻的院長羅慧夫。一個台灣首位放洋的醫管專才、一個美國來台服務的一流整外醫師,不僅接收了原本可能是「馬偕醫院新院址」的林口院區規畫,還從院長、副院長、醫務部主任、護理部主任及內外科醫師一併展開挖角。
特別是當年在羅慧夫調教下,訓練出與台大齊名的馬偕外科系,幾乎整批被帶走,包括後來首位外科醫師院士的魏福全、替藝人Selina治療的燒燙傷權威楊瑞永、大腸直腸外科醫師王正儀、整形外科林秋華(同為整外醫師林靜芸的叔叔)等,讓馬偕外科險遭「滅科」。
長庚醫院的發跡,可以說源自馬偕醫院董事會一次失策。對照今日,長庚醫院決策委員會在急診改革事件上處理失當,引爆急診醫師集體請辭、出現創院後最大一波離職潮,衝擊長庚招牌,歷史的巧合往往不是偶然、而是遺忘初心。

醫療與行政的槓桿

王永慶「經營之神」名號,跨足醫療產業亦未失本色。在台北長庚成立2年後、林口長庚揭幕之際,因種種設計、採購理念與張錦文不合,王永慶讓張錦文、羅慧夫雙雙下台,但張錦文改任長庚顧問、羅慧夫更被尊為長庚「永久的名譽院長」,後來羅慧夫專心發展顱顏外科,把長庚此一領域帶上世界頂級。
儘管張錦文自傳《望醫心切》中提及,當年交接典禮上,羅慧夫曾難過的痛哭,但內部巨變未檯面化,王永慶更已先找好心臟外科名醫張昭雄接手羅慧夫,又相中台塑子公司、台化原木廠廠長莊逸洲的管理長才,補上張錦文的角色。
前長庚醫院決策委員會主委李石增。(攝影/曾原信)
前長庚醫院決策委員會主委李石增。(攝影/曾原信)
一名長庚集團資深員工分析,長庚能在41年間穩定又快速成長,創造出至今年營收逾500億、並提供業界中醫師最高等級的待遇,是因為「董事長」(王永慶)一直在「醫療」和「行政」上區分兩塊平行的權力結構,讓醫療與行政能互相制衡,「像張昭雄代表醫療體系、是決策委員會主任委員,莊逸洲代表行政中心擔任決策委員會副主任委員,兩者間若有歧異,即由董事長裁示。」如此不讓醫療專業完全被利潤導向而犧牲、行政管理也能控制與精算醫療成本。
過去私立醫療院所協會曾指出,一般醫學中心的行政成本約10%,長庚行政成本只有5%;其他醫學中心人事成本約50%、長庚則在45%,長庚巨大的利潤就在這一個一個「5個百分點」中創造出來。
2006年,58歲的莊逸洲因肝癌及腦中風英年早逝、2008年王永慶過世,長庚操作精確的平衡槓桿已開始波動。雖然王瑞慧是王永慶和三娘李寶珠的三女兒、早已被培養為接班人,進入長庚醫院近30年,熟悉醫院業務,也自認是最懂長庚醫院的王家第二代,但她去年接任董事長後,把醫療與行政權都集中在前長庚醫院決策委員會主委李石增身上,打破恐怖平衡,是此次風暴的開端。
此次急診醫師集體請辭,最初傳出的原因是院方有意整頓年賠2億的林口長庚急診室,將急診留院觀察床由原本166床縮減至100床,而兩名先後任的急診部主任陳日昌、邱德發,以「上班時數不足」、「管理疏失」為由遭免職。邱德發在人評會決議免職的10分鐘內、即遭院方刪除電腦登錄帳號,而當時他還在看診中。長庚院方更直指,李石增在今年6月9日的急診醫學會檢討會議中,要求基隆長庚、嘉義長庚,從重度級急救責任醫院,降為中度級醫院。
(設計/黃禹禛,資料整理/鄭涵文)
(設計/黃禹禛,資料整理/鄭涵文)
雖然身為神經外科醫師的李石增,理應站在醫療人員這邊,但醫療領域間有「科別競爭」,若未有中立的行政仲裁與協調,即容易擦槍走火。引發此次長庚風暴的除了急診、還有骨科,以16年前骨科忘年會上收受廠商禮品應連帶負責遭免職的脊椎治療權威、長庚前骨科醫師陳文哲也爆出,因為處理了李石增「沒看好」的病人,才遭牽強的理由「剷除異己」,甚至神外想併掉骨脊椎科。更傳出,其中也涉及骨科相關的龐大骨材利益。
無論是出於李石增與其他科的個人恩怨、或是他出面強調「一切都是王瑞慧示意」,多位服務長庚2、30年的資深員工均表示,「多年來,院內也有傳言醫師收賄或私德上疑慮,但長庚非公家機關,過去會給醫師保留尊嚴、以其他名目請他們走人或冷凍,這是第一次聽到有醫師遭「免職』,還有醫師看診中就被中斷電腦病歷連線,做法太粗暴!」
但在李石增選擇反控王瑞慧後,長庚事件燃燒至今已完全失控、看不到停損點。也更顯示,長庚管理階層已失去協調與止血能力, 不只急診提出辭呈的30名醫師、至今只有約10人可能留任,多數仍要離開長庚體系;王瑞慧過去最信任的李石增還公然指控長庚對他的解職不符程序,既留不住出走的醫師、又被親信反咬,8月將面臨基隆院區醫院評鑑岌岌可危,衛福部更已要求長庚財團法人提出檢討報告,也不排除實地訪查。
(設計/黃禹禛,資料整理/鄭涵文)
(設計/黃禹禛,資料整理/鄭涵文)

醫療起飛與亂象都起於長庚

台灣現今醫療便利的開端,可以說從長庚開始;但過度創造需求與追求利潤的亂象,也可以說從「醫療長庚化」開始。
1970年代,台灣以公立醫院為主導,因為都領固定薪,醫師待遇不佳、醫院績效不彰,病人不送紅包住不了醫院、開不了刀,醫師則只有回家私自開診「賺外快」。
長庚創立時下了明確禁令,嚴禁醫師收紅包,更取消「住院保證金制度」,讓病人不會因沒錢無法上醫院,實踐王永慶「平民醫院」的想法。這也是此次長庚風暴中,無論急診或骨科的免職案先前都冠以「收賄」或「收錢」之罪名,那確實是長庚最忌諱的「院規」。
但為了杜絕醫師不要拿紅包,長庚將低底薪、高抽成「駐診拆帳制」(Private Patient Fee,PPF)發揚光大,鼓勵醫師看愈多、賺愈大。 PPF最早也是羅慧夫、張錦文率先在馬偕實踐,但馬偕醫院仍有給醫師底薪;長庚則是沒有底薪,完全以績效、年資及教學研究和行政職務貢獻各佔三分之一計算。
如果說「沒有好醫生,就沒有好醫院」的策略,為長庚打了穩固的樁,「沒有『愛看病』的醫師、就沒有會賺錢的醫院」的方針,則為長庚帝國一層層蓋上高塔。
當年長庚醫院的設立,也帶動國泰、新光等財團投入醫療事業,某方面確實減少政府廣設醫院的成本,甚至公立醫院也倣效長庚的績效制度,政府補助也減少。
但是,健保開辦之後,全民強制納保,醫療大餅膨脹,而健保重要推手之一即為曾任國策顧問、長庚醫院決策委員會副主任委員的莊逸洲,也讓長庚較各院都精於健保的「遊戲規則」,甚至電腦都「貼心地」為醫師設立申報最優化的代碼提醒;據了解,長庚包括人事、倉存等等,就有20多本內部的管理SOP手冊,因而創造每年門診逾800萬人次、住院30萬人次,現在全民繳交的健保費,每10塊就有1塊進入長庚口袋的醫療托拉斯。
長庚帶動追求效率及會計成本的企業經營模式,帶給醫界巨大的衝擊與爭議。在近年健保財務成長緊縮,錢進財團口袋、醫師卻淪為血汗「醫奴」,醫界不滿的情緒已逐漸沸騰。

長庚的危機、醫療的轉機?

長庚急診醫師集體辭職事件,儘管與急診專科沒有「業績」、只領「固定薪」,加上重度級急救中心醫院評鑑規定,急診專科醫師需達50%、而其又為醫學中心必要標準,急診專科醫師人力不足,各醫院為了評鑑需要,讓急診科醫師很搶手等因素有關;加上大型災難發生時,如八仙塵爆等,各院急診常主動跨院轉診支援,培養出不同於其他科別的團隊作戰意識,因此在長庚醫院急診醫師集體請辭後,包括台大醫院、中國醫藥大學附設醫院都立即表態歡迎他們轉戰,全台超過50個醫院急診室都隔空力挺、支持。而醫院為了縮減成本、甚至內部管理階層互鬥,即隨意解聘急診主任,激起第一線醫師集體請辭抗議,某方面也反映長年在「財團醫院」裡遭壓制的醫療專業的反撲。
高達30名急診醫師將從長庚集體出走,人才失血會為長庚帶來什麼樣的傷害?前衛生署長(現改制為衛生福利部)、亞洲大學名譽教授楊志良受訪時認為,「短期內他們(長庚)一定會用內外婦兒科的醫師來為急診補齊人力,但這不是一個長久的辦法,因為,久了,內外婦兒的醫師也會跑掉。」
也有醫界提到,急診人力流失,可能會是長庚整體人力與實力失血的破口,醫界很小,大家知道長庚內外婦兒科要值急診、「會很操」,住院醫師報考時就會「列入考量」;當然也有人認為,如果長庚加碼給錢,也許仍會有人勇敢去衝。台大醫院急診醫學部主治醫師顏瑞昇在「團結以求生:長庚急診事件看醫師組工會之路」座談中提到,11、12月是明年住院醫師招考時間,「過往長庚光急診科就會有30人左右去考、遠遠超過台大,今年究竟是會什麼狀況?值得好好觀察。」
長庚醫院董事長王瑞慧(中)。(攝影/曾原信)
長庚醫院董事長王瑞慧(中)。(攝影/曾原信)
長庚醫療帝國是否因此而開始鬆動、崩解?有老長庚人護衛,認為「急診沒有名醫、長庚的台柱醫師們,像外科、肝膽腸胃等,並沒有流失,不會因此受太重的傷害。院方整頓急診、重新檢視人力成本,也是迫於無奈,因為實施總額預算後,長庚的醫務獲利從20%、降至7%,這也是王瑞慧急於改革的原因。」
楊志良則直言,如果長庚崩解了,對台灣整體醫療發展,長期來看「也是好事」,讓醫界重新思考醫療本質。他認為,「台灣根本不需要那麼多大型醫學中心,現在醫院評鑑都是看『評鑑日』的人力,很容易調度分院或砸重金補強,但都不是真正的長期且穩定的人力,沒有意義。造成醫師可能綁架醫院、醫院也虛應故事。」
事實上,長庚事件整體發展來看,帶動了《醫療法》修法的討論,支持修法以終結萬年董事會,增設公益法人及醫院員工董事,扭轉目前財團法人醫院多掌控在企業家族手中,以非營利之名、行營利之實的聲浪高漲;也刺激醫師組工會的動作,確實意外出現許多「正面效應」。近來不少人問:「長庚內部亂糟糟,會不會影響民眾就醫?」楊志良認為,如北部地區醫療資源原本即過剩,就算不去長庚看病,「大家怕找不到其他醫院嗎?」
台灣醫療近40年來,從長庚醫院帶頭開創巨型醫療機構,財團醫院不斷擴床,收治不需住院的病人,醫師沒有底薪按件計酬、過勞,醫院大型化與連鎖化、醫療分級難以落實、醫療人員待遇下降、醫療糾紛增加,醫病關係惡化、醫療價值改變,落入惡性迴圈。當年靠著挖角他院奠下根基、靠著精算成本創造利潤的長庚,此次緊縮急診的一次「失算」,出現人才流失的缺口,長庚的危機、會不會成為扭轉醫療生態的轉機?抑制財團醫療無限擴張、讓醫療機構經營者回歸以醫療優先的核心,其實是長庚事件引發的另一個省思與期待。

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