急診人生 急診醫師的血汗幕後

急診被當健診使用 爆肝成了常態

在急診人力越來越不足的情況下,或許我們該從急診醫師的日常生活,認真審視,是什麼原因讓他們不願意前往第一線?若少了這些第一線的醫療勇士,我們的醫療環境會變成什麼樣子呢?

「醫生,阿我兒子這個病到底是怎樣啊?他已經痛成這樣你先來看他啊!」
「我真的不懂你們醫院怎麼看病的,我認識議員捏,叫你們醫生先出來幫我看病!」
「恁北已經等一個小時還沒到我,你們是有沒有醫德啊?我病死你們要賠嗎?」
「不好意思,請問還沒有病床嗎?我媽媽真的很不舒服,可不可以先幫他安排?」
四句話,猜一個地方?
沒錯,答案就是急診室。
很多急診專科醫師都說,急診室是醫療系統的最後一道防線,在這個以病人為中心的地方,醫護不能限制病患看診,也不能限制人數。但原本立意良好,為了幫助急重症而設立的專科,現在卻因為這個「初衷」,遇到難解的挑戰。

我是無敵鐵金剛

「不好意思我可能邊吃邊講,這是我今天的第一餐,」剛從台北醫院急診室下班的金冠成醫師,露出略帶抱歉的笑容說。此時已是晚上8點多。其實一整天下來能吃一餐還算好,在急診室每一分鐘都是病人的黃金時刻,面對源源不絕的病患,整天無法吃東西也是常有的事。 
急診室醫師的工作時間是12小時輪班制,下班後就不需值班。但醫生必須隨時可以連絡上,出國也要報備,如果有重大災害發生,還是會被召回支援。因此,雖然工時固定,但這樣的輪班制度背後仍藏有不少的辛酸。
(資料來源/金冠成醫師,製表/吳政達)
(資料來源/金冠成醫師,製表/吳政達)
醫師們最怕遇到俗稱「花花班」的班表,也就是日夜顛倒,白班、夜班跳著上。長時間下來,睡眠品質差,精神不濟就會造成很多狀況,像是容易爆怒、做出不當診斷等等。儘管如此,急診醫師也只能打起精神硬撐下去,每天除了得應付新的病人看診,還要兼顧之前留在急診室等床的留觀病患。
「以台大醫院來說,一個月的病人可能高達一萬人次,一天要看診病人量就介於300~400人之間。如果嚴重程度高,其中有一定比例的還會留下來觀察住院。」金冠成醫師以自身待過醫學中心的經驗為例,大型醫學中心來診量大約是一般醫院的兩倍,雖然醫生人數較多,但還是不足以負荷病患人數。
急診壅塞導致醫護過勞的狀況越來越嚴重,台大醫院急診室基層人員在今年3月共同發表聲明指出,台大醫院急診的病患量逐年上升,雖然院方努力增加第一線的醫護人員數量,依舊追不上病患增加的速度。
「就算急診人力滿招,也不能解決急診壅塞的問題,因為病人沒辦法到該去的地方。」金冠成醫師皺著眉說道。醫師最怕遇到病患沒有病床位的情況,這時就得一通一通打電話到各醫院詢問是否有病床。但每間醫院收床制度不同,雖然有公開資訊可以查詢各醫院的空床數,但無法知道哪種症狀的病人會被收。 
「多重器官出問題的病人最可能留在急診室,」金冠成醫師說。在某些醫院,各專科都有配額病床數,如果出現病況複雜的病患,各科便開始相互推託,因為大家都會認為自己的病床是要留給自己專科病患的,ㄧ旦發生這種狀況,病人也只能待在急診室留觀。
關於急診壅塞的背後原因,「病床制度不透明」一直是許多醫療改革團體砲轟的核心,因為急診壅塞的根本原因就是「病人等不到病床」,只好滯留在急診室。就算衛福部推出了「重度級急救責任醫院急診即時訊息」,提供醫院的等候空床人數,但外面的人還是不知道各科病床到底有多少、什麼條件的病人可以被收進去等。
「只能說這是醫療的黑暗面,」金冠成醫師說。就算招收再多急診醫師,沒有將病床制度透明化,也只是排擠掉其他專科的資源,對急診壅塞一點幫助都沒有。急診室的醫護只能繼續扮演無敵鐵金剛,燃燒自己的能量去維持急診室的運作。

被迫上擂台打拳擊

醫療暴力案件層出不窮,其中急診暴力更為常見。急診室是第一時間接收到緊急或重症傷患,家屬情緒往往比較激動,也使得急診醫護人員容易暴露在暴力威脅下。
根據醫院自願通報的「台灣病人安全通報系統」(Taiwan Patient safety Reporting system, TPR)統計,從2005~2013年累積通報件數已達31多萬件,而且逐年增長。其中又以區域醫院為通報最大宗,佔35.8%;醫學中心居次,佔29.1%。
在2013年的年報中,若細看與暴力相關的「傷害行為」與「治安行為」兩大項目的數據,其中「傷害行為」項目以「身體攻擊」(59.8件/百件)為大宗。且「治安行為」中,影響醫護人員最主要為「肢體衝突」(24.6件/百件),其次為「恐嚇」(22.0件/百件)。這份報告雖沒有針對醫護人員的傷害程度進行評估,但可明顯看出急診室的確存在有暴力隱憂。
「有些夥伴因為遭遇暴力事件,因此決定離開急診,」擔任急診專科醫師12年的劉醫師說,自己最常遇到精神疾病和喝醉酒的病患,在診療時動手動腳、口出惡言,「那真的會造成心理上的陰影。」
他以自己服務的台大金山分院為例,8月時急診室才因為發生暴力事件而上了新聞。「有個男生陪女朋友來急診,過程中認為醫護人員動作太慢,竟然拿斧頭要闖進來,」劉醫師心有餘悸的說。所幸保全反應夠快,趕緊將鐵門放下來才沒釀成大禍。他說,現在醫師們都學乖了,如果遇到看起來有攻擊傾向的病患,會請警衛陪同問診,有狀況隨時可反應。
說來諷刺,急診醫師時常得面對急重症病患,一瞬間可能就是一條生命。但時至今日,不僅要面對時間緊迫的高壓環境,還得承受病患家屬的情緒宣洩,除了醫病關係惡化,更導致許多急診醫師心灰意冷,決定離開急診戰場。
劉醫師說,自己身為醫勞盟的一員,與其他醫師成員努力推行修法,希望盡力減少急診暴力的發生。「今年1月已經修法將醫療暴力改為非告訴乃論的公訴罪。」但他認為,公訴罪似乎無法遏止醫療施暴者的行為,醫院時不時仍有暴力事件傳出,「醫療暴力應該進一步變成公共危險罪,畢竟會危害到醫護和其他病人的安全。」

把急診當健診使用

隨著網路發達,人們能接觸的醫療養身知識越來越多,許多人也因此產生「恐病」症狀。只要身體有些小毛病,就開始疑神疑鬼,動不動就往大醫院跑。甚至發生病人拿網路文章跟醫生吵,質疑醫生的診斷。
「有遇過家屬拿網路文章內容,跟我爭論該用什麼藥物、檢查的狀況。」 在北部醫學中心工作,擔任住院醫師一年多的林醫師說,自己越來越常遇到這種「非專業引導專業」的情況。他認為每個醫師一定都會盡全力找到最好的方式去治療病人,但病人往往第一時間就會質疑醫師的決定,甚至要求額外的診斷。
林醫師說,有時候建議病人可以離院觀察,還會引發不滿。「有部分病人會覺得我都付了急診掛號費750元,想要多做檢查,為什麼不行。」在醫學中心,急診室有獨立的檢查室、病床、器材等,通常規模就等於一間區域醫院。但這些器材並不是用來「健康檢查」,卻被病患拿來變相使用。
這種病人一多,就會排擠其他真正需要快速檢查的急性病患。此外,被排定檢查的病人會被納入留觀區,如此一來急診室就更擁擠了。「我們真的很不喜歡這種行為,通常會勸退他們,」林醫師語氣急切地說道。其實大多數病人的症狀到門診就醫即可,真的不需要到急診室。
「大部分的人來急診就是為了求『快』。」林醫師點出的其中的關鍵。舉例來說,如果一個病人腸胃不適,來到急診做抽血、胃鏡、電腦斷層三種檢查,最快半天報告就可以出來。但同一套的檢查在門診,必須經歷掛號、醫生看診、批價、檢查、回診看報告等步驟,前後可能要耗費一個月。
「就算病人需要付較門診高的掛號費,但如果把等待的時間和精力算進去,相較之下還是比排門診排隊檢查划算。」林醫師無奈的說,這也正是急診室壅塞的原因之一:大型醫院掛號費用低廉,很難讓民眾落實醫療分級的概念。

我是社會看護員

急診室醫師與一般門診醫師最大的不同在於,身處在流動的病患當中,卻能看到最底層的社會問題。他們就像是補網人,用他們的手縫補醫療和社福網絡中那些被遺漏的破洞。
在南部醫學中心急診室擔任主治醫師的朱醫師說,急診生涯中最印象深刻的記憶,不是處理血肉模糊的意外,而是社會性問題所衍生出的病患。
「急診很常接收一些來自安養中心的老人家,他們很多不擅表達自己的身體狀況。」朱醫師說,在南部人口老化嚴重,因此大部分的急診病人都是老人家,看診時常常需要家屬幫忙指出老人家的身體問題。
「這是我自己比較有感觸的⋯⋯」他欲言又止,似乎在尋求適合的詞句表達,「很多兒女總在父母送醫時才姍姍來遲,而且完全不了解父母的身體狀況。有時候,老人家身旁的看護還比較了解,但語言又不通。」
朱醫師觀察,很多子女久久才去看一次老人家,到了放假就把老人家帶到醫院說要做全身檢查。除了對急診有過多錯誤的期待外,「他們也把照顧的責任全部都丟給醫院。」朱醫師嘆氣說,常常發生老人家要進行重要診療需要家屬簽名卻找不到人,出問題家屬又來質問醫師的狀況。
他並不是要大家批判在外打拚的年輕人,但隨著台灣人口老化越來越嚴重,其中衍生出的老人醫療照護問題,政府勢必要正視。
急診室也常常接收到一些無家可歸的遊民或流浪漢,他們醉醺醺地倒在路邊,然後由好心民眾通報送醫。「我們會覺得這並不是醫療的問題,而是社會福利制度面的問題。」朱醫師說,這些病患通常沒有醫療需求,但醫師還是會幫他們測血糖、量測生命徵象,讓他們留在急診室觀察一下。
「有些人會一二再、再而三的被送過來。」他無奈的說,但面對這類情況,目前似乎沒有其他處理方法。因此當發現這類情況,救護車還是都往急診送。就算是在專門處理重度急重症的醫學中心,醉漢遊民留宿急診室的也是常見的。

急診醫師的矛盾:仔細解釋病情vs.快速解決急診壅塞

「有時候會產生矛盾。」擔任急診專科醫師5年的金醫師嘆口氣說,急診室每天都太忙碌了,人力常不足以應付源源不絕的病人,「時間久了很難當下體會病人或家屬的心情。」每個病患都在等待你拯救他們,急診醫師必須當機立斷做處置或回覆病患,因為後面還有其他人在等待。 
(資料來源/衛福部,整理/陳貞樺)
「其實,這也是有些醫生不適合急診室的原因,如果想跟病人好好解釋病情,就會不適合急診。」金醫師說,自己也非常掙扎,常常在「想要完整跟病患解釋病情」和「趕快處理急診壅塞的狀況」兩方拉鋸。當病人或家屬沒辦法獲得完整的答覆,有時甚至會衍生出醫療糾紛。
「但沒辦法,因為現在急診室的情況就是這樣,大家也只能用這個方式去看病。」如果不從問題的根本解決,急診醫師們似乎也只能走一步算一步,這樣的情況下,最終被影響的還是我們,每一個現在、未來可能需要緊急救護的你我他。
根據急診醫學管理學會2011年的統計,一名急診專科醫師每年看診約5,000病人。如果以2014年的全台醫院急診人次達730萬為例,全台醫院需要1,466名醫師才足夠。但2014年在醫院執業的急診科醫師只有1,223人。在這種情況下,就必須由其他科醫師負責急診值班,但其他專科醫師的意願並不高,導致急診值班醫師不足。
在急診人力越來越不足的情況下,或許我們該從急診醫師的日常生活,來認真審視,是什麼原因讓他們不再願意前往醫療第一線?當我們少了這些第一線的醫療勇士,我們的醫療環境會變成什麼樣子呢?
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