急診人生 醫療分級制度有待落實

急診醫療「急救中」 誰癱瘓了急診室?

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台灣並不是所有醫院的急診室都爆滿。即使是台大醫院,仍會出現在急診室等病床超過一個禮拜的離譜狀況,但某些區域小型醫院的急診室卻根本沒有人。
打開衛福部2014年公布的「急診轉住院暫留急診超過48小時案件比率」檔案,四季比率平均下來,前10名超過全國平均值醫院當中,有6間是大型醫學中心,第1名的台大醫院的院所指標值,更是遠遠超過全國平均值6倍之多。
今年11月台北市衛生局也才剛公布,1~10月台北市醫學中心急診量最高前3名為馬偕、台大與三總,就診人次分別為10萬8,764人、9萬2,778人、三總8萬5,750人。而這三間醫院全都是擔負重度急救責任的醫學中心。
什麼原因造成各醫院急診人數相差如此懸殊?

劇情之一:民眾的「醫院名牌」迷思

走進新光醫院急診室,儀器此起彼落大響,醫護人員在不同科別忙碌奔走。他們的身影背後,是一床床留觀病患,有的已經沈睡、有的無神直視前方,但大多是皺著眉頭、表情痛苦的病患。
「很多時候病患都還會溢到走廊上,病床不夠時甚至要坐輪椅,」新光醫院急診室主任張志華說,在禮拜一「大日」時,甚至連不屬急診的走廊上,都是滿滿坐在輪椅上的病人。
新光醫院是急診留觀48小時指標前幾名的北部醫學中心之一,2015年第一季為全台第7名。每日平均急診人次高達200人,但目前新光醫院急診留觀病床卻只有40床,很明顯的,40床根本無法應付如此大量的病人。
「醫學中心」真有這麼多非處理不可的急重症病患嗎?
(資料來源/衛福部,製表/陳貞樺)
根據衛福部統計「全國醫學中心急診病人五級檢傷分布」,為一級3.47%(復甦急救)、二級17.4%、三級64.95%、四級12.94%、五級1.24%(非緊急),可見第三級病患佔了整個急診室一半以上。但其實部分檢傷第三級病患,像是發燒、腸胃炎等,屬於比較沒有立即性危險的病人,一般區域醫院就有能力處理。
但問題是,「民眾往往不相信中小型醫院的醫學能力,寧願到大醫院等久一點。」張志華無奈的笑著舉例,曾經有檢傷四級的病患中午掛號,但因為一直有比他更嚴重的急重症病患被送來,他到晚上7、8點才看到那位病患。
「最大的問題岀在衛福部沒有落實醫療分級制度!」張志華指出,其實在健保開辦之初,第4章「保險給付」的第43條就有明確規定,民眾如果沒有持小醫院或診所的轉診單,逕自到各大醫院就診,最高必須負擔門診或急診費用的50%。
「很多法寫在那邊,重點就是沒有執行、罰則。」因為沒有執行,診所和醫學中心掛號負擔頂多差200塊,相較起來民眾當然寧願去資源較多的大醫院看診。在沒有罰則、民眾就醫自由度極高,急救責任醫院的急診病患中,自行急診就醫佔72%,消防局救護車後送佔10%,持有轉診單到醫院的民眾卻只有5%。
「所以你會發現,評鑑越好的醫學中心,急診室狀況越爛。」張志華指出,急診是唯一無法拒收的病人的專科,如果政府無法設法解決民眾對大醫院的名牌迷思,很難解決醫學中心急診壅塞問題。
身為醫勞盟理事長的張志華長期主張「以價制量」,打破目前健保吃到飽的狀況,讓民眾自付急診負擔,這是解決現況的方式之一。病患先到醫院掛號急診,醫生診療後開收據單,病患再持收據跟健保署請款,由健保署認定是否要給付費用。
根據醫院所開設的收據,判定這個病患是否合理使用醫療資源。例如:病患如果只是因為感冒,就到醫學中心的急診掛號,就可以判定不理賠。
「但在政治力介入狀況下,這個方案目前是不可行的,」張志華表示。政治人物怕得罪選民,往往不敢碰健保改革的議題。目前衛福部雖已針對民眾滯留急診或住院所提出的自費政策,因其轉院與出院準則尚未底定,仍在與各界商討研議中。現階段,民眾對於大醫院的品牌迷思,似乎也只能靠時間慢慢打破了。

劇情之二:救護車不是計程車

民眾對醫院的品牌迷思,也影響到救護車的後送結果。目前《緊急醫療救護法》雖然有規定醫療人員應將病患送往「就近適當」的醫院,但並無規定具體細則,例如距離、症狀等,因此就會發生民眾堅持「跨區送某醫院」的狀況。
很多人不知道的是,在路上奔馳,擔任病患後送任務的救護車,並不是隸屬於各醫院,而是由各轄區的消防局派出,主管機關則是各縣市政府。
當民眾撥打119後,會直接接通到各地區的救護指揮中心,中心會根據災害地點,指派當地最近的轄區救護車前往。救護車上會有兩位緊急醫療救護員(EMT),負責測量病患基本生命徵象,經過評估後理應按照「就近適當」原則,將病患後送到不同等級的醫院接受治療。
但原則總是不斷被打破。「當病患堅持送某間醫院,如果勸阻無效,大部分的救護員還是會順他的意送,」消防員工作權益促進會的理事長楊適瑋無奈的說。其實第一線人員都知道哪些醫學中心非常壅塞,但是病患狀況難以捉摸,可能上一秒意識清醒,下一秒卻昏迷需要急救。所以一般救護員都傾向將病患送到指定醫院,以求明哲保身,一旦發生事情,病患或家屬才不會把責任怪罪到救護員身上。
問題是,如果每個民眾都指定到醫院,就會使得醫學中心急診壅塞的狀況更加惡化,就算醫院通報滿床,病患還是會被送進去。探究最根本原因,仍是民眾對中小型醫院的信任感不足。
「跑第一線的人都知道,很多區域醫院醫療處置其實都做得很好,」本身有高級救護員執照的楊適瑋表示。事實上救護車上的救護員至少有一位具有中級以上證照,判別病患的基本狀況是沒問題的,可以給病人送醫的中肯建議,「救護員其實不會騙你去哪間不好的醫院,我們都是用『就近送適當』原則去判斷的。」
在台灣,民眾濫用救護車表面上沒有罰則,但其實付出隱性代價極大。舉例來說,如果某一區的救護車去跨區救護,那一區的消防局就無車可派,假使真的發生急重症需要救援,也只能求援於車程10分鐘外的鄰近消防局。
楊適瑋認為,各地都有跨區送醫的需求,但重點是如何讓這些需求不影響急重症送醫。他強調,除了民眾的就醫習慣需要改變,政府首先就要落實分級送醫,區分緊急與非緊急的病患,才不會在緊急時刻排擠緊急需求的病患。
「政府應該整合民間與官方的救護車資源,根據病患狀況派遣不同的類型救護車。」他舉例,日本的民眾打119會先接通到諮詢專線,由諮詢專線判定此人是非緊急或是緊急案件,再派遣救護車。如果發現只是單純需要就醫個案,可以派遣付費的民間救護車,看病患要去哪就去哪;如果是重大的災害意外,就派遣官方的救護車,送到可以適當處理病患狀況的醫院,如此一來也可以落實醫療分級的概念。

劇情之三:那些消失的病床到哪了?

醫改會監測全國19間醫學中心急診即時訊息發現,各監測時段全國平均總計只有48人在急診室候診,卻有高達810人滯留急診等住院床,加護病房則有32人。很明顯的,台灣的急診壅塞不是因為「病人很難看到醫生」,真正的關鍵因素是「病人等不到病床」。
20年前推動設立急診專科、投入急診領域多年,被稱為「台灣急診之父」的胡勝川觀察,造成這個現象有兩個原因:因為護士不足,無法達到政府醫院評鑑要求的護病比,所以只好關床;再者就是醫院床位分配不透明,以及收病患潛規則等。
「因為護病比關床,這無可厚非,主要還是因為台灣的護理人才沒有投入醫界。」胡勝川說,其實台灣培養的護士遠比職場所需多,只是台灣的護理勞動環境惡劣以至於投入者遠遠不足。 今年3月台大醫院急診部基層聯合聲明中提到,台大醫院急診的護病比甚至已經達到1:14,遠超過評鑑的1:7,顯示一個護士照顧過多的病人,工作負擔很重。
胡勝川認為,要打破困境,只能從基本薪資與加給下手。「重賞之下必有勇夫」是他給的建議,他認為醫護人員不是聖人,招人要有動機,政府如果可以從薪水和勞動環境兩方下手,讓護理畢業生有感,護理人力回鍋並不是不可能的事情。 其次,政府必須要處理的是醫院對於床位經營策略的潛規則,也就是他口中,白色巨塔「不為人知的一面」。普遍來說,需要住院的病患會透過門診和急診兩個窗口進來,由醫師判斷病人是否要住院治療。
「一般醫院從急診進來的病患會佔40%以上。」他停頓,接著露出似笑非笑的表情,「但有些急診壅塞嚴重的醫學中心,從急診收上來的病患僅佔全院的20%,其他都是門診進來的。」被問到為什麼會差那麼多呢?他大笑回「醫院大老太多阿,他們從門診收病人進來,誰敢不給他床位?急診可以不管,但門診不能不給。」
台灣醫院病床的制度大致可分為兩種:
第一種,整個醫院的病床由住院中心來管控,醫生想收病患要送住院卡到住院中心,接著中心會按照病患的病情、順序、緩急來調配病床。
第二種,由各科掌握床位,如果病床用完了,該科病人住院的名額就用完了,別人有空床你也不可以用。當急診需要床位,也需要經過專科同意,這是比較傳統的制度,也是最常造成住院住不上去的元兇。
當有空床,第一個會給有關說的人,第二個給有醫學研究價值的人,最後才會給病情需要的人。
「大部分醫院都已經改用第一種,只有少部分的醫學中心還是用第二種,他們還是希望各科管各科病床。」但不要以為由住院中心控管,就不會有調床問題,胡勝川話峰一轉指出,有時住院中心的行政人員,也會迫於醫師壓力而不敢給床。他舉例,有的醫師甚至會因為其他科病床比較遠,巡視時要多走幾層樓,而指責住院中心為什麼要給病人床位。住院中心因為怕被罵,之後也會不太敢給病床。
「病人都是無辜的啊,」胡勝川嘆氣說。
談到解決辦法,胡勝川認為衛生署應該出手,在評鑑條文裡要明確規定「急診病人佔全院住院」的比例要達到多少,才可以判定為優。醫改會認為,許多大型醫學中心是急重症病人最後一道防線,應該更在乎急診住院病人的權益。因此政府站出來規定評鑑比例是可行的,尤其急診壅塞的醫學中心,可以先公布「急診送住院」的比例。
「我們希望政府公開醫院的啟動病床制度以及收床標準。」醫改會研究員沈珮涵說,只有衛福部釋出緊急醫療評鑑的相關數據,才能讓社會公平去檢視床位的問題。

劇情之四:困難重重的轉診之路

幫病患轉診一直是許多醫生最頭痛的事情,當急診醫師初步處理病患後,如果判定該院沒有人力設備可以處理病人,或是病人病情穩定可以轉至他院修養,醫生就會開始幫病人辦理轉診。
(資料來源/台灣急診醫學會〈緊急傷病患轉診資訊平台暨電子轉診系統〉、製表/吳政達)
(資料來源/台灣急診醫學會〈緊急傷病患轉診資訊平台暨電子轉診系統〉、製表/吳政達)
但如果鄰近醫院都沒辦法接受轉院時,醫師就必須跨區求援,一直到有醫院接受為止。雖然衛福部在2013年為了整合全國緊急傷病患轉診網絡、落實醫療分級,推出《提昇急診暨轉診品質計畫》,規劃各地轉診網絡、開發轉診電子平台,並設立急診轉診方案師等。但第一線的醫護人員還是很無感,急診壅塞沒有減緩,究竟台灣轉診制度出了什麼問題?
「這應該是每個臨床人員轉診的夢魘。」急診專科醫師金冠成聊起轉診的困難度,直說有時候只能靠「運氣」,「幫病人轉院時,運氣好可以只打一通電話解決,運氣不好的時候,就要耗費很多時間打很多通電話。」
他分析,轉診最大的問題可分為「病床制度不透明」以及「民眾對醫院的品牌迷思,不願意下轉中小型醫院」。
目前醫院轉診還是要依賴急診醫師「一間一間」打電話。衛福部於2013年推出「轉診電子平台MARS 1.0」後,該平台也只提供「登錄」病患狀況功能,填完轉診單,上傳到專管中心後,還是要靠醫師自己聯絡各醫院。
許多急診醫師都表示,在床位資訊不透明的狀況下,各醫院都有自己收床的潛規則。這系統根本無助於醫院即時交換病情,以及詢問轉診一呼百諾的期望,甚至還要多一道「登錄填寫轉診單」的步驟,只有增加醫師負擔,沒有減少負擔。
金冠成認為,儘管目前MARS 1.0無法解決問題床位問題,但目前正在測試的「MARS 2.0轉診系統」,看得岀來相關單位有試圖改善,系統除了可以與醫院系統連結帶入病患資料外,甚至多了空床查詢功能以及預約床位等。
或許未來硬體可以解決床位制度問題,但最棘手的還是「民眾不願意下轉中小型醫院」,民眾一旦在壅塞的醫學中心獲得床位,就算醫生判斷可以轉院,他們也會擔心如果病情惡化而不願意下轉。
衛福部的網絡醫院方案對中小型醫院有幫助,但最後一線的醫學中心改善仍有限。醫學中心要無條件接納上轉病人,但自己病人又不願意下轉到衛星醫院。「對於被轉診的醫院來說,常要在壅塞情況下,接受其他醫院的轉診是很不合理的事情。」醫學中心就算滿床,但是其他醫院只要拿出「病人堅持轉院」這個理由,醫院也無法拒絕。在轉診過程中,「病人意願」就是聖旨,「醫學專業判斷」有時淪為病人參考用。
為解決這個狀況,衛福部擬推動「跨院照會」,讓原本醫學中心的急診主治醫師,跟著病患「下轉」探視診治,希望藉此提昇病人的轉院意願。但有醫師跳出來表示疑慮,到時候出診的時候會不會反而增加工作量。
面對這個問題,健保署醫管組專門委員陳真惠表示,醫師不是24小時都要照護,每個病人住院期間只能報3次,每次健保會各給付1,000點。「醫院如果參與這個計畫,一定會經過管理者的認同,會規劃相關人力調派。」陳真惠認為,醫師擔憂的急診人力不足、增加工作量的問題,醫院方應會幫忙協調、擬定配套措施,不需太擔憂。

結語:革命尚未完成,衛福部須努力

除了輕症病患往急診塞,急重症無法入住病房的情況在台灣也正在發生。根據醫改會統計,全年全台的醫學中心總計竟然有3,742位檢傷一、二級的緊急病患,在急診待床超過2天。
(資料來源/醫療改革基金會、製表/陳貞樺)
衛福部針對各種急診滯留狀況,推出的「急診品質提升方案」共編列了11.2億的獎勵金,鼓勵醫院針對輕症、急重症病患滯留狀況做改善,希望解決急診塞車的問題。衛福部於12月公布成效,報告中指出台大醫院、林口長庚紀念醫院、台中榮民總醫院、高雄長庚紀念醫院等4家醫學中心的48小時滯留率有下降,急診下轉人次也成長了1.39倍。
但在醫改會認為,目前的方案設計,並沒有引導醫院去重視急重症病患的權利。根據衛福部7月公布的「獎勵金醫院名單及效率指標」統計,19家醫學中心只有8家上榜,且細看數據,其實會發現同一間醫院,各指標數值有顯著差距。
以台大醫院為例,檢傷四、五級病人在四小時內離開醫院的比率高達90.3%,但最需要病房的一、二級病患在8小時入住病房的比例卻只有37.8%。但其實只要醫院達到任一指標,就可以依比例領取獎勵金,造成某些醫院四、五級病人的指標進步,但一、二級病人卻是退步的。
「衛福部應該針對急重症無法入住病房的問題,去設立改善目標」醫改會研究員沈珮涵說。
衛福部於今年喊出「3年內急診48小時零滯留」的目標,顯示其解決急診壅塞問題的決心。但目前看來,依舊有許多結構性問題等著政府去解決。
醫學中心急診壅塞的問題,其實需要民眾一起努力,建立「醫療分級」的就診觀念才能解決。否則當你某一天發生重大意外進到急診,卻發現自己只能躺在走廊的臨時病床,醫護也無暇給於好的醫療品質照護,後悔已經來不及了。
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