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【投書】當醫療暴力成常態,能怎麼預防?
台中市沙鹿光田綜合醫院本週再度發生護理人員遭追打事件,再次引發國內醫護人員對醫療暴力風險之憂慮。事實上,醫療暴力議題絕非台灣所獨有,而已經成全世界各國醫護人員普遍面臨的職業風險。
依據美國聯邦政府勞動部所屬勞動統計局(Bureau of Labor Statistics)2010年之統計,近60%的職場非致命攻擊與暴力行為(nonfatal assaults and violent acts)發生在醫療與社會扶助產業。台灣急診醫學會亦曾於2008年針對全國急診醫護人員實施問卷調查,在所回收的366份問卷中,約有89%的醫師和73%的護士表示曾經遭受威脅,又分別有37%和36%的醫師和護士曾經實際遭受過暴力行為的攻擊(註1)
陳維恭,〈暴力陰影籠罩──急診醫護需要遠離恐懼的環境〉,《中國醫訊》,49期,頁39(2011年)。
世界各國在面對醫療暴力風險時,往往以刑罰作為主要的回應手段,尤其對醫事人員所為之肢體攻擊,更是相關法規的處罰重點。以美國為例,在聯邦體制下,美國各州對攻擊醫事人員之嚴重程度有不同區分,例如加州和麻薩諸塞州,便將對醫事人員的肢體攻擊行為認定為屬刑期落在一年以下的刑事輕罪(misdemeanor)。但近年來,許多州逐步將對醫事人員的肢體攻擊提升為刑期較長、後果較嚴重的重罪(felony)(註2)
有關輕罪與重罪之間的差異,可參考FindLaw網頁:http://criminal.findlaw.com/criminal-law-basics/what-distinguishes-a-misdemeanor-from-a-felony.html
我國近年針對醫療暴力議題的法政策討論,也主要以加重處罰為思考核心。2013年底發生的桃園縣蘆竹鄉代王貴芬掌摑護理師案,便為此類立法倡議提供了民氣基礎。立法院於2014年初火速修訂通過《醫療法》第106條,新增第3、4項「妨害醫療罪」,規定:「對於醫事人員執行醫療業務時,施強暴、脅迫,足以妨害醫事人員執行醫療業務者,處3年以下有期徒刑、拘役或新臺幣30萬元以下罰金。犯前項之罪,因而致醫事人員於死者,處無期徒刑或7年以上有期徒刑;致重傷者,處3年以上10年以下有期徒刑。」
然而,若更細緻地觀察美國處理醫療暴力的經驗,可以發現醫療暴力議題除了可透過刑罰手段加以處理外,其實亦可由行政管制之角度來加以回應,尤其是對潛在的暴力風險進行預防性前瞻式風險管理
此一思考路徑強調在面對醫療暴力這種具有高度複雜性與不確定性之風險時,政府受限於其管制能力的侷限,往往需要一定程度仰賴處於風險發生最前線的醫事機構來扮演風險管理的主體。透過要求個別機構建置暴力防範委員會、持續累積事件相關資料並分析潛在風險因子、提出和持續檢討醫療暴力防範計畫,來追求因地制宜的風險管理方案。
此種強調預防與前瞻的風險管理策略,具體反映在美國聯邦政府職業安全與健康局(Occupational Safety and Health Administration, OSHA)所公布的「醫療與社工職場暴力預防指引」Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers, 簡稱OSHA暴力預防指引)當中。
為幫助醫事機構有效因應醫療暴力之風險,OSHA於1996年首次公布建議性質的OSHA暴力預防指引,並分別於2004與2015年進行修訂。該指引之核心,在於各醫事機構應提出書面的「暴力防範計畫」(a written program for workplace violence prevention),以建置因應醫療暴力事件的具體機制和流程。該計畫具體並應包含以下面向:
  1. 設法確保管理階層與勞工階層對於暴力防範之決心和積極參與(Management commitment and employee participation);
  2. 對工作場址危險因子進行分析與確認(Worksite analysis and hazard identification);
  3. 對危險因子進行預防與管控(Hazard prevention and control);
  4. 持續進行安全與健康相關訓練(Safety and health training);
  5. 紀錄維護與暴力預防計畫的持續再評估(Record-keeping and program evaluation)。
在諮詢性的聯邦層級OSHA暴力預防指引之外,美國亦存在一些反映類似理念之州層級行政管制措施。例如加州、紐約、華盛頓、康乃迪克、伊利諾、明尼蘇達、紐澤西、以及奧勒岡等州,均已經立法要求醫事機構雇主提供並執行暴力防範計畫。
如加州1993年所制訂之《加州醫院安全保障法》(California Hospital Safety and Security Act),是美國最早針對醫療暴力防範所為之立法措施(註3)
本法目前彙編於加州健康及安全法典第1257.7與1257.8項(California Health and Safety Code Section 1257.7~1257.8)。
。該法要求所有醫院於2年內完成醫院安全檢測、並對已知之暴力風險提出回應計畫。該法並要求急症醫事機構對所屬醫事人員提供例行性的安全訓練、以及實施安全狀況評估並擬定回應計畫。」
另外紐約州之《職場暴力防範法》(Workplace Violence Prevention Law),要求雇主與雇員應於暴力防範委員會中獲得平均的代表(equally represented)。此一制度設計之目的在於克服醫院領導階層對暴力防範的有意無意怠惰,確保醫院組織營運能將醫療暴力列為優先之課題。
相較於美國對醫療暴力風險採刑事與行政管制雙頭並進、而行政管制部分又強調風險預防的風險治理策略,我國既有回應醫療暴力的措施則顯得較為單向。
總體而言,我國思維較偏重刑事部分的討論,而有限的行政管制措施(主要為行政指導),也主要偏重事件當下之一次性處理,而較少強調醫事機構持續性、預防性的自主風險管理可能性。例如,衛生福利部2011年研議之急診安全防暴措施即以強化門禁管制、裝設警民連線、配置24小時保全人員、張貼反暴力海報、以及區隔診療與候診區空間作為主要內容。
衛福部近年亦制訂危害醫院急診醫療安全之應變流程指引、應變評核標準指引、應變演習評核表、以及應變教育訓練建議課程等文件。相關文件主要聚焦於事件本身之應變流程與後續處置,尤其強調在事件當下應透過保全、駐警或警民連線控制秩序、降低衝突。後續並應通報、報案、配合檢警蒐證,以預備後續的民刑事訴訟(註4)
例如「應變評核標準指引」之評核項目便包括:危害醫院急診醫療安全應變計畫、危害醫院急診醫療安全應變流程、警民連線與報案機制門禁管制與防暴措施人力支援作業事件應變及調解通報、院部層級召開檢討會議、醫院相關單位協助結案、備檔存查等項目。
而美國法上有關暴力防範委員會之設置、暴力防範計畫之提出、風險因子資料之持續蒐集、分析與公開、甚至對潛在威脅病患予以標示等理念(註5)
例如美國聯邦政府退伍軍人事務部(Department of Veteran Affairs, VA)所屬醫院自2003年起在其全國連線的電子醫療資料庫中,將具有潛在施暴因子之病患予以標記(Patient Record Flag),以提示醫護人員其潛在的暴力風險。
,在我國現有的行政管制措施中基本上較少獲得重視。
然而必須強調的是,美國式的醫療暴力風險行政管制並不一定能成為消滅醫療暴力的萬靈丹。即便在行政管制法規健全的州,醫療暴力風險也至多僅能在一定程度上加以控制(例如降低事件發生機率或造成之負面影響),而不可能全面加以根除。此一侷限的背後,反映出各界普遍在面對醫療暴力風險時一項不願面對的真相:就如同醫療錯誤衍生之醫療糾紛議題,醫療暴力其實是現代醫療體系營運所難以迴避的持續性風險。
隨著現代醫療體系的持續進步與複雜化,醫療暴力風險不但不會消失,反而很容易日益增加。面對此種伴隨醫療體系存在而衍生之持續性風險,台灣現有偏重事後刑法追訴之處理態度終究有其極限,應配合預防性的風險管理,防範醫療暴力,其中一定程度需以風險發生最前線的醫事機構來作為風險管理的主體。透過資料的累積分析,發展預防方案、持續追蹤檢討。雖然這樣的努力仍然不可能徹底消除醫療暴力風險的存在,但這已經是人類社會在面對當代風險社會挑戰時,所能採取的最好策略,值得關心此一議題之各界人士深思。
(本文節錄並改寫自作者發表於《萬國法律》第206期之〈醫療暴力風險行政管制策略分析〉一文。)

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