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【投書—長庚事件】理應「非營利」的財團法人醫院卻「營利」?設公益監察人刻不容緩
林口長庚急診室醫師爆發離職潮,光基隆院區就有17名主治提出辭呈,總計北部院區超過40名急診醫師求去。衛福部醫事司統計,林口長庚共有22名急診醫師提出離職單,一旦成真,恐重創急診醫療業務。
這次長庚事件原為內部派系之爭,但爾後卻演變成一場國內急診醫界的尊嚴保衛戰。身為責任急救醫院的林口長庚若急診專科醫師不足,亦可能降級、甚至降格為非醫學中心。無論後續發展,長庚風暴讓更多人發現,民眾就醫權益勢必深受醫院管理爭議的影響。
在事件發展過程中,長庚急診賠錢的議題曾端上檯面,也引發醫療賺錢與否的辯論。事實上,因亞泥事件而飽受批評的遠東集團董事長徐旭東,輿論也注意到同集團旗下的亞東醫院,護理師的勞動權益爭議一如血汗醫院危機,不少人認為醫院壓低人事成本以達「營利」目的不意外。
然而,長庚、亞東醫院是財團法人,理應以公益而不是營利為目的,但目前因為營利壓力繼之而來的管理問題,已經嚴重影響到醫護人員權益。
對此,衛福部喊話,財團法人醫院管理的修法勢在必行。過去醫療改革基金會等民間組織以及衛福部曾提出,派任社會公正人士擔任醫療財團法人董事會的「公益監察人」,充實財團法人醫院的「公益」性質,降低管理漏洞,如今更顯得不容妥協。

修《醫療法》,充實財團法人公益性質

血汗醫護到醫病糾紛,無論是醫護人員及病患,《醫療法》修法皆至關重大。今年4月,《醫療法》部分條文修正草案從行政院送到了立法院,不意外的,其中關乎醫、病權益的財團法人醫院治理、限縮醫事人員刑事責任等內容多有爭議,因此再度卡關。
目前營運中的醫療財團法人有53家,淨值達5,000多億元。規模最大的前3家依序是長庚醫院、慈濟醫院、亞東醫院。財團辦財團法人醫院不稀奇,台灣不少具醫學中心規模的財團法人醫院背後還有宗教組織。
「財團法人」真實含意是「非營利」,醫院是公益性,但「萬年董事會」長期把持,少不了營利績效要求,甚至成為人事鬥爭、剝削醫護的主要工具,「非營利」,長久以來並非多數人的普遍感受,非營利的財團法人醫院實質上是營利優先。

醫療財團法人、社團法人的混淆

以《民法》及各類相關法令規範而言,「財團法人」是以「非營利」為目的的法人。財團法人的誕生,要先有一筆由捐助人所捐助的「財產」,選出一個「董事會」,由董事們按照章程來管理這筆財產,為的是達成捐助者所欲達成的「非營利」目的,例如私立學校、財團法人醫院、財團法人公益基金會等。
所謂「非營利」,並不是說財團法人不能有「盈餘」,也不是說財團法人所聘僱的員工都是不領薪水的志工,而是不以求盈餘為唯一目的,也就是要考量「公益性」。
為了確保這一點,法令規定財團法人的盈餘必須至少有一定比例使用在符合當初設立之目的(教育、醫療、研究等)上,不可以像一般公司直接將盈餘分配給董事。甚至根據《民法》規定,若財團法人的行為有違設立目的(非營利)時,法院或主管機關可以宣告財團法人的行為無效,甚至解散財團法人。
另一種法人組織是社團。社團的根本是「人」(社員),為了某種目的而聚集起來。社團法人可以非營利、也可以營利,例如依照《公司法》所成立的公司,以及依《醫療法》所成立的「醫療社團法人」,都屬於營利性社團。
因為相關名詞容易混淆,法律上非營利的財團法人醫院常被俗稱為財大氣粗、只顧賺錢的「財團」醫院;但真正可營利的「社團醫院」,反倒少被貶抑稱呼。
台灣私立醫療院所協會提出,40多年來陸續設立的財團法人醫院,已佔35%病床比例,提供50%服務量,因其營運管理效率,對於促進台灣醫療國際聲譽與競爭力,有著功不可沒的貢獻。協會也曾提出,為符合設立本意,建議財團法人醫院應正名為公益性或非營利性醫院。

財團法人醫院的公益性爭議

「財團法人」的各項稅收減免
除了享有免營業稅的優惠外,財團法人醫院還可享有免繳地價稅、慈善用途之房舍免稅。捐贈或利息收入等「非銷售財貨或勞務」所得,如果用於如醫療社會服務等符合法人成立目的之活動支出比率超過60%,其結餘可免營所稅。
醫療收入則屬於「銷售財貨或勞務」所得,則需要課徵營所稅。但稅法又規定,醫療收入的結餘,可以去抵醫院從事擴充或軍備競賽的虧損。(醫改會)
,目的是鼓勵公益行為,期望醫療普及、保障民眾就醫權益,但如今亦為人所詬病,因為台灣落後的法律規範與監管機制,易使董事會與醫院經營者間互相保護、利益捐輸。
醫院長期盈餘,不用繳稅,人力經費比率還下降。過去醫改會的醫院財報分析就點名過長庚、馬偕、振興等醫院,醫院捐贈資金給關係學校或基金會,讓醫院財報盈餘縮水或變成醫療本業赤字。
財團法人醫院利益捐輸爭議還不只如此,例如醫院將醫療、社福、保全、教育研究、清潔、工程等,外包給母企業的大廈物業管理公司、保全公司、清潔公司、醫學科技公司等。例如有所謂的「萬年包租公」,國泰醫院、中心診所、宏恩醫院等院向母集團企業、董事會關係人租賃醫院樓房,租金均不便宜,導致醫療本業盈餘因支付租金而稀釋;或聖保祿等醫院向關係人銀行借貸,導致醫院負債比例過高。
享有免稅優惠的財團法人醫院,依法必須提撥社福金從事醫療公益活動。去年12月,醫改會召開記者會點名有4成醫療本業賺錢的財團法人醫院,近3年明明盈餘成長,但社福金投入比率卻下降。弱勢及近貧民眾的急難救助需求增加,卻有8成的醫院社工表示社福金不夠用。甚至不少醫院直接拿社福金來支應接駁交通車費用,也聽聞有醫院的社福金無法用來補助貧戶病人的救護車接送。
根據醫改會對財團法人醫院財報的分析,發現醫院有可能透過租金、利息、捐款、業務外包等方式,與母企業集團或其他關係交易人有金錢往來,關係啟人疑竇。甚至透過購買並持有相關企業的股票,使得原本就享有稅賦減免的財團法人醫院,成了天上掉下來的免費操盤基金。例如,長庚醫院購買台塑、台化、南亞、台塑化的股票,新光、國泰等財團醫院也不例外。
然而,台灣還有一定比例的非財團法人醫院,附屬於私立財團法人大學,依據《私立學校法》第50條,目的是為增進教學效果並充實學校財源。依據《醫療法》第6條,這些醫院屬於「法人附設醫療機構」,例如中國醫藥大學附設醫院(簡稱中國附醫),或中山附醫、高醫附醫、北醫附醫、輔英附醫等。
無論財團法人醫院或附屬於大學,醫院的盈餘皆不得以任何方式對特定之人給予特殊利益。然而,不論是財團法人學校還是財團法人醫院,無論背後是大企業財團或宗教組織,都發生過以具有公共性的財團法人為工具,直接或間接圖謀個人私利的疑慮事件。
社會學教授林本炫有關「我國私立大學設立、經營、合併問題」的研究
林本炫(2006)。我國私立大學的設立、經營和合併問題。教育與社會研究,10,65-92。
也指出,私校董事常透過販賣董事會席次、支領高額出席費及交通費、以不合理的高價購置土地設備或營繕、向私人舉債等方式,圖利自己或特定關係人。同篇論文也提到,中國醫藥學院(即中國醫藥大學之前身)曾「未經教育部核准即預付2億元擬購買彰化校地」,「董事以擔任附設醫院顧問名義支領津貼」。台灣高等教育產業工會先前召開記者會指控台北海洋技術學院董事長林世宗,不但有許多親屬受聘於學校,且教學書單還出現林世宗所擁有的書局的書,價格高於行情,明顯有利益衝突。

醫院營利關我何事?

只要我們有機會住到醫院,「這件事情就與我有關」!
財團法人醫院的設立是「公共財」,盈餘如何用在公益及醫院永續經營當然重要。然而每年健保給付有超過5成在財團法人醫院,其免稅優惠卻不見得用於實質公益,卻成了醫院不斷擴充為「酷斯拉」的主要理由。
現任行政院主計長、前中央健保局經理的朱澤民便曾為文指出,財團法人醫院為了節稅,就擴充醫院規模,「醫院愈有盈餘,又為避免繳稅就愈擴充,擴充後再有盈餘,為節稅就再擴充」。大型醫院愈形巨大,實質擠壓了獲利不多的地區醫院、須繳稅的社團法人醫院。如今大者恆大、中小型醫院及基層診所萎縮的實況,嚴重不利於民眾的醫療可近性。
財團法人醫院的非營利、公益性質遭到破壞,變成徒具非營利形式、實則利潤至上,不但可能使得民眾對醫師喪失信心,財團法人醫院更容易形成犧牲病人健康、安全,壓榨醫院基層護理師、外包清潔工、醫師勞工的巨型資本機器。
2002年一篇分析3千8百多萬名病人的統合研究顯示,相較於私人非營利醫院,私人營利醫院的病人死亡率較高(即便校正了病人的疾病嚴重度、社經狀況,以及醫院的教學型態)。2002年刊登在《美國醫學會期刊》的研究顯示,在營利洗腎中心洗腎的病人死亡率比在非營利洗腎中心高。研究人員也估計,若將美國在營利洗腎中心洗腎的病人,轉換到非營利的洗腎中心洗腎,每年或許能挽救2,500條性命。2009年刊登在《英國醫學期刊》的研究則統合分析了40篇針對護理之家的研究,結果也顯示營利護理之家的品質比非營利差。
再舉政大教授連賢明2008年的研究,以台灣健保資料庫分析中風及心臟病的住院病人,同樣發現營利醫院的病人死亡率較非營利高。就受雇於醫院的基層勞工而言,研究也顯示美國的營利醫院總體支出花在員工薪水上的比例比非營利醫院低,卻浪費了更多支出在行政成本上。也就是說,營利醫院不但品質不見得比較好,還可能因為追求利潤至上而更傾向於壓榨基層勞工。

《醫療法》修法 往對的方向前進?

對照現實,台灣近年引起民眾關注的血汗醫院議題,便與財團法人醫院治理高度相關。
醫改會等民間團體提出《醫療法》的修法方向,主要便是回歸財團法人醫院的公益性,包括解決「萬年董事長(會)」,避免利益輸送;教研及社福經費應從實質「收入盈餘」提撥,擴大教研及社福額度。所有稅後盈餘收入,應優先用於提升員工薪資待遇及補充短缺人力,解決血汗醫護及人力短缺過勞的問題。設立公益監察人及跨部會聯合查帳,力求財團法人醫院財報透明、盈餘分配公益。
歷時多年仍在修法階段的《醫療法》,直到如今爭議未定。號稱「搶救血汗醫護」的行政院本《醫療法》修正案,卻遭民間團體評為「空包彈」。政院版〈搶救血汗醫護條款〉並無罰則,「就像老虎沒有牙」;也無跨部會聯合查帳,以防堵醫院作帳到虧損;過去醫院透過對外鉅額捐贈給自家醫院基金會、宗教機構,或長期讓母企業當包租公等「關係人交易」來稀釋盈餘的手法,也更無透明監督把關設計,「醫院老闆根本沒在怕」!
由衛福部提出的政院版雖已要求財團法人醫院設立監察人,但反對民間團體的普設公益監察人規範,醫界(私立醫療院所協會)認為,強迫設立公益監察人,嚴重干涉法人自治。
醫改會副執行長朱顯光提出,目前醫學中心規模的財團法人醫院,僅有國泰醫院設監察人,但3位都是國泰集團(金控公司)的代表,如果各醫院都參考此模式,指派母企業的國王人馬,或者董事、監察人輪流換替,又沒有政府指派的公益監察人監督制衡,不免令人存疑。政院雖同意「一定規模以上醫院設立監察人」,但根據過去財報記錄,小型財團法人醫院也不見得沒問題(中心診所醫院 、宏恩醫院、聖保祿醫院),諸如董事兼任股東,高額租金出租房舍給醫院等情事屢見不鮮。
不過這次修法針對的只是醫療財團法人,完全漏掉「法人附設醫療機構」。主其事的私立大學董事會是遵照《私立學校法》,由教育部所主管。因此,不論是收入結餘用於醫護加薪,還是董事不得兼任,近期《醫療法》修法即便通過,各大學附設醫院仍可以不理會。
無論是財團法人醫院或財團法人學校附設醫院的董事或負責人,多身兼母企業、宗教機構董事或負責人,問題的癥結,並不在於其一定會損醫院或學校利益,以圖私利(母企業、宗教機構的利益),而是法律缺乏最基本的防範,而且還給予其租稅減免,完全無視於國際普遍重視、規範益發嚴格的非營利機構決策者「利益衝突」本質。財團法人醫院無視利益衝突,以母企業或宗教機構利益為優先,將醫護人力及病人權益退位,其中有不少確實是不爭的事實。
血汗醫護、醫療糾紛已是民眾普遍有感的議題,林口長庚急診醫師集體出走風波,更讓眾人倍感威脅,財團法人醫院真的是非營利、公益性?醫護工作者及民眾權益在哪?《醫療法》修法勢必前進,然而若無視更嚴格規範的需要,在妥協下修法,恐怕也未能翻轉目前醫療不平等的困境。

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