4-2 納勞基法
醫生都沒有人生了,誰還有人生?
攝影

長庚急診風波爆發第3週,台北市醫師職業工會籌備會借台北金華街中華電信工會場地,召開第一次公開座談會,現場8、9成是年輕住院醫師,發起人之一更是尚未正式踏入醫界的實習醫師。現場投影螢幕上打出「團結以求生」幾個大字,短短兩週,會員超過成立的30人門檻,連連出擊,已成功推促醫院修改不平等的「醫師聘用契約」

現場最資深的是擔任醫師20年的台大急診部主治醫師顏瑞昇,以講者身份與會的他,因公務人員身份無法加入工會,仍力挺後輩為爭取合理醫療工作環境而奮鬥。他坦言,從長庚急診團隊挺主管集體請辭到醫師組工會、爭取納入《勞基法》,「早10年,都不可能會發生!」

Y醫師在醫學中心擔任第6年的主治醫師,他並非出身環境優渥、背景雄厚的「醫師世家」,靠苦讀苦學唸到醫學系欲翻轉人生,選擇「沒有人做」的急重症科站穩位置。儘管如此,直到2、3年前仍是「白袍月光族」,在天龍國養妻養兒,若還奢望養房,與所有勞工階級一樣喘不過氣,「以前年代的賢拜(前輩)說,月薪30(萬)是應該的,沒拿就是被醫院A。但我這輩,有20(萬)就不錯了,這20還要再扣掉與院內拆帳的金額。」近年來還有剛升主治的醫師因病人少、又沒有底薪,月薪連10萬都不到。10多年來,一碗蚵仔麵線從30元漲到50元,醫師收入卻逼近腰斬。
經濟優勢不再,出頭又難。10年來,在Y服務的科內,只新增了3名年輕主治醫師,醫療職場也受「世代擠壓」衝擊,「前一輩延遲退、後一輩上不去」。他工作的日常是:三不五時邊看病、邊有病家拿著手機對他拍攝「留存就醫記錄」,醫病關係緊繃;一天到晚接到健保核刪、寫不完的申覆報告。醫療專業尊嚴,對他們這輩亦彷若「醫師是金飯碗」一般的「昨日傳說」。

醫師的信心危機:受限勞動條件放棄真心喜歡的科別

許多資深醫界前輩不理解,過去他們常常急診、病房兩頭輪值,連上36小時稀鬆平常,從未計較工時,「為什麼年輕人吃不了苦,成日喊著要加入《勞基法》,對醫療工作沒有責任心和企圖心。」
事實上,這些年輕醫師勞動意識,萌發於醫師的生存處境和過往大相逕庭。醫療環境日益血汗令他們焦慮不安,長庚案更讓醫師們看見了作為單一受雇者與雇主爭權的極限。這一代更是「社運世代」,與台灣階級平權、世代正義思想及抗爭運動共同成長。
年輕醫師開始注意到自己的勞動情形。(攝影/吳逸驊)
年輕醫師開始注意到自己的勞動情形。(攝影/吳逸驊)
早年醫師的專業自主性極高,晉升之路坦蕩在前,年輕時辛苦,終究能媳婦熬成婆,捧實金飯碗,甚至開業。然而,1995年全民健保開辦後,醫療市場競爭激烈,地區醫院大量減少,醫院開始大型化,也注入績效、經營效率等管理概念(
參考自醫師勞動條件改革小組〈現代醫療勞動體系下的醫師團結〉
),醫師多半只能為財團醫院「打工」。
且隨著醫療科技發展,醫療儀器漸漸不再是醫師個人負擔得起的工具。「以前爸媽那個年代,醫師拿著小皮箱,就到家裡看病⋯⋯但現在醫師自雇自營的比率在下降,醫院要用更多昂貴儀器、專門的開刀房,大醫院分工越來越細,有醫師、藥師、物理治療師等,這些都要龐大資本才撐得起來。」工會籌備會成員H說,這也讓醫師不得不進入受雇狀態。而台灣近20年來,約有6成醫師受雇於醫院(
參考自醫師勞動條件改革小組〈現代醫療勞動體系下的醫師團結〉
)。
醫院大型化的同時也一併企業化,讓「績效」逐漸凌駕醫療專業。績效至上、醫療糾紛增加、變相降薪等勞動處境,讓年輕醫師卻步,甚至逃離。
台北市醫師職業工會籌備會成員、內科住院醫師第一年的張詔程說,他還是醫學生時就發現很多學長姊擁有一身絕學,卻因為生活、勞動條件過不下去而選擇出走。他們或去診所,或是乾脆放棄當醫師。
同樣是工會籌備成員、剛結束PGY(畢業後一般醫學訓練)的H則說:「我最強烈的感觸是,看到很多人因為勞動條件,選擇不走最有興趣的專科。很多人說五大皆空,以前都說成績好、最有理想的喜歡走比較有挑戰性的科。我大一時,身邊都會講對哪科有興趣,但過了一年兩年三年,對勞動條件差的科有興趣的人就會快速凋零,我覺得很難過,沒辦法接受。」
同樣是工會成員、中國醫學大學附設醫院台北分院勞工健檢專任醫師林純如說,2011年實習時連續上班34小時後猝死的成大醫學生林彥廷就和她同屆,「大家很震撼,原來我很有可能一覺再也醒不來。」

社運世代的意識:組工會就是一場醫療社運

當醫學生與年輕醫師感知困境的同時,正好是台灣社會社運再度蓬勃發展的階段。因此在過勞看似沒有底線的情況下,醫學生及青年醫師的勞工意識捲動了起來。
2012年勞工節,一群醫師走上街頭爭取勞動權。(攝影/吳逸驊)
2012年勞工節,一群醫師走上街頭爭取勞動權。(攝影/吳逸驊)
張詔程回想自己大四、大五進入社會運動的歷程,「當時是馬英九執政晚期,台灣社會運動越來越多。我第一次到現場的是文林苑事件,當時只是因為離陽明大學近,一群同學想說去看一下也好,結果就以全部被抬上公車丟包作為社運初體驗,最震撼的方式結束。」
台北市醫師職業工會籌備會的成員,不少也都有參與社運的經驗。而就在林彥廷離世的2011年,訴求醫師納入《勞基法》的「醫師勞動條件改革小組」也正式成立。籌備會秘書、台大醫院實習醫師陳亮甫說,那年醫勞小組成員第一次參加了五一勞動節遊行,那次經驗激勵了大家,決心要為醫療環境做點什麼,他們要求將醫師納入《勞基法》,連帶認為實習醫師也該受更多勞動保障,而成為醫師爭取個別勞動權之始。
醫勞小組和台北市醫師職業工會串連推動的工作,本身就是一場以醫療環境為戰場的社會運動。
「團結以求生」,是台北市醫師職業工會訴求的口號,因為這場運動的成敗關鍵,就在於醫界自身的共識與凝聚,但醫界內部溝通空間很小,儼然是一座讓人看不透的白色巨塔。

打開真空的白色巨塔:發起工會立即被找去「喝咖啡」

H作為醫勞小組的成員,他研究各種對醫療現實不滿的聲音後發現,醫界最主流的聲音就是「3成罵病人、7成罵健保」。雖然健保確實有問題,但比起檢視自身處境力求改變,直接歸因於一個巨大的抽象群體或難以撼動的體制問題,相對較容易。
「我心裡清楚,社會上比醫師辛苦的人還很多⋯⋯但最讓我不舒服的是,當醫師有不合理的情況,我想去講點話、尋求協助,完全是真空,沒有一個機制可以讓我們把這些提上檯面來討論。以前你一提,大家都覺得你神經病,不懂人間疾苦。所以與其說不滿現狀,倒不如說我們不滿這些情況為什麼可以理直氣壯地存在,而且毫無被撼動的機制。」
張詔程當上住院醫師後,儘管待的科本身勞動條件不差,卻還是發現種種「不對」的事,如苛刻護理人員,或為了便宜行事傷害病人安全等。「其實沒有一個理由是醫院對我不好,但當我想改變某些問題時,因醫界內部權威、師徒領導制明顯,能改變的通常只是老師看你講得不錯,看你可愛給你面子。⋯⋯大家常有話想說,但大概都覺得沒用便作罷。」
後來張詔程乾脆在院內發起連署,讓大家簽名。連署信一出,就被醫院高層找去喝咖啡。此時他意識到,成立組織後,對方得把你當回事,認知到「你不是隨便搓圓捏扁都可以的東西。」這也是他後來決意加入工會籌組的原因。
台大急診部主治醫師顏瑞昇則指出,他多年觀察下來,認為受雇醫師本身,其實沒有太多和醫院協商、對抗的本錢。他以前參加住院醫師納入《勞基法》的立法院公聽會時,極擔心年輕醫師爭取工時上限後,卻沒有辦法和醫院協調工作內容時,會非常危險。「如果我是老闆,你有工時上限,那我就把你工作量乘以1.5倍,原本顧一個病房、現在顧兩個,不然人力不夠怎麼辦?」
顏瑞昇在台北市醫師職業工會籌備會座談會上提到,因為今年是自己在急診擔任主治醫師20年,老闆開始讓他不必值夜班,他對著在場年輕醫師說:「你們沒辦法期待每家醫院老闆都像我家老闆一樣善待我」,要協調,需要靠工會集體的力量!
但要成為正式的「談判主體」,下個月才要正式成立的台北市醫師職業工會,目前仍道阻且長。陳亮甫說,在有能力集結醫師去和資方談判前,現在就是要腳踏實地普查醫師的真實勞動處境,幫忙會員處理最基礎的勞資爭議,以及找到更多志同道合的夥伴。

台北巿醫師職業工會籌備會近期表現

  • 成立時間:預計2017年9月初成立
  • 目前行動:揭露並檢舉醫院與醫師間,要求新進醫師繳上萬保證金的不平等契約
  • 進行中項目:預計蒐集全台醫學中心、台北市教學醫院的醫師契約;累積會員
  • 未來目標:1. 協助會員申訴、處理勞資爭議;2. 醫師契約簽署諮詢;3. 團體協約

降低工時配套:19家醫院試辦hospitalist 計畫

不過,年輕醫師爭取的最終極保障仍是納入《勞基法》,本月(2017年8月)住院醫師工時已由每週88工時降到80工時,2019年住院醫師將全面納入《勞基法》。其中一項重點,就是要規範醫師工時,目的是降低醫師工時過長而過勞,影響醫療品質。
《外科學年鑑》(Annals of surgery)2010年曾有篇研究,調查7,905位醫師工作狀況後發現:醫療疏失和醫師身心過勞的程度呈顯著的正相關,該研究還建議醫師的絕望感需被重視及降低。
陳亮甫說,歐美國家自1990年代開始,做了許多相關研究,多數指出減少工時確實較能保障照顧品質,美國甚至為此多次重新檢視、修訂醫師的工時規定。
醫勞小組2012年也曾做了一份調查問卷,發現醫師平均每週工時是94.36個小時,當中有7成遠超過ACGME(美國畢業後醫學教育委員會)80工時規範,也有6成遠超過當時台灣的88工時規範。過長的工作時間、值班中斷睡眠等問題,也影響了醫師的身體狀態及工作表現。
但降低醫師工時後,勢必要有相應措施調整,讓病人不致「無人照護」。衛福部為此著手進行分階段任務,今年3月公告「住院醫師勞動權益保障及工作時間指引」,並在8月開始實行住院醫師單週工作上限80小時,7天中至少休息1天。
(整理/鄭涵文、楊惠君,設計/黃禹禛)
(整理/鄭涵文、楊惠君,設計/黃禹禛)
受雇醫師全面納入《勞基法》之後,醫院也將面臨人力衝擊。衛福部去年即針對工時調整後醫療狀態的人力改變,提出十大因應措施。衛福部醫事司司長石崇良說,因應住院醫師先降工時,除了主治醫師先替代的做法,目前正在試辦新專科「醫院整合醫學科(hospitalist)」,這個全新科別在未來將專門負責照顧住院病人,減少其他科別的值班壓力,而且是以場域為畫分、不是傳統以器官為畫分的專科。衛福部也預計增加相關專科護理師、醫師助理等角色。
「這種開放型的醫院在國外行之有年,主治醫師負責開刀,住院就麻煩專門負責的醫師,這樣各科主治醫師晚上就不用值班,能充分休息,明天繼續開刀。不然我白天開刀、晚上值班,明天再開刀,你敢讓我開嗎?」石崇良說,在此次衝擊最大的30家醫院中,已有19家今年加入試辦計畫,包括台北榮總、三總、亞東、彰基、成大等。
然而,新專科推展需要時間,但工時下降的衝擊卻已立即發生。不少較不好招生的內科或外科主任級醫師抱怨,他們年輕時狂值班,熬到主治甚至主任級,竟還是逃不出值班的「網羅」,同時還要負擔教學、研究及臨床工作,很是心酸。
醫勞盟理事長儲寧瑋說,現今健保的給付方式,並非依照人力真實的需求,未來若增加這門新專科照顧病人,健保勢必要調整對病房的給付。否則一個病人等於將有兩位主治醫師,若給付不合理,對醫院來說就是徒增人事成本,將會阻礙Hospitalist的推動。更長遠來看,醫勞盟建議健保給付應設有「人力專章」,把技術與醫材、藥物分開,讓人事的費用真正交給第一線醫護工作者,而非讓醫院自行分配。

納勞基法有變數:工時命令及勞資團協更具保障

政大法律系副教授林佳和則分析,醫師納入《勞基法》後,若無針對工時限制提出因應措施,將形同虛設。他解釋,醫療是特殊產業,不同科別差異性高,職級落差也大。這類工作和飛航產業、消防工作類似,都有待命時間長、工時很難中斷的特點,例如一台手術精密的刀,可能要花上十幾個小時才能開完,根本不適用現行《勞基法》規定。回頭看醫療院所受雇者包括護理師等其他人員,早在10多年前就已受《勞基法》保障,卻不見血汗勞動的問題獲得顯著改善。
通常訂定「針對特殊產業工時命令」及「透過勞資團體協商」,都有機會改善問題,但後者在台灣才剛起步,目前僅有成立企業工會的嘉義基督教醫院開始進行協商。像在德國,早就訂定醫療、飛航及消防業的工時命令,務實地面對特定產業的工時特殊性。因此林佳和建議,勞動部、衛福部應聯手訂出為醫療產業量身打造的工時命令,在勞動保護與工時彈性兩者之間取得平衡。他認為,訂這類命令不容易,但必須做。否則《勞基法》84-1條只會進入「務虛不務實」的執行困境,「大家便擺爛,失去最初勞動保護的初衷」。
消基會名譽董事長謝天仁指出,一部《勞基法》的工時規範不可能適用所有行業,尤其在醫院場域,工作狀態很特殊,例如手術不可能開一半就突然結束,針對特殊產業的工時規範,他建議納入《醫療法》專章處理。此外他認為,住院醫師的工時下降除了必須分階段執行之外,也要注意住院醫師是否因訓練時數下降而影響臨床表現,導致醫療品質下降,因此他建議,應重新調整住院醫師訓練計畫。
石崇良坦言,醫師納入《勞基法》的主管機關是勞動部,衛福部目前討論出來的版本,勞動部並不接受。現在雖已降至80工時、但工時審議要送地方勞工局同意,「目前每週工時最長的是保全業者72小時,因此勞動部認為醫師的80小時還是太高。」另外連續工作時間,目前工時指引是28小時(有加值班),醫師白天上班、晚上值班,隔天早上再處理一下病人,就可以回去休息。但《勞基法》規定,不得超過12小時,「但限制在12小時以下,醫療體系就要垮啦、沒辦法運作。」
石崇良表示,未來還是朝住院醫師2019年納入《勞基法》的方向走,並持續和勞動部溝通。若勞動部無法接受,對醫界承諾也不能跳票,會把《勞基法》裡該有的保障都要給醫師,「除了工時,其他包括職業傷害保障、退休制度等等,通通搬出來,在《醫療法》中以專章規範,如此所有公私立機構都可適用。」
但醫界其實心知肚明,若分級醫療、轉診制度一日不改善,醫護依舊會過勞。石崇良說,衛福部目前不想採取激烈手段,預計先讓門診分流,若沒轉診,就會加重部分負擔作為因應。但如何解決民眾老往大醫院跑的迷思?衛福部除了加強宣導,另一方面也只能等待民眾自己發現問題。「等久就會改變,在台大要等3個月,沒法等的就去(其他醫院)了,就會慢慢有信心,發現其他醫療院所也不錯啊!」
但是,血汗的醫護人員,等得到那一天嗎?儲寧瑋說,若衛福部十大配套都有做足,理論上應能改善。但醫勞盟研究也發現,除了調整工時與人力,民眾重複就醫也是增加醫護負擔的重要因素。「一個人不舒服卻不滿醫院評估,就看第二家、第三家,但現在都還是健保給付,讓有限的醫療資源被濫用。」因此他希望,政府不要因為怕得罪選民,而不提有效方案。
不論是醫師爭取納《勞基法》或組工會,這群醫師為的不只是在合理環境下保障病人安全,其實心中真正渴望的也只是想要有一個「好好當醫生」的環境。
誠如Y醫師所說:「台灣醫事人員和醫院工會雖然才剛開始,還不知道工會有多少談判力量,但一定要有個開始,這是一個工作的人,他的工作條件能否審視的起步點。我們長期說大家要為國家民族奉獻,奉獻到所有人都失去了人生。這個社會如果連高薪的醫生都沒有人生了,那誰還有人生?」
    醫界阿拉伯之春
    長庚急診風暴掀起的藍色革命