感染科鬧藥荒!抗生素「賺」不贏癌症藥,藥廠退守、醫師無奈

因骨髓淋巴癌進行化療、又感染罕見「瀰漫性非結核性分枝桿菌」,35歲的曾苑綺使用抗生素「愛黴素(Amikin)」治療,卻引發雙耳喪失聽力的嚴重副作用。然而,藥害審議委員會認為是「常見可預期的不良反應」、不予救濟,大法官更因此做出釋憲案,成為國內藥害救濟指標案例,醫界、法界至今爭議不休。

事實上,讓曾苑綺成為藥害犧牲者、甚至這一年來頻頻被發布藥害警示的氟喹諾酮系(FQ)抗生素,背後更深層的根結,是「沒有更好的藥」可用。近年來,「藥到病除」的抗生素無利可圖, 國際藥廠新藥研發停滯,台灣還外加健保砍價的雙重壓力,「沒有好藥可醫」,連感染症醫師也招不到新血。對抗細菌的藥物、人力、政策都不足,抗生素新藥荒的危機重重。

畢業季將至,各醫院住院醫師陸續開始招收,去年(2018)成果顯示,「內、外、婦、兒、急」五大皆空中,婦產科、兒科、外科甚至急診科都滿招而回穩,只剩內科持續失血、招收率吊車尾。而內科系中的感染科更是「紅色警戒」,今年(2019)迄今,台大、榮總兩大龍頭醫院,報名人數是「0」。
台灣感染症學會理事長、台大醫院小兒部主任黃立民說,今年台大醫院內科感染科預計招收2到4名住院醫師,雖然8月才截止,但往年此時都陸續有人報名,今年截至目前尚無人報名,北榮也有類似情況。
住院醫師招收狀況,往往是「醫療發展」最敏感的指針。沒有其他事物,能比年輕醫師的選擇,更精準反映醫學前景和風險的高低。多數年輕醫師在意的,其實不是有沒有「錢途」、更是未來有沒有提升自我專業的潛力。
一個連「好藥」都沒有的科別,醫師怎會願意投入?

10大藥害救濟藥物,抗生素佔3項

根據藥害救濟基金會統計,國內藥害救濟給付案可疑藥品的前10名中,有3種藥物為抗生素類。醫師常面臨的狀況是:只有老藥可用。
因為沒有新機轉的藥物,近幾年,國內的抗生素用藥多為組合式藥物。林口長庚醫院兒童感染科教授級主治醫師黃玉成,以小兒科使用多年、且常用於治療中耳炎和鼻竇炎的「安滅菌(Augmentin)」為例,此藥就是原有的類盤尼西林抗生素,結合Beta乙醯胺酶(Beta-lactamase)抑制劑的組合藥物,在沒有關鍵新藥出現的情況下,現今很多的抗生素,皆是以類似的方式組合而成。
很多人不知道,肺結核這樣古老且常見的疾病,仍高居在全球10大死因上、且也還是台灣法定傳染病死亡率首位的疾病,再身經百戰的醫師,接到這類病人依然膽戰心驚,因為能用的都是老藥,不少患者不是治療效果不好、就是出現藥物副作用。
黃玉成去年即曾會診一名新生兒,出生3天時就肝指數飆高。那時剛好腸病毒流行,原以為是腸病毒,沒多久,小孩的肺部也出現變化,後經X光片及採樣檢驗,發現為先天性肺結核,才被轉至林口長庚醫院。
黃玉成說,小孩的母親為印尼籍,檢查後也證實罹患結核病。棘手的是,小孩的肺結核屬於多重抗藥性,台灣少見;初期治療效果不佳,最後向疾病管制署申請藥物,再挑選一些組合性結核菌用藥,治療許久才獲得控制,「但媽媽就更棘手了,因使用結核菌用藥出現不良反應,像是肝毒性,治療上非常困難。」
結核病能用的藥物也就10來種。黃玉成說,這些藥物中,還有的可能傷肝、眼睛,有些則是耳毒性
指藥物會對聽力造成損害。
腎毒性
指藥物會對腎臟造成損害。
,藥物選擇有局限、醫師也不敢亂用,治療上能用的武器不多。
不只結核病,經常在第一線的黃玉成形容,治療感染症的病人,經常在舊有的藥物中翻來找去,1種藥沒辦法、就使用3種藥,藥物一多、不良反應也會增強。
10大藥害救濟給付藥品

細菌抗藥性跑贏新藥研發速度

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國家衛生研究院感染症與疫苗研究所助理研究員級主治醫師郭書辰。(攝影/余志偉)
國家衛生研究院感染症與疫苗研究所助理研究員級主治醫師郭書辰。(攝影/余志偉)
抗生素新藥的研發,從2012年以來,有很長的時間沒有突破。細菌抗藥性一直增加,醫界沒有更好的武器對抗,長久下來,也把原本較「溫和且好控制」的細菌,變成難控制的「超級細菌」
這源於,早年抗生素濫用、取得便利、甚至服用抗生素也沒有按照醫囑完成療程,不需要用的也用、民眾在藥房就買得到、該用時又沒有完整服用,細菌抗藥性逐年攀升,造成很多細菌感染無藥可治。根據衛福部疾管署監測,過去10年來,國內醫學中心加護病房中有7種常見抗藥性細菌皆攀升,如CRAB碳青黴烯類抗藥性鮑氏不動桿菌抗藥性比率達71%,即每10人感染, 7人無法使用現有抗生素治療。肺炎黴漿菌對紅黴素抗藥性比率,台灣也有20%,即每10人有2人無法以現有抗生素治療。
如今,國際藥廠又因無利可圖,抗生素新藥研發的巿場幾乎被「放棄」。
國家衛生研究院感染症與疫苗研究所助理研究員級主治醫師郭書辰直指:「沒有新藥子彈,抗藥性高的細菌怎麼消滅?」抗生素新藥研發少,是導致細菌抗藥性居高不下、甚至因而衍生抗生素藥害問題的關鍵。
「目前確實存在將腎毒性很高的藥物拿來使用的狀況,」郭書辰說,像Colistin(克痢黴素)是治療超級細菌很有效的藥物,即便藥物副作用已有很大的改善,但引發患者腎毒性的機率仍高達20%至30%。但除了此藥物外,並無其他藥物可選擇,雖然多數患者的副作用屬於可逆性,但其中仍有人出現過不可逆症狀、面臨永久洗腎的命運。
郭書辰解釋,醫師倘若真的無藥可用,只能為了「救命」,以副作用較大的藥物來治療患者,「那些藥物也許治療了100名患者都沒問題,但沒人敢保證,第101名患者使用後會如何?」
細菌抗藥性問題,也為經濟帶來沉重影響。郭書辰引用歐洲智庫蘭德歐洲(RAND Europe)在2014年的報告指出,預估2050年全球每年將會有1,400萬人口死於感染超級細菌,每年因而減少國內生產總值(GDP)1億4,000萬美金(約新台幣44億元),這還是感染症直接相關的影響,若再加上潛在其他費用,如病人因疾病失能等損失,據估計可達350億美元(約新台幣1兆元)。
國家衛生研究院統計近年台灣住院病人的抗生素藥費,每年可達100億元,其中,治療抗藥性細菌的廣效抗生素約占7成費用。而在台灣加護病房內感染症病人,住院天數與費用,都比其他類的病患高出許多。

抗生素利潤低,藥廠偏愛抗癌及心血管用藥

1928年盤尼西林(Penicillin,亦即「青黴素」)被意外發現,被認為是人類20世紀最重要的醫學成就之一。1940年代進入抗生素研發黃金年代,如果沒有盤尼西林,甚至許多外科手術都無法進行。
如今,抗生素研發卻被國際藥廠認為是「賠錢貨」、不願投資。根據美國疾病管制與預防中心資料,1983到1987年共有16個新生素新藥上巿,但2008到2011只剩下2個,2012年後更是陷入嚴重停滯。郭書辰指出,2015年到2018年資料顯示,美國核准的新抗生素,僅有6個是新藥。
美國近年新抗生素研發數量不斷下滑
健保署提供的資料也顯示,光是以台灣核可的抗生素產品藥證來看,也是直直滑落。1980年前有833個、1999年之前平均每年新藥在200到400個之間;2000年抗生素新藥證都只在雙位數、2018年更只剩4個。
「對藥廠來說,能否賺錢是投資新藥研發的首要考量,」郭書辰分析,抗生素銷量成長率不高,2017年,全球抗生素銷量是400億美元,至2025年預估僅500億美元;若以癌症用藥來說,2017 年全球銷量為900億美元,2025年便會翻倍為1,800億美元。
抗生素、抗癌藥全球巿場成長變化預測
抗生素有效,病人一次治癒。但癌症、心血管疾病,病人幾乎是必須終身治療、無法停藥,為了求取最大利潤,藥廠紛紛轉向癌症用藥以及高血壓、糖尿病等用藥。「另外,為了擔心抗藥性問題,各國對抗生素均有管制,以避免濫用,台灣也一樣,這是必要手段;但在藥廠立場,新藥好不容易上巿,管制卻很嚴,專利期滿就沒有什麼利潤,當然轉而投入研發其他發展性較好的藥物,」郭書辰點出。
不只是抗癌和心血管藥物,抗生素「巿場潛值」還排在愛滋用藥之後。黃玉成直言,以愛滋病毒來說,醫學界在1980年前後逐漸有所了解,現今藥物已有30、40種,「因為愛滋疾病在先進國家有市場啊,但結核病則是以第三世界國家居多,賣不了多少錢,更別說是開發新藥。」
美國已意識到此問題,從2012年開始便透過政策協助,美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration, FDA)甚至曾私下「請藥廠主管喝咖啡」,鼓勵新藥研發,祭出手段包括:增加抗生素新藥的專利期,且適度放寬臨床試驗規格,讓藥廠著手投入新藥研究。世界衛生組織(World Health Organization, WHO)也將抗藥性細菌問題列為前10大重要問題,截至2018年7月,全球針對難以治療的超級細菌,約有48種抗生素、10種生物製劑正在研發,但不僅研發成功率有待觀察,再加上新藥研發往往動輒10年以上,新的抗生素問世,恐怕得等2020年之後。
抗生素、抗血脂、抗癌藥 巿場特性比較表

台灣困境:健保砍價、藥廠棄守、治療選擇更有限

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國衛院研究員助理正在進行細茵檢測作業。(攝影/余志偉)
國衛院研究員助理正在進行細茵檢測作業。(攝影/余志偉)
在台灣,抗生素藥物缺乏的問題,還有來自健保核價過低,原廠藥開始棄守台灣巿場。常用在治療腹腔內感染、骨及關節、皮膚及軟組織感染,可用來治療革蘭氏陰性、陽性細菌(Gram-Positive and Gram-negative)的抗生素「泰寧」(Tienam)500毫克注射劑,即因連年遭健保價格調整,製造廠默沙東藥廠宣布今年4月起停止進口(註)
默沙東藥廠發文給通路商表示,2019年4月起停止進口,只提供泰寧給合約院所,直到合約期滿,但他們亦強調,現階段沒有要退出台灣市場。
黃玉成也分析,當藥品引進時,健保署通常第一句話是「必須全世界最低價格」,這意味著藥廠得面臨「一旦低價進台灣、在其他國家該如何銷售?」的難題。
郭書辰舉例,國外早有第五代頭孢類藥物如Ceftaroline,美國2009年上巿、台灣卻隔了9年才有──5月初,台灣輝瑞藥廠才新引進第五代頭孢菌素類抗生素Zinforo(商品名捷復寧注射劑、化學名為Ceftaroline fosamil),作為針對成年人、及2個月以上兒童肺炎治療的抗生素。甚至盤尼西林原廠藥,也一度因價格過於便宜退出台灣、台廠也不做。「才幾塊錢,在台灣根本沒利潤,所以在台灣有一陣子無盤尼西林可用,」郭書辰說,現在才又有原廠藥進來,但價格較高。
「醫療公醫制度的國家都會面臨此問題,」黃立民說,和台灣情況相似的紐西蘭,也因為藥品價錢過低,許多藥廠均想撤出,原因是健保制度讓藥品銷售價錢公開,價格過低就會出現全球比價效應,「台灣的藥品97%到98%都納入健保,且一旦納入健保的品項,醫療院所也不能要病人自費,藥品想留在台灣市場相當困難。」
此外,黃立民認為,健保署砍藥價無法達到絕對公平。過去曾有某種抗生素,其學名藥
學名藥(Generic drug)是指原廠藥(Brand drug)的專利權過期後,其他合格藥廠可以以同樣成份與製程生產已核准之藥品。 (資料來源:中華民國學名藥協會
的成分原料來源,一是來自開發中國家、一是來自已開發國家,依據臨床經驗分析,後者的腎毒性副作用確實較小,但健保給付價格卻相同。發現此問題後,醫學界多次反映,健保署才做了調整。
「台大醫院是很常用原廠藥的醫院,」黃立民解釋,並非指學名藥不好,而是醫學中心收治的個案相對來說疾病複雜度、困難度都高很多,尤其是後線抗生素
醫藥界將抗生素大略分為幾個等級,在第一線抗生素就有效時,會將第二線、第三線的抗生素保留,先不進行投用,以備治療對第一線抗生素已有抗藥性的細菌。 這類二、三線的抗生素稱為後線抗生素。
,寧可選原廠藥,降低可能的治療風險,因此,健保一直砍藥價,當原廠藥不願引進或陸續退出後,在藥物選擇上是很大問題。
他就曾收治一名病患傷口感染,且培養出有嚴重抗藥性的細菌,「國內現有藥物都無法使用,危及患者生命,緊急之下向衛福部申請專案、即所謂的『恩慈療法』,請藥廠協助進藥,才救回一命。」

一線、後線抗生素,殺不同的細菌

國家衛生研究院感染症與疫苗研究所助理研究員郭書辰解釋,細菌引發的感染症有兩大群,一群是常見的細菌,他們雖然繁殖力強、但好對付,通常存在社區中,病人感染後,在門診吃3到5天抗生素便能痊癒,即使有抗藥性問題,再換藥或提高藥物濃度也可解決。對付這類細菌的抗生素就像普通「小士兵」,醫師等於拿槍就即能殺掉細菌,即是「一線抗生素」,一線抗生素較沒有缺藥問題。

另一群較難對抗的為抗藥性細菌,或是被稱為「超級細菌」,非常難消滅,這類細菌多半躲在醫院裡,因為病人吃藥多、身上的細菌往往也「吃了很多藥」,所以容易有抗藥性。這類抗藥性細菌雖然繁殖力弱,但非常難殺死,要殺掉這類細菌,得用上如戰場上的坦克、穿上甲彈的抗生素才能殺掉,這類抗生素稱為「後線抗生素」。

當抗生素被濫用時,愈來愈多具抗藥性、甚至有多重抗藥性的細菌出現,隨著這類細菌變多,也會從醫院被進出醫院的人帶到社區裡、造成社區感染,便愈來愈多感染症的病人需要用後線抗生素來消滅,而目前這類後線抗生素新藥研發緩慢,已威脅到這類病人的治療。

如何解套:藥品差額給付能解決問題嗎?

黃立民認為,健保應開放藥品差額給付。因為現在台灣的狀況是,健保低卻又不能自費,藥廠沒獲利當然不想引進、或乾脆退出;站在醫師立場,只能明知某種藥物有效,卻無藥可用。
健保署署長李伯璋受訪時表示,曾有相關人士提出藥品差額給付方式,但藥界雖認同專利期內藥品差額給付,卻不同意專利期滿之後的藥品採差額給付,因專利期內藥品已受許多保障,期滿後應與學名藥公平競爭。
李伯璋坦言,過去健保調整藥價確實未考慮某一藥品的特殊性、或是否價格過低等問題,已要求健保署同仁整理每項藥品市佔率、銷售給醫院的價格等資料,有了完整資料才能避免再踩到「地雷」,尤其對於已幾乎沒有利潤、或對一些病人必要的藥品,在調整藥價時會格外小心。
外界將矛頭指向健保署,李伯璋也有話要說。藥廠會額外給予醫院折扣、甚至贈品,健保署藥價調查後,會參考其他同成分分組藥品做為調整依據,目前存在的問題是,「醫院要求藥廠太多的讓利與折扣,而這中間價格有多低、大家都不清楚,尤其牽涉到自由市場機制,健保署很難介入。」
李伯璋說,衛福部也希望能讓其交易價格透明,給予醫院合理利潤,多出來的錢由醫院設立專款,投入院內感染管控或回饋藥界,「要解決藥價問題,需政府、醫院、藥界、藥廠等達成共識,才能讓此困境獲得解套。」

人才荒!培養感染科醫師的國家政策在哪?

但除了藥價之外,細菌感染遇到另一個雪上加霜的難題是:未來這些病人不僅可能沒藥可用、還可能沒有感染症專科的醫師治療。
為了避免抗生素濫用造成的細菌抗藥性問題,各醫學中心近年來在抗生素使用、和院內感染管控的把關上,著力許多。台大醫院除須依規範把感控紀錄送疾管署查核、進行院內醫護教育外,各科開立的抗生素也會進行「事後審查」。黃立民不諱言,每位醫師門診若有80位病患,感染科醫師有限的人力不可能每天盯著檢查,通常是針對開了後線抗生素或開兩種以上者審核。
長庚醫院也建置「電腦化抗生素線上審核系統」,當臨床醫師為住院病人開立後線抗生素時,這一套系統就會自動知會感染專科醫師,審閱病人的抗生素藥品處方,使感染專科醫師能協助臨床醫師更適當的使用抗生素,讓病人的用藥安全多一層保障。
林口長庚醫院臨床毒物中心主任、腎臟科醫師顏宗海表示,這套機制對藥效較強、較長,或是進口、高價的後線抗生素的把關較為嚴格,除了敗血症、多重器官衰竭的危急患者可先行用藥外,依照院內管控規定,主治醫師開立診斷外,需經細菌培養,呈陽性才能用藥。倘若主治醫師仍認為須使用後線抗生素,則需會診感染科醫師,「但不少敗血症病人無法培養出細菌,藥物該用的還是得先用。」
「但現在更大的問題是,沒有年輕人要走感染科,」黃立民說。
他指出,日本早以國家政策,訂出減少抗藥性細菌的行動方案,其中也包括政府有計畫的投入醫院感控醫師培養,讓他們能專心做抗生素把關、以及感染控制,減緩抗藥性發生。反觀國內,感染科卻是年輕人不願進入的領域,「我們的政府又該怎麼做?」
上個世紀,人類壽命足以大幅提升,抗生素的發展與治療,是極重要的致勝關鍵。將近100年後的今天,人與細菌「二次大戰」,人類卻面臨「沒有戰士和武器」的危機。

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