黑色警戒抗生素,台灣卻年吃1700萬顆!醫師也疑成「氟毒」藥害者
疑似「氟毒」藥害者黃仲立。
疑似「氟毒」藥害者黃仲立。

「I am Floxed!(我中了「氟毒」)」氟喹諾酮系(FQ)抗生素藥害者往往以此自稱。這個以「沙星」系列聞名、曾被以「夢幻」形容的抗生素,近年國際屢傳嚴重藥害、甚至永遠致殘案例,遭美國食品藥物管理局(FDA)加註最嚴厲的「黑盒子警示」,歐盟藥物安全監測與風險評估委員會(PRAC)去年(2018)底做出部分下架、限縮使用的建議

儘管,台灣感染科醫學會也建議「不要當一線用藥」,但台灣,這類藥一年卻開出高達1,693萬8千顆(支)之多,許多醫師對可能的藥害,缺乏警覺與認知。「我一度難受得想自殺,卻沒有人給我答案。」一名疑中了「氟毒」的台灣病友這樣說,而他本身,就是一名醫師。

4月下旬,黃仲立和布萊特(Brett)走進《報導者》辦公室受訪,一個西裝筆挺、一個雪白POLO衫,標準菁英族形象。48歲的黃仲立是醫美診所和SPA連鎖店的股東、53歲的布萊特是在台定居20幾年的外商老闆,2人都因攝護腺感染,被開給了「氟喹諾酮類(Fluoroquinolone,簡稱FQ)」系抗生素,用藥後出現各種身心症狀,在醫療管道找不到答案,轉而在網路藥害病友論壇「Floxie Hope」尋求諮詢,發現彼此都來自台灣而連繫上,一路交換經驗、相互打氣。
黃仲立和布萊特是台灣首度曝光的疑似「氟毒」受害者。
乍看行動自如、談吐正常,但訪談進行莫約一個小時後, 2人接連出現同樣的狀況:眼皮沉重、哈欠連連、肩膀下垂⋯⋯,彷彿2具原本充飽氣的橡皮人開始「消風」。「我們的蓄電力很差,最多撐2個小時就斷電,」黃仲立如此形容。而這已是他一年多來,最好的狀態。

出現40種症狀,醫師自己也尋不到解答

一年多前的黃仲立,人生「大停電」。他原本在台北、高雄投資經營醫美診所和SPA店,準備拓展到越南和中國,事業正要大展身手,卻在一夕之間,連房門都出不了,整日哭泣、甩不掉輕生的念頭。憂心的老父老母,把他帶回高雄老家,就近看顧。
當時我們首度採訪他,他形容枯槁、精神渙散,注意力也很難集中,問一句話,有時回答都無法連慣。海外投資當然已中止,還準備賣掉診所股份,甚至在草擬遺書,「我好像突然陷入一條又長又深的隧道裡,看不到出口、看不到光,」他形容。
黑暗從2018年3月一次攝護腺感染開始壟罩。前一年,他也曾經感染過一次,看診的醫師就是他的學弟,因為培養不出細菌,開了廣效性殺菌的FQ系口服藥給他;當時吃了一個星期,燒退了、似乎發炎止住了。但去年那次,口服藥吃了2個星期,微微的發燒一直沒退,3個月後住院,再注射了一個星期的針劑,「不知是否是劑量累積效應,整個爆炸了,出院2個星期後我簡直生不如死。」
飛蚊症、散光、牙齦痛、自律神經、運動神經都有狀況,外加憂鬱、躁鬱、記憶力衰退⋯⋯「我前前後後出現的症狀可能有30、40個,經常天旋地轉、不能出門,最痛苦時感覺每一個器官都在疼痛,而每一天,都有不同的全新問題出現,」黃仲立說。
學醫的他過去一直相信,自己可以掌控很多事,知道什麼治療有效、什麼無效,「但我自己遇到(藥害)後,卻是陷入一團迷霧中。」讀了一輩子西醫,卻突然有「西醫恐懼症」,不敢吃西藥、不敢上醫院,轉而投入生機飲食、螯合療法、幹細胞治療、花精、整合醫學⋯⋯一年來,試遍了各種另類療法、砸了上百萬,他承認自己是其實在「亂槍打鳥」,因為「沒人能告訴我該怎麼做?接下來會遇上什麼問題啊?」
症狀發生的初期,黃仲立不只詢問了原來的主治醫師,也四處求助自己醫療人脈、有些更是醫學中心主任級醫師,「可能是CEO Syndrome
指「管理階層症候群」,因壓力太大、生活緊張造成的身心症狀。
」、「要不要去看看精神科」卻是他獲得最多的意見,這又讓他更深陷陰鬱。

「自己身體的能量像被抽掉一樣」

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來台灣定居的外商老闆布萊特,在治療攝護腺炎過程中,成為疑似「氟毒」藥害者。(攝影/鄧毅駿)
來台灣定居的外商老闆布萊特,在治療攝護腺炎過程中,成為疑似「氟毒」藥害者。(攝影/鄧毅駿)
「CEO Syndrome」,也是布萊特曾獲得的回答。
在康乃爾大學就讀國際經濟關係研究所時,來台灣大學進修,布萊特對台灣一見鍾情,「台灣是很特別的地方,一個現代化的國家、卻保持著傳統儒家文化,人情味很濃厚。」一待20多年,娶了台灣太太、在台灣做起食品飲料的進出口貿易,成了台灣「新住民」的他,當然也和台灣人一樣,拿健保卡看病。
「台灣的健保真的很棒,但是,可能太便宜了,醫師太忙,只看病人、沒有時間去仔細看『病』,」布萊特說。
他和黃仲立就醫與發病的時間差不多,先後在兩家醫院治療攝護腺炎,第一家醫院開給了3天份的第一代FQ系藥物Pipemidic。因為既定的泰國公務行程出國在即,他原來醫師的門診時間搭不上,轉而去第二家醫院就醫。這次他拿到的是第二代的左氧氟沙星(Levequin),吃了12天藥後,一天走路時,他突然大姆指劇烈抽痛。一直仔細留存就醫及用藥紀錄的他,自行上網查詢,發現FQ系藥物近年警示很多,心裡就有些疑慮,返美時再給過去長年看診的醫師診治,「我的美國醫師看了我吃的藥(左氧氟沙星)很生氣,說它是最後一線才會用的抗生素。」
雖然在台灣定居,布萊特骨子裡是典型的美國人,酷愛運動,2年前因戶外活動時感染萊姆病(Lyme disease),「美國醫師認為,我的(攝護腺發炎)問題有可能只是因為體內還有萊姆病殘餘的細菌,有時隨著免疫力起伏出現,甚至是不必再用抗生素治療也可以。」
儘管立即停藥,布萊特形容,自己身體的能量像被抽掉一樣,「經常頭痛、眩暈眩、手麻、腳麻,容易疲倦,過去我非常喜歡運動和鍛鍊身體,工作忙到有點累的時候,也是藉由運動重新找到活力,但現在輕微伸展運動20分鐘,就要休息2、3天,」他說。
「他還常常突然莫名的啜泣,」布萊特的太太楊佳琦一回睡醒,發現枕邊濕了,轉頭看到布萊特默默在掉淚,「有時連說到好笑的事,他也會突然哭起來。」她覺得先生大大不對勁,上網找到了Floxie Hope病友論壇,「因為沒有醫師可以告訴我們,接下來會怎樣,只有在其他病友的經驗中,稍微了解可能的問題。」
大學修過生物遺傳相關的課程,布萊特面對自己的狀況,儘管十分沮喪、但保持理性,出現藥害後,在美國做了核磁共振(MRI),先確認「腦子沒有問題」。他認為,「FQ系的藥物,是穿透細菌細胞、去干擾細菌DNA複製而殺死細菌,那是不是藥物也會讓我們自己的細胞受損了?」

台人年吃近1,700萬顆FQ系抗生素

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藥廠正在製作環丙沙星(Ciprofloxacin)。(攝影/REUTERS/Ali Jarekji/達志影像)
藥廠正在製作環丙沙星(Ciprofloxacin)。(攝影/REUTERS/Ali Jarekji/達志影像)
氟喹諾酮類(FQ)抗生素,從1962年第一代奎諾酮(Quinolone)系列產品問巿後,隨著抗藥性及以副作用問題,逐漸推陳出新,1986年上巿的氟奎諾酮等於是第一代奎諾酮 再加了化學結構 「氟 」, 除了注射劑型也有口服藥,而且一天只要用一次,它更是廣效型抗生素,可以對抗肺炎鏈球菌和大部分革蘭氏陰性菌(Gram-negative), 曾被認為是繼盤尼西林(Penicillin)頭孢子類(Cephalosporin)抗生素後,最理想而夢幻的抗生素,全球年銷售額高達80億美金。
在台灣,用量也很驚人,估計一年有超過80萬人服用這類抗生素。衛生福利部核准口服、注射劑型之FQ系藥品許可證就有114張,奎諾酮類許可證則有79張,這相關系列最為人熟悉的就是環丙沙星(Ciprofloxacin)、吉米沙星(Gemifloxacin)、左氧氟沙星(Levofloxacin)、莫西沙星(Moxifloxacin)、諾氟沙星(Norfloxacin)、氧氟沙星(Ofloxacin)的「沙星系列」。其中,環丙沙星(Ciprofloxacin)是最成功的一個商品,藥害病友及社團才多以「I am Floxed」自稱。
根據健保署資料顯示,2017年健保申報資料,FQ系抗生素佔16億1,070萬元,為健保申報抗生素金額的第三名,用量1,693萬8千顆(支),平均每天就開出4萬6千顆(支),第一代的奎諾酮類的藥約用掉約2千萬元左右。
2017年健保氟喹諾酮(FQ)系抗生素藥品申報統計

FDA加註最嚴厲「黑盒子警示」

然而,近20年來,這支夢幻藥物屢屢傳出藥害警示,包括阿基里斯跟腱斷裂、血糖紊亂,還有中樞神經系統、抑鬱、幻覺和精神病癥狀、心臟、肝臟、皮膚、胃腸道、聽力損害等問題,多次被美國食品藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)要求加註「黑盒子警示」(Black box warning)
「黑盒子警示」為美國食品藥品監督管理局所下的「最嚴重級別」警示,提醒用藥人服用後會有嚴重不良影響,甚至有威脅生命的風險。
。台大急診部醫師李建璋研究團隊也根據台灣健保資料庫分析發現,FQ藥物恐提升2.5到3倍的主動脈剝離風險,該研究2018年獲得美國FDA引用,是美國FDA首度納入台灣研究,改變全球用藥規範。
國際甚至還出現少數服用FQ系藥品後,永久致殘的嚴重個案。2018年6月,歐盟藥物安全監測與風險評估委員會(Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC)罕見邀集專家學者召開公聽會,當年10月發布安全通告建議,應將部分第一代奎諾酮下架,對於其他FQ系的藥物,則建議不可使用在不治療也可好轉的輕度感染、反覆發生的泌尿道感染、或使用這類藥曾發生副作用的病人身上。

藥物仿單黑盒子裡裝了什麼?

台大急診部醫師李建璋解釋,美國FDA的黑盒警語(black box warning),是來自民眾、藥師等通報,並經過學術界、藥廠的觀察與研究,當累積至一定的證據且證明其有很強的因果相關,就發出黑盒警語,讓醫師用藥時要更加注意。是最嚴厲等級的副作用警示。

歐盟建議部分下架,台灣呢?

中國醫藥大學附設醫院感染控制小組主任黃高彬指出,FQ系抗生素對於肺炎、泌尿道等感染治療效果佳,以泌尿道感染來說,使用其他抗生素治療約需10到14天,使用FQ系藥可縮短為5到7天左右,在抗生素發展上是具突破性的藥物。「不過,FQ系抗生素使用後引發副作用的研究陸續出爐,醫師在使用上應遵照仿單(package insert)
藥品包裝內的使用說明書。
等警語。」
但第一代的奎諾酮是否應如歐盟PARC建議下架?李建璋指出,PRAC建議含有奎諾酮類抗生素從市場下架,影響用藥較大,美國和歐洲各國的藥監局,目前均尚未做出相關決議。但各國決議之前,歐洲藥物管理局建議醫師應將這類抗生素的使用放到較後線治療,或嚴重感染時使用。
李建璋認為,台灣必須更全面的考量這個藥物的利與弊,美國和歐洲抗生素管制得宜,肺炎鏈球菌對盤尼西林類藥物抗藥性低,但台灣即使社區感染的細菌,對盤尼西林的抗藥性都極高,全面停用可能對治療有立即威脅。而相對於盤尼西林,FQ系藥物具有實證可以短效口服治療、病人縮短住院天數,這對台灣醫療經濟影響也很大。
李建璋解釋,無論是FQ系抗生素造成的主動脈剝離或是肌肉、軟組織、神經病變等嚴重副作用,發生率都是十萬分之幾,而其確實為肺炎、泌尿道感染、皮膚感染帶來很好的治療效果,現階段建議使用上「慎選病人」,輕微感染應該避用,嚴重感染患者應避開高危群 。
如他的研究發現,FQ使用3天以上,恐增主動脈剝離等風險,這類抗生素使用通常為3到5天,當發現患者症狀改善,應考慮立即停用,此外,若使用60天內出現前後胸撕裂痛、冒冷汗或急性期意識混亂等症狀,應立即求診或急診,「醫師和病患都要知道可能的副作用,一有相關症狀要立即停用」。 他強調,「研究結果並非挑戰醫師的用藥,是希望提出警告,在使用上必須更慎選患者」,至於哪些人應避開此類藥物,也是目前團隊整著手研究的方向,「目前如果有其他可選擇應優先考量其他藥。」
氟喹諾酮(FQ)系抗生素使用警訊

醫師為何愛用FQ系抗生素?

一個夢幻藥物,為什麼如今蒙上「惡名」?
一名感染科醫師透露,「因為它太好用了,本來必須打針的病人可以不用打,只要口服用藥就好。大家都愛用,藥物也愈來愈便宜,醫師願意開、病人願意買,現今的問題是太多不恰當的使用造成的,讓民眾可能在不知情的狀況下受害。」
「我知道在美國大多數醫師,已經不再使用FQ系的抗生素做為第一線治療,台灣醫學界也應該有這些再教育的制度,更積極對抗生素使用可能帶來的傷害,」布萊特說。他和黃仲立,都是感染後第一次治療,就立即被開給了這個藥。

編按

根據外電報導,布萊特使用的「左氧氟沙星(Levequin)」2010年是美國銷售最好的抗生素,也出現許多醫療訴訟案,顯示第一線使用仍然很多,事實上,近年美國該藥濫用問題也不斷被檢討,美國FDA在2018年3月發布的藥物安全通訊中表示,醫療保健專業人員不應為患有急性細菌性鼻竇炎(ABS)、慢性支氣管炎續發性細菌感染(ABECB)和泌尿道感染(UTI)的患者,在有其他處方之下,開立氟喹諾酮(FQ)系藥物,因為這些患者的風險大於益處。

高醫附設醫院泌尿科醫師王起杰則表示,在台灣,FQ系抗生素目前若用於輕度攝護腺第一線治療,申請健保給付易遭到核刪;不過其效果很好、會縮短療程,病患多需自費使用。但對於「嚴重感染」的患者提為一線使用,則不會遭核刪。

布萊特並不怪開藥物給他的醫師,也能了解「FQ」是強大的抗生素,治癒了很多感染症、挽救無數的生命。然而,現在也確實發現,這類藥物可能出現罕見、卻嚴重的潛在副作用,「醫師開處方的時候,應該要注意、也要對病人的狀況了解、掌握更多,抗生素不能當成糖果啊,它是有摧毀力的。」
「如果我生了重病,必須在治療的副作用和救命之間取捨,承受藥害也沒話說,但我生的是一個很小很小的病,它可能和我之前感染的萊姆病有關,只是它的部位有點敏感(攝護腺)、會讓我痛,如果醫師多問一下我的病史,其實當時的我甚至是可以不必用藥的,」這是布萊特最在意的一點。
抗生素要更精確的使用,有其根本的問題。一名醫師坦承,「很少人了解,我們用抗生素治療仍以『經驗療法』為主,絕大部分的感染無法有明確的診斷,只能以用藥當診斷,細菌培養除了成本問題、常常檢體取得無法很完美,檢驗不到細菌,只能直接先用藥物治療看看有沒有效果;有時就算檢查到細菌,病人也可能不會乖乖回診,這也是今天抗生素用藥導致許多負面問題的原因。」

台灣感染症學會:不建議作為第一線用藥

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台灣感染症學會理事長、台大醫院小兒部主任黃立民。(攝影/余志偉)
台灣感染症學會理事長、台大醫院小兒部主任黃立民。(攝影/余志偉)
台灣感染症學會理事長、台大醫院小兒部主任黃立民也承認,FQ系藥物使用方便、效果好,成為醫師愛用的藥物。但感染科醫學會早已建議,「FQ系氟喹諾酮類抗生素,不建議作為第一線用藥,也就是若有更好的藥物選擇,應優先考慮其他抗生素。」醫學會也有不定期舉辦醫師再教育相關課程,衛福部食藥署發現問題也會立即通知,但「確實不見得每位醫師均注意到每種藥物副作用的進展。」
李建章坦言,藥害的發生往往是十萬分之幾,要完全避免確實困難,尤其多數醫師使用此藥時,可能一輩子也不會碰到出現嚴重副作用的患者,確實不會因此改變其處方行為。他認為應做的是,「針對已出現副作用的病人註記,日後處方時更加小心,」若藥品已有「黑盒子警示」,或其他嚴重副作用警語發布時,醫院應建議一套藥物決策輔助系統,並且隨時更新。例如當醫師處方FQ系氟喹諾酮藥物時,就能跳出警語,哪些族群不能用,以及該注意哪些事項,作為用藥參考。

醫療的「已知」,由病人生命的「未知」埋單

但就黃仲立和布萊特的狀況,國內醫師仍不認為與目前已知的FQ藥物藥害相關。黃立民表示,FQ系所引起的副作用,目前研究認為主要與抑制膠原蛋白,例如引起阿基里斯跟腱斷裂等有關,但從他們兩人(黃仲立和布萊特)的症狀看來,與目前研究不同。黃立民解釋,如同施打疫苗,打完疫苗後出現的任何問題,不能全歸因與疫苗有關,藥物的副作用也是如此。
李建璋則說,他確實在國外病友群網站上,看過與黃仲立和布萊特類似的狀況,但目前研究還並沒有這類因果相關的證明,「不過,醫師對患者服藥後出現的問題應有警覺,像布萊特出現疑似副作用後,美國醫師立即建議他停藥。」
所有已知的藥害,都是由未知的個案開始,而病人最痛苦的階段,就是無人理解的「未知」狀態。
布萊特和黃仲立都未申請藥害救濟——雖然經濟條件較佳,但不爭取救濟補償最重要的原因是「不願面對多一次的煎熬」。熟悉藥害救濟流程的黃仲立說:「我不想再重新被審問一次、再去面對那些最痛苦的時刻。」當然還包括,再一次「被否定」的無奈。
在Floxie Hope病友論壇上,全球各地的疑似FQ藥害病友大約9,000多人,其中在台灣有3人,除了黃仲立和布萊特,還有另一名才剛剛大學畢業的男生,他和黃仲立、布萊特都有「容易斷電」的問題,體力極差,畢業後一直無法就職。不要說醫師無法解釋他的狀況,連他的親友都不能理解,責怪他「太懶惰」,家庭支持度薄弱,狀況恢復較不理想。
由於FQ藥害往往不是在用藥第一時間就發生,不僅時間相隔很長、光是目前已確定的副作用都很多變,連醫師認知都不足、用藥的民眾更難做聯想,在台灣,或許還有更多潛在的FQ藥害者,根本不自覺。「事後我們家族討論起來才知道,其實我在美國工作的弟弟,也曾因肺炎住院時接受這類抗生素治療,出院後有一週時間,上半身發麻、半夜盜汗,當時也沒想到和藥物有關,」黃仲立說。
這個藥物可能引發的問題,還有多少?藥害時間多長?傷害是永久性或可以恢復?目前幾乎無人可以回答。國外有報導指出,即使是美國FDA,對FQ系藥物副作用的報告可能也只能掌握大約一成的病例。
「我也不知道,未來會是怎樣?我現在能做的,只是和Luke(黃仲立)互相交流,吃什麼食物好?什麼食物不能吃?可以用什麼保健食物,保護神經?一切只能靠我們自己一個一個去試出來;我們能做的,也只有試圖保持樂觀。」對剛剛當爸爸的布萊特來說,小Baby是激化他不能消沉的動力,「但是,自己會不會沒有力氣陪伴孩子?」儘管身體開始有好轉跡象,但憂慮仍時時存在。
「我們願意出來,分享我們的『不幸』,只是希望台灣醫師可以更警覺,一個藥物可能照顧了大部分的病人,但是不是沒有顧慮到少數病人受的傷害?謹慎一點,避免更多的人和我們一樣。」受訪完的黃仲立和布萊特,帶著消了風的身體回去,等待緩慢的充電,繼續承受與挑戰他們「未知」的生命。

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