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自費疫苗觀光財:HPV九價缺貨的中港台骨牌效應
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人類乳突病毒疫苗(human papillomavirus vaccine,簡稱HPV疫苗)將納入全面公費接種項目,巿場需求量大增,然而最新、保護力最強的九價疫苗卻因藥廠供貨不穩,加上中國客來台搶打、甚至外帶疫苗,讓台灣疫苗缺貨雪上加霜,也讓自費醫療巿場面臨全新難題:自由巿場與本土保護政策的紅線,該畫在哪裡?

「我在某診所施打了(HPV疫苗)九價第一劑、第二劑,預計要打第三劑,診所卻發簡訊說現在沒貨⋯⋯現在離我第一劑打完6個月都過去了⋯⋯我望穿秋水等不到診所通知我⋯⋯,剛剛打了幾家(診所)問都被拒絕,如果在6個月內沒打完的話,前面兩劑是否就等於白費了呢?」一位接種HPV疫苗第一、二劑的女患者擔心地在網路上發問。
HPV疫苗自2006年上市以來,可預防因HPV病毒引發的女性子宮頸癌和男性菜花受矚目,成為第一支形成「時尚風潮」的高價自費疫苗。目前問巿的二價「保蓓」(Cervaix)、四價「嘉喜」(Gardasil)、九價「嘉喜9」(Gardasil 9)3支疫苗中,最新的九價疫苗對子宮頸癌保護效果達9成,最為搶手。一劑要價約5千元的九價疫苗,仿單
註:藥品仿單(package insert)是附於藥品包裝內的使用說明書,其內容經過衛生主管機關的評估及確認後,刊載有關藥品之療效及安全性資料。
建議要在第0、2、6個月接種三劑才算完成接種,打完3劑要價1萬5千元左右。去年底開始,台灣便嚴重缺貨, PTT上也有網友發問,打了一、二劑,卻找不到地方打第三劑。
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資料來源/衛福部食品藥物管理署許可證、台灣大學保健中心、馬偕醫院、台北榮民總醫院等自費項目價格表;資料整理/陳潔
資料來源/衛福部食品藥物管理署許可證、台灣大學保健中心、馬偕醫院、台北榮民總醫院等自費項目價格表;資料整理/陳潔
不僅台灣,鄰近的香港,也出現了逾半年的九價疫苗荒。2016年才在港台上巿的九價疫苗,短短一年多,去(2017)年10月製造該疫苗的美商默沙東(MSD)便發出暫停供應的通知,聲稱該公司全球電腦系統去年6月27日遭網路駭客惡意攻擊,造成網域系統、生產製程及全球生產網絡受到嚴重中斷,導致這波大缺貨潮。
台灣醫療院所目前只能「不預期」拿到零星疫苗,據院所接獲藥廠的通知,最快今(2018)年7、8月才能恢復穩定供貨。雖然九價疫苗缺貨是全球性,但香港與台灣最為嚴峻的原因,還包括近一年中國客湧入搶打,加速巿場供需失衡。

中國火紅的「觀光疫苗之旅」

中國因「國藥國造」政策,加上HPV疫苗曾在多國出現疑似不良反應事件,進口藥物與疫苗多數須在中國重新進行人體試驗。二價疫苗全球上巿後,在中國又進行了6年人體試驗才獲核可;四價疫苗剛進入中國巿場,九價疫苗則上巿遙遙。
中國一家時尚雜誌媒體記者陳希,正在著手撰寫「給年輕女孩最全面的HPV疫苗指南」,預計在6月見刊的報導裡,要為中國女性讀者整理包括台灣在內的各國「疫苗接種全攻略」。她接受《報導者》採訪提到,撰寫這篇報導的發想是發現身邊女生都在詢問如何飛去國外施打九價疫苗,才知道這疫苗在北京、上海火紅的程度,超過想像。
「而且聽說最近也能在台灣注射完第一針,把剩下兩針帶回來(中國)打,更方便!」陳希說。
在中國搜尋引擎「百度」上搜尋,能輕易找到各式各樣的代辦機構,為這群女性目標客戶打造詳實的「疫苗觀光之旅」。從如何辦理簽證、預約診所、價格介紹、保存疫苗所需的小冰箱、交通到觀光景點推薦,圖文並茂。
《報導者》實際打電話到與代辦機構合作的台北某診所詢問,該位於捷運大安站的診所人員大方表示,確實可以在診所打一劑、再把沒打完的兩劑帶回中國,並表示醫師會開收據,過海關時提出證明即可。不過該診所也表示,現在缺貨中,已無法提供服務。
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一名中國女性在醫院接種HPV疫苗。(攝影/AFP Photo)
一名中國女性在醫院接種HPV疫苗。(攝影/AFP Photo)
兩年前從福建來台灣大學念研究所的小馨也說,來台前就聽過朋友熱切討論,一下飛香港、一會兒金門,只為了打九價疫苗,她一開學就相約幾個朋友去保健中心接種。「我來台大第一週就去問!有最新的九價疫苗,沒什麼猶豫就打了。」

港台大缺貨,燒出自費疫苗市場新難題

香港早在去年4月、藥商暫停供貨前即出現疫苗供不應求的情況。根據香港《明報》報導,由於九價疫苗還沒在中國上巿,藥廠未考量到香港巿場會吸納中國消費者、供貨估算嚴重誤判是主要原因;香港當地更估計,每年有近200萬名中國消費者到香港注射該疫苗。
香港缺貨後,台灣立即跟著連動。有診所醫師透露,去年10月香港斷貨後,便有旅遊業者看見「觀光疫苗財」,私下找台灣診所買貨帶進香港,不久台灣就跟著缺貨。「九價疫苗一劑在台灣訂價新台幣5千多元、在香港卻是4千港幣上下,價差有2、3倍,本來就是一個商機,更何況巿場缺貨時。」
四季和安婦幼診所院長徐金源坦言,曾接獲相關業者「調貨」的需求,「我們診所確實有不少中國觀光客來接種,有的甚至願意配合三劑接種的時程,一次次專程飛來台灣打。」
香港媒體報導,香港消委會去年接獲疫苗接種的相關投訴超過400宗,較前年增加達18倍,大多都與九價疫苗供應不穩有關,也有投訴人稱疫苗打至最後一針才獲告知藥廠未能如期供應疫苗,最終獲退款。還有診所直接降價補償消費者。
HPV病毒是透過性行為傳播,與近日在台造成疫情的麻疹、每年都會流行的流感等透過接觸、口沫即會感染的病毒不同,接種流感這類疫苗可阻斷因快速傳播而造成大規模的疫情,而HPV疫苗不僅是一支預防可能1、20年後才會病發的疫苗,並且有極大的自費巿場。自費醫療通常是自由巿場,無論對民眾接種或醫療院所的供貨、境外人士的採購,皆無規範。
一支HPV疫苗,打出了衛生管理的新難題。

問題1:未按時程打完有無保護力?

如果民眾已花錢打了第一劑,卻因藥廠或醫療院所沒有貨,無法在期限內完成接種,究竟有沒有得到疫苗宣稱的保護效果?會不會「人財兩失」?
MSD去年11月針對施打時程發布一份公告書指出,根據美國疫苗接種諮詢委員會(ACIP)的建議,「如果第二或第三劑疫苗無法於建議時間點內完成施打,不需要重新自第一劑開始施打,僅需繼續完成未完成的疫苗施打。如同已注射第一劑疫苗後懷孕的婦女僅需在生產完後完成第二劑及第三劑的接種,無須從第一劑開始。」
曾在台執業的醫師、現任職香港大學醫學倫理及人文學部助理教授的吳易叡認為,這不夠尊重已經同意施打而未計畫懷孕的人,在公平正義原則上,不該把所有人想像成計畫懷孕,「這樣的說法有點求取方便之門,有一點推託。」
台灣九價疫苗人體試驗總召集人、台北馬偕醫院前院長楊育正指出,曾有一份在越南的研究報告顯示,兩年內將HPV疫苗施打完畢,與按照時程施打效果是一樣的。不過他也強調,「這篇研究對象是針對年輕、免疫反應較好的11~13歲青少女,且是四價疫苗的研究,九價目前還沒有相關實證。」
台北馬偕醫院婦產部婦科癌症學主任張志隆則認為,「就疫苗的效果來講,沒有像規定的那麼嚴格。理論上來說,稍微晚幾個月、不要隔太久,不會有太大差別。」
逾時接種還會引發「超出適應症外」保障的問題,令施打的醫師也可能承擔風險。楊育正說,目前九價疫苗的適應症年齡是9~26歲,如果一個將滿27歲的病人來接種,之後缺貨,沒辦法在26歲前完成三劑接種,「我要怎麼跟病人說,你今年26歲可以打,到明年就27歲就便成『off-label use
註:藥品仿單標示外使用,意指醫師並未完全遵照仿單的指示說明內容(如適應症、劑量、患者群、給藥途徑或劑型等)來使用此藥品。
』。」而「off-label use」的病人一旦出了問題,目前只在特定條件下可申請藥害救濟,對醫病雙方都是風險。
在缺貨的狀況下,林口長庚醫院婦產科醫師李佾潔的做法,是在診間告知病人下一次接種日期,並請病人在接近時間先打電話給藥劑部確認是否有貨,「沒有的話,延後一、兩個星期可以接受,」李佾潔說,目前也還沒有超過太久的例子發生。但怎麼知道一、兩週後會有貨呢?「沒辦法,也只能憑運氣了。」
「憑運氣」,是醫院跟病人的現況。
對大多病患而言,想打、但尚未施打HPV疫苗者,還有二價和四價疫苗可以選擇,但問題出在已施打九價第一劑的民眾,沒有選擇。「我們不會建議病人三種疫苗混著打,你第一劑打九價,第二劑打二價,那第一劑涵蓋的7個病毒型別就沒有完成三劑,效果一定不好。」張志隆說。不同廠牌不能交叉接種、目前又只有一家藥廠生產九價HPV疫苗,這一群人,面對缺貨無計可施。
針對九價疫苗缺貨問題,《報導者》數度詢問美商默沙東藥廠股份有限公司台灣分公司,該公司態度十分保守,最後由醫藥政策副處長蔡靜華發出書面聲明強調,「近期非預期全球生產排程吃緊,主要原因乃是全球對嘉喜九價疫苗的需求不斷增加。」至於何時恢復穩定供貨?亞洲區中港台巿場的鋪貨策略?都不願說明與回應。

問題2:民眾消失的權益能否追究?

買了疫苗、卻無法按時程接種,民眾有沒有主張救濟的管道和權益?
長期關注疫苗相關議題的台北醫學大學醫療暨生物科技法律研究所副教授何建志說明,疫苗在國際上屬於自由市場,被歸類成商品,沒有國際法來管理疫苗的交易和採購,「病人花錢跟醫院買疫苗施打,就回到最基本的供需關係,」他指出,病人花錢,醫院給疫苗,雖然是三劑的疫苗,如果一次只付一劑的錢,病人也在每次付錢打完疫苗後,契約關係就結束。換句話說,醫院並沒有保障病人要打到一套三針的義務。
病人來來去去,醫院要預留疫苗確有管理上的困難。和信治癌中心醫院藥劑科主任許派洲也強調,「如果站在病人的角度上,你今天打了第一劑我應該要盡量讓你打到二、三劑,只是這對醫院就很難管理。病人看病自由,不一定會回來打針,所以要達到一個balance(平衡)不容易。」
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彰化縣政府到校園施打HPV疫苗。(攝影/彰化縣政府提供)
彰化縣政府到校園施打HPV疫苗。(攝影/彰化縣政府提供)
藥師公會全國聯合會祕書長曾宗龍則提出民事上「不完全給付」觀點:不完全給付是債務不履行的一種,意指賣方已經將商品給付,但內容並不符合原先契約的本意。「我來醫院自費要打疫苗,概念就是要打完三劑,你分批出貨、我分批給錢,結果要打第二劑時,我要給錢卻沒貨了,等到有貨時可能效力已經過了、或搞不好要從第一劑重新再打,多增加我的支出,這就有可能構成不完全給付,」他解釋。
曾宗龍認為,自費打HPV疫苗不是必要的醫療,目的是為了預防,也不是國家強制規定要接種,是民眾願意多花錢去得到這樣的服務,「所以對法界來講,會覺得醫療業在整體的專業,還是有服務的性質。尤其對自費的部份,也應該要有關消費的《消保法》、《民法》約束。」但他也坦承,醫療藥品是否適用《消保法》,法界、醫界的論點很多,如有訴訟紛爭,最後的裁判權會在法官身上。
但也有不少醫療院所接到民眾「抗議電話」,壓力頗大。婦產科醫學會祕書長黃閔照表示,婦產科醫學會已呼籲會員,先保證所有已施打過九價疫苗第一劑的病患,盡可能在建議施打時效內將二、三劑接種完畢。等九價疫苗貨源充足之後,再行開放第一劑施打。

問題3:「疫苗外帶」該不該限制?

本土嚴重缺貨、觀光客卻能來台掃貨,有無規範?又是否該限制?
根據衛生福利部醫療服務國際化相關業務說明,來台看病接受治療或是健檢、醫美項目,須持「醫療簽證」、「健檢美容簽證」。但來台灣施打HPV九價疫苗者,幾乎都持觀光簽證。
台灣醫療改革基金會副執行長朱顯光認為,不論是醫療院所或是疫苗資源,本來就有排擠效應,不是只一味開放,甚至給不是拿醫療簽證的人就醫,「政府應該嚴肅去看待,對於境外來台灣就醫或取得疫苗的狀況,有沒有合理的管理、評估?會不會衝擊國人就醫和疫苗的資源?」
針對「以自由行之名,行就醫之實」,衛福部常務次長薛瑞元表示「不恰當」,但也坦言「無法可管」。醫事司科長呂念慈解釋,自由行就醫難以干涉,不會特別限制施打資格,除非疫苗對整體國家的重要性很高,類似「戰備」疫苗,就會透過政策管理,甚至排定施打族群的優先順序,「但HPV疫苗,就沒有這麼嚴格。」
「醫師為病人開疫苗的處方,只要資訊完整,給誰打、怎麼打,這張處方就是成立的,」和信治癌中心醫院藥學進階教育中心主任、藥害救濟基金會董事長陳昭姿說。外國人到台灣來就醫看病當然沒有問題,「但如果形成一種(搶藥或搶疫苗)的風氣或做法,就會比較奇怪。」
此外,外帶疫苗有保存上的難度,對外帶疫苗的觀光客也欠缺保障,對台灣醫界形象形同傷害。張志隆指出,HPV疫苗要維持像球一樣的3D結構,「不管是製成溫度、保持、運送都要非常嚴格,如果這個結構破壞掉,本身就已經失去效果。」
黃閔照認為,HPV疫苗屬於自費藥,在貨源充足時要提供(境外人士)沒有問題,但藥品都有一定的保存和效價,醫師要善盡告知的責任,劑量疫苗如果在沒有一定的時間保存內,可能會失效。

問題4:矛盾的公衛政策

九價缺貨的同時,今年11月,國民健康署預計將HPV疫苗納入公費施打,形成了自相矛盾的公衛政策。納入公費等於肯定HPV疫苗對防治子宮頸癌的重要性,但未納入公費接種的民眾,想要自費接種而沒有貨源,政府卻說「不能」、「也無法」可管。
更有醫師質疑,「如果目前看來九價保護力較佳,那現在廠商拿不出九價來,大家來標二價跟四價,所以政府公費疫苗是退而求其次的意思嗎?」
薛瑞元則指出,政府在公費疫苗上,會透過與國際市場約定來監管,目前有些已自行開打的縣市施打九價,就要看各別簽訂合約內容是否有相關供應的約定。「疫苗政策需要考量成本效益,如達到多少預防效果、比較成本等,因此不一定要採用最新、最貴的疫苗。」
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國健署署長王英偉表示,全面公費接種後,HPV疫苗即由國健署統一招標,將在這一、兩個月開標。(攝影/余志偉)
國健署署長王英偉表示,全面公費接種後,HPV疫苗即由國健署統一招標,將在這一、兩個月開標。(攝影/余志偉)
全面公費接種後,HPV疫苗即由國健署統一招標,將在這一、兩個月開標。國健署署長王英偉表示,會考量安全性、普及性及可以承擔的經費預算,「實際上沒有一定要採用哪一種疫苗,滿多其他國家公費接種的是二價、四價,不過澳洲最近是採用九價疫苗。」衛福部也坦言,在廠商服務、保證等基本標準上,最終仍會以最低價為優先。
過去疫苗缺貨常見原因是特定疫情爆發、需求量大增,若是產製問題,多半短時間可解決,「像九價疫苗缺了這麼久,真的很罕見。」婦產科醫師私下也紛感不解。楊育正認為,「無論是公費招標或自費巿場狀況的掌握,政府還是應該要針對缺貨的狀況進行了解,要求藥廠說明。」
過去,從未有醫療處方用藥和疫苗發生像「搶奶粉」、「搶衛生紙」的巿場連鎖效應,HPV疫苗狀況幾乎是首見,許多專家認為,「醫療團體」也應發揮關鍵力量,為病人的權益把關。吳易叡認為,「(社會)是不是可以形成一股遊說壓力,去給藥廠、各專科的學會或是衛生單位施壓,督促他們去做一些聲明。」
台大醫學教育暨生醫倫理學科暨研究所教授蔡甫昌則指出,雖然一般都是較緊急、或是民眾需求較大的疫苗,政府才會去爭取、溝通,像HPV疫苗這種預防性的比較沒有急迫性,還是值得去爭取看看。他說:「除了政府,也可以透過醫學會的力量。畢竟除了政府之外,跟藥廠交涉的主要是醫療單位在進藥、買藥,所以如果醫療單位發現有需求,比如說跟藥廠協商、搶到一些藥,那這樣解決問題反而比較快。」

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