誤點的台鐵改革

【鐵道學會獨家評析】失真的台鐵體檢報告,半數改善項目未實質完成

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在太魯閣事故週年前夕,《報導者》與台灣鐵道暨國土規劃學會合作,逐項檢視體檢報告所列的改善項目,出一份有別於台鐵、交通部自打分數的進度追蹤。很遺憾,鐵道專家們共同檢視的結果指出,144項僅29項完成,與行政部門宣稱完成136項有極大落差。顯然,關乎安全的體檢報告都仍能輕易解除列管,更凸顯台鐵公務機關與監理架構非改不可。

2018年10月台鐵普悠瑪列車在宜蘭新馬站翻覆,造成18死、291人傷。案發隔天,《報導者》即獨家曝光台鐵內部示警簡訊,顯示安全管理意識嚴重不足。台鐵改革勢在必行,行政院成立史上層級最高的「台鐵全面總體檢」會議,由行政院政務委員召集,完成一份台鐵改善項目達144項的總體檢報告。

截至今年(2022)3月,體檢144項目完成狀況分成三類,由交通部解除列管的有109個項目,由委員會解除列管的共27項,只剩8項目尚未完成。台鐵說明,委員會指的是台鐵局內部的「安全管理委員會」,由11~15人組成,委員包括外部委員6~8人(交通部運輸研究所1人、專家學者5~7人),內部委員9人(本局局長、副局長3人、運務處、工機務處、電務處及營運安全處處長),並由局長主持。程序上,會先由委員會同意解除列管後,再送交通部同意解除列管。

《報導者》也以總體檢為起點,4年來持續監督台鐵改革長路。

2019年9月,《報導者》獨家取得並揭露345頁《台鐵局總體檢報告》全文內容後,促使交通部公開報告並定期更新體檢進度。但是,台鐵改革真的完成了嗎?2021年4月2日,花蓮清水隧道口一台工程車從邊坡滑落至軌道,太魯閣列車撞擊工程車後出軌,造成49人死亡、213人傷。當時,交通部就已解除109項改善項目,其中包括:「軌道沿線施工路段安全措施」。

既然台鐵體檢項目已經完成改善,又為何又一再發生重大事故?這份由台鐵、交通部督導自打分數的進度報告,恐怕失之客觀,應由第三方專業機構重新檢視才行。

在太魯閣事故一週年之際,《報導者》與台灣鐵道暨國土規劃學會
成立於2010年,為非營利為目的之社會團體。學會宗旨以國土規劃觀點為基礎,進行鐵道(軌道)發展及規劃政策之探討、研究,使鐵道(軌道)政策能切合都市、區域乃至國土發展的實際需求,促使社會經濟建設平衡發展。
淡江大學運輸管理學系教授張勝雄、逢甲大學智慧運輸與物流創新中心副主任鍾慧諭
為台鐵總體檢小組委員,負責組織管理。
,以及多位軌道與公共運輸從業人員合作。耗時花費一個月時間、召開數次會議,逐條檢視144項體檢改善項目的成效,並且針對體檢項目提出具體建議。
報導者專家版體檢:144項目僅29項完成改善,與官方認定完成136項差很大

專家們針對台鐵公開之「台鐵總體檢改善情形(3月版)」內容,就體檢小組要求改善的「事項內容」以及台鐵回覆的「本局辦理情形」之文字內容,各自進行解讀,認定是否真的實質完成,之後專家們再開會共同逐條檢視144項體檢項目的成效,並共同提出判定理由和實質建議。

學會專家們將體檢項目完成的狀況細分為以下5項目:

  1. 已完成:交通部或委員會解除列管,學會也認定已完成
  2. 未實質完成:交通部或委員會解除列管,學會認定尚未完成
  3. 未完成:交通部或委員會都尚未解除列管,學會也認定尚未完成
  4. 無法判斷:交通部或委員會解除列管,學會從資料中無法判斷是否已完成
  5. 體檢建議需調整:學會認為體檢建議可調整,使台鐵改善指標更具體

台灣鐵道暨國土規劃學會專家耗費一個月時間進行認定、多次馬拉松會議討論以及後續整理,學會提出台鐵總體檢144項的認定報告(下稱學會版),其結果與交通部和台鐵內部委員會版本落差相當大。144項體檢改善項目中,已完成29項,未實質完成71項、未完成6項、無法判斷26項、體檢建議需調整12項。

官方/民間認知差異關鍵:台鐵資訊不透明、監理機制不完善、未設定明確指標
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重新檢視體檢項目過程中,學會專家們在意台鐵是否真正落實SOP、有無明確的監理機制。圖為位於台北車站的交通部台鐵管理局大門。(攝影/陳曉威)
重新檢視體檢項目過程中,學會專家們在意台鐵是否真正落實SOP、有無明確的監理機制。圖為位於台北車站的交通部台鐵管理局大門。(攝影/陳曉威)

台鐵通常認定有標準作業程序(SOP)就代表有管理有改革,但學會專家們更在意台鐵是否真正落實SOP。張勝雄分析,144項體檢項目中有很多是「有訂定SOP,但沒有落實、沒有監控」的情況。

舉例來說,台鐵總體檢改善建議列管編碼1303是「軌道沿線施工路段」,官方體檢小組要求台鐵加強施工相關安全措施、依照SOP施工,養護完成後要求現場負責人確認,確保行車安全。台鐵則回覆,相關要求都已訂定SOP。而此項也在去年太魯閣號發生事故前一年,2020年3月被交通部解除列管。

沒想到過了13個月後,一輛在軌道旁施工的工程車翻落,讓太魯閣列車高速撞擊出軌,造成49人死亡、213人受傷。

此外,很多解除列管項目都看不到具體成效。鍾慧諭舉例,體檢小組認為資產活化和營運安全很重要,台鐵成立資產活化小組和營運安全小組後,該項目就解除列管。「營運安全不是事情有做,就可以解列⋯⋯是3年或5年創造多少收益或是開發案?還是3年內事故率要減少50%,其實都沒有訂指標,」鍾慧諭解釋,沒有具體指標就難以評估成效,當無法評估成效,就會認定改善目標尚未達成。

台灣鐵道暨國土規劃學會也指出,體檢改善追蹤缺乏明確的監理機制。體檢改善項目中有很多是屬於常態監理業務,如軌道養護頻率、車輛維護等,表格只呈現「本局辦理情形」,卻沒有監理單位(如鐵道局)針對台鐵局辦理情形的監理情況,當少了有力的外部監理機制,僅交由內部委員會或交通部決定是否解除列管,將很難落實監督。

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台鐵管理局走廊牆上,貼滿各項計畫圖表。(攝影/陳曉威)
台鐵管理局走廊牆上,貼滿各項計畫圖表。(攝影/陳曉威)
運安會18項改善建議,台鐵至今沒半個完成

此外,針對普悠瑪新馬站事故,並非只有行政院成立的體檢小組提出改善建議,獨立機關國家運輸安全調查委員會(下稱運安會)也針對台鐵局提出18項的建議改善事項,要求明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義、建立維修管理之工單機制、建立人員訓考分離制度、重新檢視並強化安全管理系統之建置等。然而,從2020年底運安會提出建議,台鐵提交改善計畫屢遭運安會退回重提,至今無任何一項有解除列管。

對於台鐵的回覆,運安會的建議仍多為「請補充資料」、「不接受,建請重提」、「建議列管」。鍾慧諭對此解讀,如同學會版跟官方版的差異,對於事項要求程度不同,認定結果就會不同。

71項「未實質完成」,其中逾半與營運安全相關

官方版認定已改善完成、解除列管的138項中,經學會認定,有71項屬於尚未實質完成,而其中又以「ATP(列車自動保護系統)」、「維修/採購管理」以及「人員規範/訓練」三大類直接涉及營運安全的項目通過率較低,《報導者》進一步整理,並加入專家的分析與具體改善建議。

1. ATP
ATP是什麼?

列車自動保護系統(Automatic Train Protection, ATP)是藉由連續速度監控並提供司機員正確的允許速度,監控範包括號誌機顯示資料、監控路線彎通、坡度等限速。該系統會不停偵測前後列車速度和距離,主要防止列車追撞和對撞,提高行車安全。

ATP與行車安全息息相關,普悠瑪新馬站意外即是因為關閉ATP後,列車超速行駛,才在新馬站彎道出軌。

ATP相關13項中只有2項被學會認定已完成改善。學會表示,ATP確實是列車安全的重要系統,但不會有系統能隨時確保正常運作,台鐵針對ATP系統一旦失效的各項應對作為,仍有待加強。

學會舉例,體檢改善項目列管編碼3405為降級運轉時速規範,體檢小組明確指出,當ATP系統隔離(關閉)後,規章要求列車限速60公里行駛,但道旁ATP異常時,限速卻又只有25公里,兩者彼此有矛盾,要求台鐵檢討。台鐵則回應,限速25公里跟限速60公里的情境不同,無需修改規章。

學會說明,將ATP隔離(關閉)後限速60公里,僅可防範類似事件重現於宜蘭線曲率半徑為300公尺之彎道時,列車不致超速出軌;但無法防範司機員因冒進號誌而發生的對撞、側撞等事故(1991年134號誌站、2007年大里側撞事故均屬此型態)。當道旁設備故障或未偵測成功時,若限制列車限速25公里,明顯較能防範此對撞、側撞之事故。

張勝雄進一步解釋,台鐵無法確保ATP不會故障,萬一ATP發生問題,列車降速至時速60公里行駛,還不至於造成大誤點,但降速至時速25公里必定造成嚴重誤點,台鐵無法承擔這樣的壓力,只好訂一個降速至60公里的規定,「他(台鐵)如果覺得有問題,就應該開誠布公講出來,大家體會限制在哪,才能做一個折衷的解答。」張勝雄也建議,台鐵應該全面性地去檢討各規章的一致性,消除這種SOP互相牴觸的情況。

2. 維修/採購管理
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淡江大學運輸管理學系教授張勝雄認為,大至列車,小至車站電扶梯的一個零件,都應該要有管理系統,才知道這個零件用多久,何時需要檢測、更換。圖為台鐵七堵調車站內停放的各式列車與工程車。(攝影/陳曉威)
淡江大學運輸管理學系教授張勝雄認為,大至列車,小至車站電扶梯的一個零件,都應該要有管理系統,才知道這個零件用多久,何時需要檢測、更換。圖為台鐵七堵調車站內停放的各式列車與工程車。(攝影/陳曉威)

車輛、零件的採購維修管理與安全息息相關,普悠瑪新馬站事故起因即是因為列車主要動力的主風泵故障導致。「維修/採購管理」共27項中僅有4項認定已完成改善,為什麼台鐵的維修採購管理水平難以提升?

張勝雄表示,台鐵文化是「重新購,輕維護」,喜歡買新車、新設備,但對後續保養維修不重視。他強調,設備維修管理資訊系統(MMIS)的概念不應只存在在台鐵運工機電中的機務(負責維修車輛),每一個單位都需要,大至列車,小至車站電扶梯的一個零件,都應該要有管理系統,才知道這個零件用多久,何時需要檢測、更換,「台鐵電車線常常斷掉,就是因為沒有MMIS的概念。」

他坦言,全面建立設備維修管理資訊系統確實是個大工程,但捷運和高鐵都有類似的系統去做管理,相信台鐵也能做得到。

3. 人員規範/訓練
「人員規範/訓練」13項目中,僅2項被學會認定為已完成改善。張勝雄提到,他有一位學生花了兩年時間才考上台鐵,進去後發現自己工作業務很多,其他人卻常閒著納涼,做不到兩年就決定離開台鐵。這樣的案例在台鐵很常見,勞逸不均、M型化人力
指台鐵員工年資多集中在資深和資淺員工,缺乏技術熟練的中生代員工
、技術人力不足等都是台鐵人力結構常見問題。

為何台鐵人力結構無法有效改善?鍾慧諭表示,鐵路營運是高度技術密集產業,但台鐵長久以來在公務體制裡面,員工不但位階、報酬不高,也沒有很好的獎懲機制,不斷在培訓新人、訓練也出現問題,惡性循環後就容易造成安全事故。

鍾慧諭認為,若台鐵公司化後成為能獲利的企業,才有能力做好獎懲機制,也有彈性找到適合的人才,最終才能提升安全性。

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勞逸不均、M型化人力、技術人力不足等都是台鐵人力結構常見問題。圖為準備交班的司機員放置在站內的行李。(攝影/陳曉威)
勞逸不均、M型化人力、技術人力不足等都是台鐵人力結構常見問題。圖為準備交班的司機員放置在站內的行李。(攝影/陳曉威)
未完成項目事涉台鐵公司化、企業總部遷移

144項體檢改善項目中,官方版和學會版共同認定尚未完成的項目僅有6項,皆為事涉體制改革的項目,包括歷年行車事故分析、新一代行控中心、維修和監控智慧化系統以及公司化。

今年3月,行政院通過《國營台鐵公司設置條例》草案,台鐵公司化勢在必行,卻遭台鐵企業工會、台鐵產業工會極力反對,認為應該先改革行車安全再來談公司化。

對於安全改革和公司化,鍾慧諭這樣理解,安全改革是每日的實踐目標,把事情做好;公司化則是根本改變組織制度,把事情做對,「只有做好(安全改革)但沒有對(公司化)的機制,可能最後沒辦法真的做得很好」。

鍾慧諭強調,體檢小組要求台鐵走向公司化是合理的要求,「沒有遠見就會有近憂,」台灣社會對於台鐵的期待不是只做好安全營運就好,而是成為國家可靠的交通骨幹系統。

掀開144片體檢紗布,真正改善癒合的傷口很少

多名成員、長時間反覆逐條檢視144項體檢改善情形後,鐵道學會成員共同發表了感性的心得。

學會將144項比喻成交通部拿出來的紗布,「仔細一片片的檢視,我們發現有些傷口化了膿,有些大傷勢沒有清創及縫線,就妄想用消炎藥治癒,真正癒合中的,很少。」

學會認為,從安全分析的乳酪理論(Swiss Cheese Model)可知,事故發生涉及組織、設備、程序、人員與環境這五大面向,這些由體檢小組專家在有限時間內提出來的144項,只是冰山一角。交通部和台鐵不應為了回應外界要求而急著結案,而應針對台鐵的組織存亡好好通盤檢討。

「制度,是讓這些傷口癒合的唯一方式,交通部、鐵道局監理機制的完善,就如同醫療處置作為,積極處理創傷才會真正治癒,如果只是拿紗布蓋著,看不到,不代表不存在。」

學會希望,透過逐項的檢核認定,才能讓台鐵的傷可以癒合,「唯有真正的知道如何恢復,如何防範,才能保障更多民眾的性命。」

交通部:解除列管仍會持續追蹤

對於台鐵體檢項目改善情形,官方版與學會版認定可解除列管(已完成改善項目)有著極大差異的部分,交通部次長胡湘麟接受《報導者》採訪時強調,即便在144項體檢項目中已經解除列管,交通部仍會持續追蹤,「解除列管在處理程序不是說這樣就沒人管,很多解除列管東西是移到另一個機制處理。」

胡湘麟以ATP改善項目舉例,ATP若隔離(關閉)後,列車要降速到時速 60公里,台鐵局認為可以使用限速備援系統
體檢項目的列管編碼1403。 當具限速功能的ATP被關掉(隔離)時,會需要另一機制來限制車速以把關安全,因此交通部委託中科院開發備援系統,若車速達60km/hr且連續2秒,系統就會啟動煞車,直到列車停止。
,這樣就不需要司機員手動降速至60公里,「它(台鐵局)說要委託中科院開發,如果委託程序完成,(交通部)就會解除列管,」至於後續開發跟檢測實裝運作是否正常,由交通部來追蹤,後續情形並不會顯示在台鐵總體檢144項改善情形裡面。

胡湘麟也強調,不管該項目是否解除列管,他也要求台鐵局都要在3個月內要回報檢討報告,「能做完的3個月內要做完,不能做完的告訴我何時做完?」對於外部專家願意針對144項目去做逐項認定,他也表達歡迎,並會和台鐵局和鐵道局內部的認定來互相比對檢視。

對於運安會至今尚未對台鐵局、鐵路局或交通部解除任何一項列管項目,胡湘麟認為,運安會的標準比較高,「但這東西(解除列管標準)是互相溝通,」除此之外,也跟政策考量有關。他舉例,運安會對鐵道局一項要求是,在列車駕駛室裡面安裝防撞防火的聲音影像記錄器,僅供事故調查用,但此要求卻遭到司機員大力的反對。交通部為了在推動公司化時可以減少不必要干擾,就會把這項目優先順位往後擺,「此情況不是不做,但這是策略上考量。」

普悠瑪事件後,還發生另15起重大鐵路事故

2018年

10月21日.普悠瑪號翻覆釀18死


(攝影/LightRocket via Getty/Mykola Tys)
由樹林開往台東的第6432次普悠瑪列車,下午4時50分於宜蘭新馬車站過彎時脫軌,造成18死、291傷,成為普悠瑪上路5年後首度發生的重大出軌翻車事故。事件引發社會高度重視,促使政府啟動台鐵總體檢、成立國家運輸安全調查委員會。

2019年

8月6日.三塊厝站虛驚事件

由雲林斗六開往屏東潮州的第3231次區間車,表定18時37分停靠高雄三塊厝站,但列車卻過站不停、繼續開往下一站,之後列車倒退回三塊厝站時,後方第129次自強號駛入同一閉塞區間(當下只允許一列列車使用的鐵路區間範圍),越過了列車之間須保持的安全距離,司機員緊急停車,才避免追撞事故。

8月28日.佳冬站險發生追撞事故

由屏東潮州開往台東站的第3501次區間車,準備駛離佳冬站時,司機員發現前方平交道遮斷桿未作動而停車,隨後第333次自強號進站時,發現前車還沒出站而緊軔停車,所幸列車並未追撞。

12月31日.新興巷平交道自強號撞堆高機

由屏東潮州開往基隆七堵的118次自強號,12時11分行經社頭至員林間西正線新興巷平交道時,撞擊一輛違規通過而卡住的堆高機,造成列車出軌、車頭毀損。

2020年

3月18日.通霄站區間車險撞貨物列車

第7101次南下貨物列車因誤點延遲通過通霄站,同時間第2633次區間車於鄰股準時開車,兩股道將匯入同一股道,幸好兩車司機員在極近距離下緊急停車,未造成碰撞。

4月10日.屏山巷平交道區間車撞聯結車


(照片提供/中央社)
由屏東潮州開往台中后里的第3198次區間車,13時12分行駛至高雄楠梓區屏山巷平交道,撞及1輛聯結車,造成車上1名司機員及4名乘客輕傷,另1名道旁保安人員受輕傷。

5月19日.成功站斷軌44公分險釀災

北上第3218次區間車,晚間行經成功站附近時,司機員發現重大撞擊異音,後站務人員與道班巡視時發現斷軌44公分,不過未依SOP向調度員通報,後續仍有莒光號、普悠瑪號高速通過。時任交通部長林佳龍對此案震怒

6月1日.集集線區間車車底失火

集集線第2721次區間車,16時10分行經源泉至濁水站時,司機員發現駕駛台面板的機油壓力燈熄滅,停車檢查後發現第一節車廂底部失火,立即滅火並疏散乘客;無人傷亡。

6月10日.左營守車溜逸8公里

第7202次貨物列車,上午11時許在新左營站調車時,一「守車」(掛在車尾的工作車)向南溜逸,調度員發現後立即讓新左營到高雄站路線淨空,守車滑行8公里後停在內惟站和美術館站之間,未發生碰撞事故。

6月25日.嘉義站自強號失火

由七堵開往屏東第125次自強號,下午17時許行至嘉義站時,車頭冒出大量濃煙,因車頭有高壓電,消防員以乾粉滅火器滅火;無人傷亡。

2021年

4月2日.太魯閣號出軌事故,49人罹難


(攝影/余志偉)
由樹林開往台東的第408次太魯閣自強號,行經花蓮和仁到崇德間東正線時,在清水隧道北口前,撞擊一輛從施工便道滑落軌道的工程車,造成8節車廂出軌、車廂嚴重毀損,49人不幸罹難、213人傷,是台鐵近60年來最嚴重的意外事故。

4月11日.中壢站自強號失火


(圖片來源/每日桃園臉書)
雲林斗南開往基隆七堵的第126次自強號,晚間18時9分進入桃園中壢站時,被發現第3車車底起火、冒白煙,消防隊到場搶救15分鐘後撲滅火勢;無人傷亡。

4月28日.新馬站區間車失火

宜蘭開往花蓮的第4206次區間車,晚間18時22分進入宜蘭新馬站時,第4車車底起火,台鐵人員取滅火器撲滅火勢後,該車續行;無人傷亡。

5月4日.成功站貨車調車擠壞轉轍器

由彰化開往后里的第7142次貨物列車,上午9時35分由在成功站調車時,因轉轍器未扳轉至定位,造成列車出軌;無人傷亡。

12月1日.施工鋼軌樁擊中太魯閣號車頭


(照片提供/中央社)
由花蓮壽豐開往新北樹林的第207次太魯閣自強號,上午8時52分行經宜蘭大里至新北福隆間時,邊坡施工處鋼軌樁掉落、擊中車頭駕駛室造成擋風玻璃碎裂;無人傷亡。

12月1日.復興號車廂行駛中分離

由台東開往花蓮的第611次復興號,晚間20時42分行經萬榮站至鳳林站間時,第3車與第4車分離;無人傷亡。

註:「重大鐵路事故」是以運安會的認定為基準
根據《重大運輸事故之範圍》的定義,鐵路的「重大鐵道事故」包含以下6種:正線衝撞事故;正線出軌事故;正線火災事故;平交道事故,造成列車車載人員死亡,或人員死亡及傷害人數五人以上;違反閉塞運轉、違反號誌運轉、冒進號誌、設備損害事故或車輛故障,有造成列車衝撞、出軌或火災之虞,且經運安會認定有調查之必要;其他造成人民生命、財產重大影響,且經運安會認定有調查之必要。
台鐵總體檢大事記

2018年

10月21日

普悠瑪號在宜蘭新馬站翻覆,造成18人死亡、291人受傷。

10月26日

行政院成立台鐵大體檢專案小組。

12月21日

行政院公布普悠瑪號事件「調查事實、原因及問題改善建議報告」,提出5項立即性及18項整體性改進事項,由台鐵局辦理。

2019年

1月14日

蘇貞昌接任閣揆,由林佳龍任交通部長。

1月18日

台鐵總體檢第10次會議,林佳龍宣布體檢小組做出144項建議事項,預告1月21日完成書面報告、擇期公布。

8月1日

國家運輸安全調查委員會(運安會)正式成立,針對重大事故進行獨立調查,探究全系統事故原因、提出改正措施。運安會依法須重新評估、檢視行政院的普悠瑪調查報告。

9月4日

《報導者》獨家揭露遲未公布就封存的體檢報告,並指出原本中央級的專案小組默默被降格,由台鐵自行成立的體檢推動小組處理。

9月12日

交通部正式公布體檢報告,後續定期公布體檢進度。

2020年

10月19日

運安會提出普悠瑪事故調查補強報告,對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商,提出共27項改善建議並追蹤列管

10月22日

普悠瑪號事件滿2週年之際,時任交通部長林佳龍對5月發生的成功站斷軌案表達震怒,並表示再次檢視總體檢144項落實情形,不能流於紙上作業,要從制度、執行面改善。

2021年

4月2日

發生太魯閣號出軌事件;行政院在事故後指出,144項建議已經完成解除列管109項。

4月20日

交通部長林佳龍請辭下台,由政務次長王國材接任,並指其任內最重要的事將是台鐵改革。

2022年

3月3日

被視為體檢核心改善項目、有助於台鐵公司化的《國營台灣鐵路股份有限公司設置條例草案》於行政院會通過,並送立法院審查。

索引
報導者專家版體檢:144項目僅29項完成改善,與官方認定完成136項差很大
官方/民間認知差異關鍵:台鐵資訊不透明、監理機制不完善、未設定明確指標
71項「未實質完成」,其中逾半與營運安全相關
未完成項目事涉台鐵公司化、企業總部遷移
掀開144片體檢紗布,真正改善癒合的傷口很少
交通部:解除列管仍會持續追蹤
普悠瑪事件後,還發生另15起重大鐵路事故
台鐵總體檢大事記

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