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【普悠瑪18死事故】2通簡訊示警,關鍵53分鐘危機處理待調查
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台鐵普悠瑪自強號昨(10月21日)在蘇澳新馬車站前出軌,截至22日中午造成18人死亡、190人受傷(含3人自行就醫),台鐵局長鹿潔身已口頭向交通部長吳宏謀請辭。《報導者》取得台鐵內部通報簡訊顯示,列車從樹林站出發、48分鐘後抵達雙溪站時已發現機車故障,一路到龜山、宜蘭站都慢點,內部系統罕見連發兩封簡訊警示;從雙溪站到新馬站之間的關鍵53分鐘裡,哪些是未來調查的關鍵?

15:57<台鐵簡訊> 6432次(普悠瑪TED2008)15:57晚4分通過雙溪站,雙溪站起機車動力切斷,沿途行慢,龜山晚14分通過,計畫於宜蘭站派列檢查修。
16:34<台鐵簡訊> 6432次(普悠瑪TED2008)雙溪站起機車故障沿途行慢,宜蘭晚14分(16:34)到,經列檢查修無法修復(需沿途復位),宜蘭晚15分開,計畫於花蓮更換編組。(註)
以上為台鐵局本部一級主管LINE群組內簡訊。
僅逢假日才行駛的6432次樹林到台東的普悠瑪列車,10月21日下午16:50發生的脫軌事故,車上366名乘客18死、190傷(數據更新至22日中午1,含3人自行就醫),不僅是普悠瑪上路5年多來首度發生重大出軌翻車事故,也是1991年苗栗造橋對撞事故造成30死後台鐵最嚴重的事故。事發原因雖然還在調查當中,但據《報導者》取得的內部消息顯示,該列車從樹林站出發時控制及監視裝置(簡稱TCMS)警示燈就異常,卻照常發車,而事故發生前的53分鐘司機員即回報異常。
據台鐵內部人士透露,該列車事發前就已經沿途延誤,甚至還有主風泵壓力不足影響煞車功能等問題,原本計畫撐到花蓮再更換另一列車繼續開往台東,沒想到還沒離開宜蘭縣境內,才經過新馬站時就發生重大的出軌翻車事故。
普悠瑪6432車次意外簡訊
第一封台鐵簡訊在15:57發出,應為6432次普悠瑪司機員在通過新北市雙溪車站慢點4分鐘所回報,而當時的通報內容指出,機車動力切斷,沿途行慢,預計會晚14分通過龜山站,計畫宜蘭站派列檢查修。
不料,16:34抵達宜蘭,又比表訂時間慢14分,檢查員檢查後依舊無法克服,16:34台鐵再度發出內部簡訊指出:「經列檢查修無法修復(需沿途復位),宜蘭晚15分開,計劃於花蓮更換編組。」
普悠瑪6432車次誤點示意圖
台鐵內部人士直指,連續兩次簡訊都跟同一班次有關並不常見,昨天事發以前各路線都正常運行,沒有出現嚴重誤點,唯獨6432次沿途一路誤點,台鐵主管群組內連續針對一組運行中的列車發出兩次簡訊,顯示這列車確實有狀況;只是當時判斷是還有動力,可以開到花蓮換車,讓造成旅客不便的程度減到最小,萬萬沒想到在抵達花蓮前就發生出軌意外。
從雙溪站到最後不幸發生脫軌的新馬站之間的53分鐘,台鐵危機處理出了什麼問題?

關鍵1:樹林站發車時警示燈異常,卻照常發車?

該列車從樹林站出發時TCMS警示燈就異常,台鐵內部人士表示,這類異常與安全事故較難有直接相關,譬如汽車雨刷壞了也會亮警示燈號。
但不願具名的鐵道專家則指出,這組列車在樹林出發以前,如果發現任何儀器或監視系統出現異常,應該拉下第一線進行檢修,而非冒險發車。這是台鐵長期以來為了運輸不中斷、在危險邊緣遊走的習性,總是到發生無法彌補的遺憾才來事後檢討。
此次TCMS警示燈異常是否影響安全?有待官方調查小組查明。

關鍵2:雙溪站發現列車動力切斷的停修決定?

TCMS警示燈或許難直接反映列車狀況,但15:57列車進入雙溪站後,司機員就明確回報了「異常」。據台鐵內部透露,列車進入宜蘭線之後,就有問題,列車煞煞停停;當時初步研判可能是主風泵壓力不足,影響煞車的正常功能,列車啟動保護機制避免車速過快,當時司機員就已經回報,台鐵局才會在主管群組中發出第一則訊息,並指示到宜蘭停靠時檢修。
由於普悠瑪沒有站站停車,因此建議下一個停靠大站宜蘭站停修,鐡道專家認為,這部分處理較無爭議。

關鍵3:宜蘭站發現無法維修,應接駁更換列車?

《鐵道情報》總編輯古庭維分析,抵達宜蘭已經延誤,現場維修人員認定無法修復,確實撐到花蓮再換列車,會比調度花蓮列車北上接駁來的簡單;但問題是這台車能不能撐到花蓮?什麼樣的壓力和環境造成台鐵得做出比較冒險的決策?
也有專家認為,當時,司機員有沒有確實將問題反映給管理階層?或是管理階層要求繼續行駛到花蓮,避免因臨時換車要誤點超過一個小時,讓司機員有趕路壓力?這都有可能導致後來列車釀災。

關鍵4:誰決定關掉自動保護系統?

平均時速約130公里的普悠瑪列車,在沒有外力影響(如天災或其他班次誤點影響下),極少出現行駛中連續擴大誤點狀況。此次事故列車從雙溪站機車動力切斷,沿途慢行,而造成「動力切斷」的原因極可能是肇事關鍵。
目前一度傳出事發的普悠瑪號列車自動保護系統(Automatic Train Protection,簡稱ATP)故障,今天上午台鐵機務處副處長賴隨金雖加以否認,指該列車的ATP正常沒有故障,不過台鐵內部其他管理階層隨即對《報導者》記者透露,ATP是「正常卻被關閉」,而關閉的原因是TCMS一直有警示訊息,因此才關閉ATP避免警示一直出現。但台鐵「沒故障」說法掩飾部分事實,沒有把話說完整。
究竟是誰決定關掉列車ATP、以致未能出現ATP警示?應是調查重點。
鹿潔身昨天在記者會上表示,詳細事發原因已經由交通部鐵道局負責,台鐵行車保安委員會配合調查,事故列車2015年與2017年都有經過檢查,今年9月19日才完成最近一次的檢查,而駕駛的尤姓司機員是1998年到職,現在擔任運轉副主任,平時負責排班工作,只有在週末才會支援駕駛勤務。

「ATP故障」屢次引發重大列車事故

ATP是一種列車的保護裝置,可以防止列車超速與闖號誌紅燈,只要駕駛未依速限行駛,系統就會發出警告;台灣高鐵不僅在列車上有裝設,連路線上都有,強制要求司機員維持規定速度。台灣鐵道暨國土規劃學會副理事長任恆毅就指出,只要系統正常運作,可以確保列車絕對不會超速。

什麼是ATP

列車自動保護裝置(Automatic Train Protection, ATP)是藉由連續速度監控並提供司機員正確的允許速度及目標距離等資訊,其監控範圍除號誌機顯示資料外,也監控路線彎通、坡度等限速,使行車更安全。台鐵局於2007年8月全面改用ATP系統。

歷年ATP故障引發的重大火車事故:

  • 1991.11.15造橋站事故:自強號ATS/ATW故障,導致自強號與莒光號對撞,造成30死112傷。
  • 2007.06.15大里站事故:ATP故障未啟用,導致冒進號誌,發生列車與自強號對撞,造成5死18傷。
另一位不願具名的鐵道專家指出,新馬站的彎道半徑300公尺,在台鐵的路線當中是排名前幾名的大彎道;依照台鐵的速限規範,通過這個彎道時,非傾斜式列車速限65公里,普悠瑪與太魯閣兩種傾斜式列車速限可達80公里。目前從監視器畫面可看到普悠瑪出軌前的車速很快,兩者之間有無關聯性,檢調必須好好查一查,「如果ATP沒有關閉,就會鎖住速度,不會讓疑似超速的狀況發生。」
普悠瑪6432車次脫軌示意圖
該名鐵道專家指出,台鐵不能只以一句「ATP沒有故障」帶過,這是專業的傲慢,而且沒有把事實充分告知社會大眾,因為根據台鐵第一線同仁的說法,事發列車的ATP是未開啟,而不是故障與否的問題,台鐵話只說一半,無助於解決問題。
事實上,ATP故障過去多次成為嚴重火車事故的元兇。
2007年台鐵區間車在宜蘭大里站內發生火車對撞事故,後來調查結果認定是駕駛員擅自關閉ATP後,超速行駛導致誤入軌道才發生的對撞意外,這也是少數事後歸責於台鐵的事故。此外,2013年西班牙高鐵發生80死的出軌意外,則是經過不能用ATP的路段,導致駕駛趕時間超速後,發生出軌的嚴重事故。
除了上述關鍵時刻的危機處理,台鐵長期累積的制度性問題也值得重視。近年來台鐵路線養護人力嚴重不足,道班縮編,養護範圍又變長,讓台鐵的安全及管理長年都遭詬病,大小事故頻仍。到底台鐵的維修及保養SOP出了什麼問題?

問題1:例行的維修是否落實?

台鐵長期存在人力不足的問題。台鐵產業工會發出聲明就直指,台鐵路線養護人力不足,又不斷加開班次,車輛檢修時間也不斷減少,本來應該好好檢修的車輛,都因為排班過密,往往只能簡單檢查就要上陣服務,這對人員和車輛都是一大負荷。

問題2:發車前檢視是否確實?

發車前,司機員與列車長都會巡視一次,如果以最嚴格的標準看待故障訊號,或立即更換列車,或許能避免這次的事故。但是,現況是台鐵在營運為前提的考量下,列車班次過於密集、備用列車不足,以致於往往以最寬鬆的標準派車,讓明明發現有狀況的列車仍勉強上路。
前交通部部長賀陳旦受訪時表示,這次發生事故後,應該檢討整個調度車輛與決策過程,甚至寫成操作手冊,要求基層員工照表操課,避免類似問題再次發生,而訂定準則必須仰賴經驗、技術與判斷,這是目前台鐵面對這次事故必須要檢討的。

問題3:人力是否影響流程運作?

台鐵經過大里站內對撞事故後,針對ATP關掉以後制訂標準作業流程,必須通知調度所,甚至還要加派一名助理司機員在駕駛室,一起協助注意車速以及路況。但這次台鐵事故中,僅有通報卻沒有加派人力,明顯與SOP不符合。
賀陳旦也表示,人力一直是台鐵的痛,每次從爭取到預算、招考直到報到,往往需要花一年半的時間,根本無法實際反映台鐵實際需求,還是那句老話,如果推動公司化讓台鐵運作更有彈性,調整人力配置,才能真正改變。
任恆毅強調,台鐵是營運單位,列車可能有狀況時能不能開車、是否要持續維修到好才發車⋯⋯都是必須要去衡量的問題;如果只是把這個重擔交給司機員,仰賴人的技術而非制度設計的規範,對於台鐵來說都不是件好事。
從昨天事發到現在,府院高層對於台鐵事故的處理態度,第一時間想到的除了搶救人命之外,是想知道何時能搶通維持營運,任恆毅認為,這就是台鐵的包袱,「即使這麼大的事故,營運依舊永遠擺在第一!」但其實為了保護更多人命,應該要完整建立事故調查制度。

建立列車事故獨立調查單位

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鑑識人員在出軌的6432車次普悠瑪列車車頭採集證據。(攝影/吳逸驊)
鑑識人員在出軌的6432車次普悠瑪列車車頭採集證據。(攝影/吳逸驊)
任恆毅指出,調查航空事故的飛安會已經行之有年,但台灣的公路運輸以及鐵道運輸卻仍停留在各單位自己調查,難免會有球員兼裁判,應該比照美國國家運輸安全委員會(NTSB),將飛安會的負責範圍擴大至鐵路、公路甚至船舶等重大交通事故的調查,甚至建議改名為「公共運輸安全委員會」,第一時間抵達現場保存重要的證據,提供事後調查使用。
行政院長賴清德已宣布成立15人調查小組,針對普悠瑪事故進行調查,由行政院政務委員吳澤成擔任召集人,賴清德強調,現階段將會要求普悠瑪彎道減速確保安全。吳澤成昨日率調查小組至事故現場現勘,並舉行第一次小組會議,他指示立即全面對現有18組普悠瑪列車進行安檢,加強現有鐵道防脫護軌措施,從嚴遵守行車規章,非有必要不得隔離ATP,必要時應採取降速運轉。台鐵則承諾將完成全面盤點,進行安全檢查,並依示強化相關防護措施。
台灣鐵道暨國土規劃學會則強調,發展軌道系統不是只看建設與剪綵,養護與營運需要投入大量成本,沒有永續的財務結構,如何能苛求擁有妥善且安全的系統。任恆毅指出,當台鐵繼續承受鉅額虧損,人力、物力與財務都不足的狀態下,安全根本就是一種奢求,這次事故該好好思考包括獨立調查機構、鐵道運輸安全與財務平衡等,否則這麼多人命的失去,依舊無法讓台灣記取教訓。
賀陳旦認為,台鐵肩負花東運輸重任,但人員待遇還是車輛調度彈性都不足,以這次事件為例,週末疏運的壓力肯定帶給基層司機不小負擔,而選擇趕時間或硬撐不換車;想要打破目前現有的框架,推動台鐵公司化是必經之路,就像是日本JR,經過分割與民營化後,營運維修等效率提升,徹底改變百年老店的文化;只是講這些很容易得罪人,但還是呼籲除了檢討事故發生原因之外,真的要想想台鐵未來定位。

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