「起訴兩位台鐵主管,真的很掙扎,他們兩個就快可以領退休金,完成這麼重大的案件,完全沒有高興的感覺,只期許未來不要再發生。」今年(2019)6月6日承辦普悠瑪18死翻車事故的宜蘭地檢署將全案偵結起訴時,記者會上主任檢察官江貞諭如此感嘆。
宜蘭地檢署刻意選在台鐵還在歡慶鐵路節的隔天,對外宣布普悠瑪翻覆事故偵結起訴的結果,「其實,就是想讓台鐵永遠記取這次慘痛的教訓,」宜蘭地檢署接受《報導者》採訪時如此表示。意即,被起訴的雖然是少數人、但真正該懺悔的是整個台鐵組織系統。
宜檢偵查過程也發現,「一個司機員從出車到收車,光表單就有5張⋯⋯(台鐵)沒有員工是不認真的,」但因為卡在法律構成要件需要明確證據,且須基於檢察官的職責起訴,江貞諭透露,偵辦此案的心情像是「淚眼殺手」,準備起訴的過程相當掙扎,起訴後心情更五味雜陳。
由於普悠瑪事故引起社會高度關注,宜蘭地院9月3日公告,「108年度矚訴字第1號被告尤振仲等過失致死案件,定於108年9月30日、10月2日、10月3日上午9時30分,在第6法庭行準備程序,將增設延伸法庭27席讓民眾旁聽,法庭內的25個旁聽席則是提供記者旁聽。」
宜蘭地檢署起訴書認定,普悠瑪新馬站翻覆事件,主因是列車超速行駛、而「列車自動防護系統」(Automatic Train Protection,簡稱ATP)遭關閉且無法監控;ATP遠端監視系統未連線則為肇事的導因。
偵結內容指出:
在案發當日2018年10月21日16點17分55秒,列車駕駛在宜蘭縣大里站與大溪站間關閉ATP,使事故列車失去ATP自動保護功能。列車停靠宜蘭站、羅東站也未重啟ATP,16點44分52秒自羅東站發車後,即推拉電門至時速140公里的列車極速電位,使列車持續以139至142公里高速行駛。 16點49分20秒列車通過新馬站肇事路段之前,未依該路段速限75公里標示、降低車速,且ATP關閉及缺乏遠端監視系統管控下,致列車於16點49分27秒在新馬站月台前彎道,以141公里高速出軌而翻覆,釀成重大傷亡事故。
超速、關閉ATP、ATP竟無遠端裝置。三項前因後果的相關人,包括關閉ATP並高速行駛的司機員尤振仲、擔任機務處副處長期間負責擬定普悠瑪號測試計畫書的柳燦煌、曾為普悠瑪號試車小組成員的台鐵綜合調度所所長吳榮欽,被依過失致死罪起訴。
起訴書內容指出,柳燦煌在擔任機務處副處長期間,負責擬定普悠瑪號測試計畫書及分冊編訂測試程序書等資料,並未將ATP遠端監視系統列入驗收檢查項目,導致台鐵局未能發現遠端監視系統未作動,因此在這次事故發生時,遠端監視系統未能即時發現司機員擅自關閉ATP。
台鐵綜合調度所所長吳榮欽為普悠瑪號試車小組成員,理應對ATP遠端監視系統是否確實運作加以監視,但吳榮欽在驗收時,未注意ATP遠端監視系統未作動,也未將相關缺失列入改善研討項目。此外,2014~2018年,共有600多筆ATP故障紀錄,身為主管卻對於這樣的警示未曾聞問,導致遠端監視系統形同虛設。
然而,台鐵事故調查報告認為,普悠瑪得標商日本住友商事株式會社和製造商日本車輛株式會社,委託英國勞氏IV&V提供的維修、保養手冊,相同物品有不同用詞,導致台鐵維修人員誤判,而驗收單上,也沒有將ATP遠端監控系統納入,讓台鐵根據驗收單作業時錯失驗收該項目,因此向日本住友商社求償,但遭日商以「台鐵保養沒有做好」回拒,台鐵已研議提告。
普悠瑪翻覆意外案因而引起國際關注,宜蘭地檢署史無前例,在公布偵結起訴當天,同步發出英文版新聞稿,日本《朝日新聞》、《NHK》等媒體都到場採訪。
知情人士透露,出軌當天在事故傳出不到10分鐘內,檢調即趕到現場,進入事故的列車上卻發現,儀表版上的車速已歸零、甚至相關筆記都遺失,為調查此案埋下另一個伏筆。
根據檢方公布的新聞稿內容,這次傳訊包括被告、證人與鑑定人就高達340人次,逐一將重點分成「超速出軌」、「為何無法掌控擅自關閉ATP」兩個調查方向,才做出完成最後偵結。
不過,檢方偵結報告出爐後,除司機員外、僅2名台鐵中層主管遭訴,台鐵局前局長范植谷、周永暉、鹿潔身等16人不起訴。除司機員家屬無法接受,連普悠瑪受害家屬也質疑,不起訴台鐵高層官員、調查範圍過小,沒有真的追溯肇事源頭。
據了解,檢方很清楚只起訴3人絕對很難滿足家屬重懲的期待,「經過調閱普悠瑪從2012年進港後的所有試車、檢測簿冊,甚至還調閱日本福知山事故的鑑定資料,但最後也只能依據證據辦案,」律師廖芳萱分析,根據起訴書內容研判,超速翻車是事故主因,必然會起訴司機;至於起訴其他兩位中階主管,與調閱廉政署的今年4月與5月的調查報告有關,況且承辦業務的基層人員經歷近10年已經更迭多次,僅有這兩位主管始終擔任該職務,事故原因加上過去負責採購驗收,因此起訴兩位主管。但從法律觀點來看,採購驗收疏失是否直接會造成事故發生,還有待法官認定。
廖芳萱強調,這是造成18死的重大案件,社會關注度高,因此檢方在起訴時,不可能只起訴一人,只是根據偵查到的證據,「檢方起訴了兩名台鐵主管,也有『政治上的智慧』,就是要讓台鐵連帶負責,但辦不了高官,恐怕是『真的很難找到證據』。」
然而,留下證據的被定罪,是法律的正義。但在官僚體系中,它有時反而是不義的證明。
在台鐵38年的台鐵副總工程司柳燦煌(事故時為台鐵局機務處副處長)以及34年資歷的綜合調度所所長吳榮欽遭起訴消息傳出後,多名台鐵人士及專家為他們抱不平,特別是他們口中「工作狂」、「鞠躬盡瘁」、「難得肯擔責任的好長官」,幾乎一致性「零負評」的柳燦煌。
一名資深台鐵人員對《報導者》表示,普悠瑪號採購時,時間緊迫下,「當時所有高層碰到普悠瑪的會議就『請假』,台鐵又被逼著要趕快完成交車,只有柳燦煌願意跳出來承擔(簽字),沒想到,這樣的承擔反而成讓他揹上過失致死的官司。」
2013年普悠瑪號加入營運後,立委段宜康就曾公開質疑,當時普悠瑪出場時,台鐵派員到日本驗收,指出100多項缺失,卻依舊引進台灣;前台鐵副總工程司李景村也曾出面爆料,表示曾在招標時提出,普悠瑪的橫向加速度從0.3公尺每秒平方增加到0.8公尺每秒平方,恐有安全疑慮,但卻無法改變公司政策,因而選擇退休。而這些內容在事發後,台北地檢署也主動針對車輛採購與ATP遠端監視系統採購分案調查中。
一名和柳燦煌相識10年的台鐵同仁形容,柳燦煌是對每一個細節追根究柢的人,即使同仁不清楚,也會自己打電話去問承辦單位,「他竟然會『漏了驗收ATP遠端監視系統』?我只能說,這真的很不像他的作風,況且當時還有第三方驗證單位勞氏公司,也沒有發現ATP遠端監視系統未作動等問題。」
另名與柳燦煌共事多年的台鐵員工也指出,「柳燦煌是從台鐵基層做起,當時在台北機廠就是肯學肯做事的年輕人,才會備受上級肯定一路拔擢,他也很爭氣,所有關於車輛的任何細節都鉅細彌遺的討論再討論。」
行政院台鐵體檢小組成員、台灣大學軌道科技研究中心主任廖慶隆提到,現在台鐵關於列車的規範,幾乎都是在柳的手上完成,這些制度化是以前都沒有的,雖然柳燦煌是基層出身,但對新觀念與制定規範是很勇於任事,畢竟台鐵有些人比較圓滑,「一到要簽字的時候都會不見,」只有柳願意做。
但遭起訴後,不僅要面臨未來司法審判,可能有刑責,一輩子奉獻給台鐵的人生都會歸零──根據《台灣鐵路事業人員退休規則》,一旦褫奪公權,月退休金將立即撤銷。
「誰簽字、誰負責」,讓許多被迫「為高層負責」的主管形同官僚體系中的「囚徒」,而一旦出事,又讓公務人員「不敢負責」的效應擴大。在柳和吳被起訴後,台鐵「不簽字」的自保之道,雪上加霜。
台鐵內部人員透露,近來台鐵主管召開購車的會議,會議紀錄變成厚厚一本,各部門主管紛紛要求把所有決策過程都寫進去,就是避免普悠瑪案被抓當替死鬼的類似狀況再度發生。一名台鐵承辦人透露,「完成的會議紀錄呈報後,關於敏感發言,主管自己將他的那一部分紀錄都刪除,讓人傻眼。」所有人都擔心,開會的會議記錄、往後也成了被起訴的「證據」。
「台鐵局本部就像是焚化爐,送進來的優秀人才都會在這裡化成灰燼」──這是台鐵人私下無奈的自嘲。因此多數人都是不想去當官,甚至是要長官千拜託、萬拜託才勉強做一陣子,很少像柳燦煌一樣,從年輕做到老,10幾年來的台鐵購車與維修幾乎都是由他負責,這是他的徒弟和同事憤憤不平的地方。
這次遭到起訴的兩人年紀都已經逼近退休年齡,台鐵中階主管年齡偏大、甚至經常出缺許久,由副主管代理是稀鬆平常,資深司機員阿中(化名)接受《報導者》訪問時一語道破,原因就在於台鐵是個「有功沒賞、打破要賠」的地方。
阿中說,「近10年來考進台鐵不乏一流大學畢業的高材生,寧願留在第一線跑車,不願意輕易接手管理職務。」原因很簡單,擔任司機員雖然日夜顛倒、輪班跑車,勤務加給就多出2萬5千元左右,但被「拔擢」成為主管,可能就只剩3千元的主管加給,兩相比較之下,收入瞬間少了2萬2千元,「萬一業務出錯可能像這次柳副總(柳燦煌)一樣背上官司,只有頭殼壞掉才會想當主管。」
《鐵道情報》雜誌總編輯古庭維指出,這次遭起訴的兩個主管,做事基本上都是拼命的人,但這次事故帶來的教訓卻是:「勇於任事不逃避的人出事,躲起來不簽字的人全身而退」,讓原本就畸形的台鐵文化更加扭曲。
根據普悠瑪事故調查報告,尤振仲事發前2個月才剛接受過區間車、太魯閣與普悠瑪號緊急故障應急處理,及各型車留軔機不鬆軔(煞車系統)故障應急處理的在職訓練,但僅有參訓簽名,卻沒有測驗成績。
我們採訪多位台鐵司機員都指出,訓練扎實與否是一回事,但擔任調度副主任的尤振仲連測驗都沒有,就太離譜,顯示內部對於主管的要求並非一視同仁。假日人手不足、這些二線備用人力又得上場幫忙、填補人力缺口時,嚴重的意外有可能就這樣發生。
古庭維分析,從事故調查報告可以看出,包括通聯紀錄裡面調度員對於空壓機還是冷氣用詞混淆,可能導致宜蘭站上車的檢查員無法立即找到問題所在,以及司機員在職訓練沒有測驗一事,都證明台鐵在訓練上不足之處。
宜蘭地檢署在調閱台鐵各種關於普悠瑪維修保養、甚至是訓練過程的所有紀錄,也發現相同問題,對於各種簽到、簿冊紀錄都不確實,很輕易就能找到缺漏的部分。例如事故列車前一個車次的司機員,駛入樹林調車場前就已經有「第8車空壓機強制停止」的狀況,但該名司機員卻沒有將這件事記載在交接簿上;尤振仲接手該列車準備出發時,根據下載的列車監視系統(Train Control and Management System,簡稱TCMS)數據,已經充分顯示「第1、8車空壓機強制停止」,卻依舊將這列有故障訊號的列車開出去執勤。
宜蘭地檢署在偵查過程中更發現,台鐵文化裡,對於車輛遇到故障問題時,第一線是自己想辦法解決,遇到無法解決多數都只是重開機,而不是上報檢討研究問題癥結,所以在事故調查報告中才會出現主風泵在事發前已經故障,解決方法不是想辦法修好,而是「重新開機就恢復正常」的離譜作為。
此外,司機員關閉ATP被認為是普悠瑪超速出軌事故主要原因之一,然而,這已經不是台鐵司機員第一次擅自關閉ATP。2014年4月6日,司機員在台南後壁關閉ATP,司機員冒進號誌擠壞車站內的轉轍器,差不到50公尺就會和另一列車對撞。
這些都是內部人員訓練、管理機制的問題,但台鐵往住都以「添購設備」作為最後的結案解決之道,永遠治標不治本。
古庭維細數,1976年談文事故造成29人死亡,1978年台鐵裝設列車自動停止警示系統(Automatic Train Warning/Automatic Train Stop,簡稱ATS/ATW),是第一代「陽春版ATP」;1991年造橋事故造成30人死亡, ATS/ATW故障,耗資31億元換裝ATP;2007年大里事故造成5人死亡,因司機員關閉ATP,台鐵解決辦法是加裝ATP遠端監視系統,耗資1,800萬元;結果此次普悠瑪事故後才發現,ATP遠端監測根本無法連線。
果然,這次普悠瑪新馬站出軌事故後,台鐵能想的辦法又是要找中科院合作,耗資2.8億元加裝「限速備援系統」,確保ATP未啟動時,能限速60公里以下。原本已經疊床架屋的系統,又多一道關卡。
不斷以設備解決問題,而人員訓練、人才培育,卻避而不談。結果買的設備,甚至不知道怎麼使用、甚至買了什麼都弄不懂;駕駛、維修又更添複雜性,反而讓無形的人為風險增加。
古庭維強調,台鐵總是碰到人為問題就想辦法加裝系統來遏止,裝遠端監視系統、限速系統,「但開車的終究是人。」從訓練不足、對於專業術語不熟悉、應變能力不足、在職訓練後卻沒有測驗等等,都凸顯「人的問題」沒有解決,也未落實風險管理意識,給台鐵再多預算、增購再多系統設備,問題依舊還在,只是下次負責、背上官司的主管換人而已。
「多做多錯,少做少錯」的公務體系的根結,讓公務人員變庸才,張玉山認為,這不只是台鐵的問題,所有國營事業都有類似狀況,如何根本性改革文官體系的沉痾,得仰賴執政者的決心。
7月底,交通部與台鐵分別召開考績委員會與考成委員會,其中,尤振仲以一大過兩小過並廢除鐵路列車駕駛執照,等於宣告其終身不得再駕駛列車。另外,也對3名台鐵前局長加重懲處,范植谷一大過兩小過、周永暉兩小過、鹿潔身一大過一小過,提升內部懲處,回應外界質疑與壓力。
交通部長林佳龍接受《報導者》專訪則指出,「如果確實有疏失,不能說是倒霉,」普悠瑪悲劇確實是台鐵系統整合有問題,每個環節都有漏洞,「刑事責任由司法調查,我也想改變這樣得過且過的文化,所以重新啟動行政責任調查,第二波懲處讓3個局長都加重處分,官位愈大、責任愈大,當然有督導不周。我也不喜懲處人,但是錯誤發生後,如果大家都要自保、最後就一起沉船,會失去就更多。」
用行動支持報導者
獨立的精神,是自由思想的條件。獨立的媒體,才能守護公共領域,讓自由的討論和真相浮現。
在艱困的媒體環境,《報導者》堅持以非營利組織的模式投入公共領域的調查與深度報導。我們透過讀者的贊助支持來營運,不仰賴商業廣告置入,在獨立自主的前提下,穿梭在各項重要公共議題中。
你的支持能幫助《報導者》持續追蹤國內外新聞事件的真相,邀請你加入 3 種支持方案,和我們一起推動這場媒體小革命。