普悠瑪事故週年追踨

不簽字不負責、便宜行事文化再擴大

【官場篇】檢方的殺手眼淚:起訴2主管仍「辦不了」台鐵官僚體系

新馬站普悠瑪事故,造成18死267傷。(攝影/吳逸驊)

宜蘭地檢署追查普悠瑪事故228天後偵結,除了肇事的司機員尤振仲,台鐵局副總工程司柳燦煌及綜合調度所所長吳榮欽也被以過失致死罪起訴

《報導者》在起訴確立後,走訪多名台鐵人員與熟悉台鐵人事的專家發現,發現台鐵長年存在「誰簽字、誰負責」的文化,升職如同跳火坑、許多中階主管位置人人避之不及,形成人才「反淘汰」。這起200多人傷亡的重大意外事故背後,肇因關鍵的官僚體系,卻是司法無法企及之處。

「起訴兩位台鐵主管,真的很掙扎,他們兩個就快可以領退休金,完成這麼重大的案件,完全沒有高興的感覺,只期許未來不要再發生。」今年(2019)6月6日承辦普悠瑪18死翻車事故的宜蘭地檢署將全案偵結起訴時,記者會上主任檢察官江貞諭如此感嘆。

宜蘭地檢署刻意選在台鐵還在歡慶鐵路節的隔天,對外宣布普悠瑪翻覆事故偵結起訴的結果,「其實,就是想讓台鐵永遠記取這次慘痛的教訓,」宜蘭地檢署接受《報導者》採訪時如此表示。意即,被起訴的雖然是少數人、但真正該懺悔的是整個台鐵組織系統。

宜檢偵查過程也發現,「一個司機員從出車到收車,光表單就有5張⋯⋯(台鐵)沒有員工是不認真的,」但因為卡在法律構成要件需要明確證據,且須基於檢察官的職責起訴,江貞諭透露,偵辦此案的心情像是「淚眼殺手」,準備起訴的過程相當掙扎,起訴後心情更五味雜陳。

由於普悠瑪事故引起社會高度關注,宜蘭地院9月3日公告,「108年度矚訴字第1號被告尤振仲等過失致死案件,定於108年9月30日、10月2日、10月3日上午9時30分,在第6法庭行準備程序,將增設延伸法庭27席讓民眾旁聽,法庭內的25個旁聽席則是提供記者旁聽。」

起訴過程

法律證據:列車超速、ATP關閉且無法監控

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台鐵、體檢、普悠瑪(攝影/曾原信)
普悠瑪號在樹林調車場進行維修。(攝影/曾原信)

宜蘭地檢署起訴書認定,普悠瑪新馬站翻覆事件,主因是列車超速行駛、而「列車自動防護系統」(Automatic Train Protection,簡稱ATP)遭關閉且無法監控;ATP遠端監視系統未連線則為肇事的導因。

偵結內容指出:

在案發當日2018年10月21日16點17分55秒,列車駕駛在宜蘭縣大里站與大溪站間關閉ATP,使事故列車失去ATP自動保護功能。列車停靠宜蘭站、羅東站也未重啟ATP,16點44分52秒自羅東站發車後,即推拉電門至時速140公里的列車極速電位,使列車持續以139至142公里高速行駛。 16點49分20秒列車通過新馬站肇事路段之前,未依該路段速限75公里標示、降低車速,且ATP關閉及缺乏遠端監視系統管控下,致列車於16點49分27秒在新馬站月台前彎道,以141公里高速出軌而翻覆,釀成重大傷亡事故。

超速、關閉ATP、ATP竟無遠端裝置。三項前因後果的相關人,包括關閉ATP並高速行駛的司機員尤振仲、擔任機務處副處長期間負責擬定普悠瑪號測試計畫書的柳燦煌、曾為普悠瑪號試車小組成員的台鐵綜合調度所所長吳榮欽,被依過失致死罪起訴。

起訴書內容指出,柳燦煌在擔任機務處副處長期間,負責擬定普悠瑪號測試計畫書及分冊編訂測試程序書等資料,並未將ATP遠端監視系統列入驗收檢查項目,導致台鐵局未能發現遠端監視系統未作動,因此在這次事故發生時,遠端監視系統未能即時發現司機員擅自關閉ATP。

台鐵綜合調度所所長吳榮欽為普悠瑪號試車小組成員,理應對ATP遠端監視系統是否確實運作加以監視,但吳榮欽在驗收時,未注意ATP遠端監視系統未作動,也未將相關缺失列入改善研討項目。此外,2014~2018年,共有600多筆ATP故障紀錄,身為主管卻對於這樣的警示未曾聞問,導致遠端監視系統形同虛設。

然而,台鐵事故調查報告認為,普悠瑪得標商日本住友商事株式會社和製造商日本車輛株式會社,委託英國勞氏IV&V提供的維修、保養手冊,相同物品有不同用詞,導致台鐵維修人員誤判,而驗收單上,也沒有將ATP遠端監控系統納入,讓台鐵根據驗收單作業時錯失驗收該項目,因此向日本住友商社求償,但遭日商以「台鐵保養沒有做好」回拒,台鐵已研議提告。

普悠瑪翻覆意外案因而引起國際關注,宜蘭地檢署史無前例,在公布偵結起訴當天,同步發出英文版新聞稿,日本《朝日新聞》、《NHK》等媒體都到場採訪。

知情人士透露,出軌當天在事故傳出不到10分鐘內,檢調即趕到現場,進入事故的列車上卻發現,儀表版上的車速已歸零、甚至相關筆記都遺失,為調查此案埋下另一個伏筆。

政治意義:2主管遭訴,表明要台鐵連帶負責

根據檢方公布的新聞稿內容,這次傳訊包括被告、證人與鑑定人就高達340人次,逐一將重點分成「超速出軌」、「為何無法掌控擅自關閉ATP」兩個調查方向,才做出完成最後偵結。

不過,檢方偵結報告出爐後,除司機員外、僅2名台鐵中層主管遭訴,台鐵局前局長范植谷、周永暉、鹿潔身等16人不起訴。除司機員家屬無法接受,連普悠瑪受害家屬也質疑,不起訴台鐵高層官員、調查範圍過小,沒有真的追溯肇事源頭。

據了解,檢方很清楚只起訴3人絕對很難滿足家屬重懲的期待,「經過調閱普悠瑪從2012年進港後的所有試車、檢測簿冊,甚至還調閱日本福知山事故的鑑定資料,但最後也只能依據證據辦案,」律師廖芳萱分析,根據起訴書內容研判,超速翻車是事故主因,必然會起訴司機;至於起訴其他兩位中階主管,與調閱廉政署的今年4月與5月的調查報告有關,況且承辦業務的基層人員經歷近10年已經更迭多次,僅有這兩位主管始終擔任該職務,事故原因加上過去負責採購驗收,因此起訴兩位主管。但從法律觀點來看,採購驗收疏失是否直接會造成事故發生,還有待法官認定。

廖芳萱強調,這是造成18死的重大案件,社會關注度高,因此檢方在起訴時,不可能只起訴一人,只是根據偵查到的證據,「檢方起訴了兩名台鐵主管,也有『政治上的智慧』,就是要讓台鐵連帶負責,但辦不了高官,恐怕是『真的很難找到證據』。」

後續效應

官僚自保之道:關鍵文件「不簽名」

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台鐵、體檢、普悠瑪(攝影/曾原信)
「誰簽字、誰負責」,讓許多被迫「為高層負責」的中級主管形同官僚體系中的「囚徒」。(攝影/曾原信)

然而,留下證據的被定罪,是法律的正義。但在官僚體系中,它有時反而是不義的證明。

在台鐵38年的台鐵副總工程司柳燦煌(事故時為台鐵局機務處副處長)以及34年資歷的綜合調度所所長吳榮欽遭起訴消息傳出後,多名台鐵人士及專家為他們抱不平,特別是他們口中「工作狂」、「鞠躬盡瘁」、「難得肯擔責任的好長官」,幾乎一致性「零負評」的柳燦煌。

一名資深台鐵人員對《報導者》表示,普悠瑪號採購時,時間緊迫下,「當時所有高層碰到普悠瑪的會議就『請假』,台鐵又被逼著要趕快完成交車,只有柳燦煌願意跳出來承擔(簽字),沒想到,這樣的承擔反而成讓他揹上過失致死的官司。」

2013年普悠瑪號加入營運後,立委段宜康就曾公開質疑,當時普悠瑪出場時,台鐵派員到日本驗收,指出100多項缺失,卻依舊引進台灣;前台鐵副總工程司李景村也曾出面爆料,表示曾在招標時提出,普悠瑪的橫向加速度從0.3公尺每秒平方增加到0.8公尺每秒平方,恐有安全疑慮,但卻無法改變公司政策,因而選擇退休。而這些內容在事發後,台北地檢署也主動針對車輛採購與ATP遠端監視系統採購分案調查中。

一名和柳燦煌相識10年的台鐵同仁形容,柳燦煌是對每一個細節追根究柢的人,即使同仁不清楚,也會自己打電話去問承辦單位,「他竟然會『漏了驗收ATP遠端監視系統』?我只能說,這真的很不像他的作風,況且當時還有第三方驗證單位勞氏公司,也沒有發現ATP遠端監視系統未作動等問題。」

另名與柳燦煌共事多年的台鐵員工也指出,「柳燦煌是從台鐵基層做起,當時在台北機廠就是肯學肯做事的年輕人,才會備受上級肯定一路拔擢,他也很爭氣,所有關於車輛的任何細節都鉅細彌遺的討論再討論。」

行政院台鐵體檢小組成員、台灣大學軌道科技研究中心主任廖慶隆提到,現在台鐵關於列車的規範,幾乎都是在柳的手上完成,這些制度化是以前都沒有的,雖然柳燦煌是基層出身,但對新觀念與制定規範是很勇於任事,畢竟台鐵有些人比較圓滑,「一到要簽字的時候都會不見,」只有柳願意做。

但遭起訴後,不僅要面臨未來司法審判,可能有刑責,一輩子奉獻給台鐵的人生都會歸零——根據《台灣鐵路事業人員退休規則》,一旦褫奪公權,月退休金將立即撤銷。

「誰簽字、誰負責」,讓許多被迫「為高層負責」的主管形同官僚體系中的「囚徒」,而一旦出事,又讓公務人員「不敢負責」的效應擴大。在柳和吳被起訴後,台鐵「不簽字」的自保之道,雪上加霜。

人才焚化場:普悠瑪案後「不負責」效應擴大

台鐵內部人員透露,近來台鐵主管召開購車的會議,會議紀錄變成厚厚一本,各部門主管紛紛要求把所有決策過程都寫進去,就是避免普悠瑪案被抓當替死鬼的類似狀況再度發生。一名台鐵承辦人透露,「完成的會議紀錄呈報後,關於敏感發言,主管自己將他的那一部分紀錄都刪除,讓人傻眼。」所有人都擔心,開會的會議記錄、往後也成了被起訴的「證據」。

「台鐵局本部就像是焚化爐,送進來的優秀人才都會在這裡化成灰燼」——這是台鐵人私下無奈的自嘲。因此多數人都是不想去當官,甚至是要長官千拜託、萬拜託才勉強做一陣子,很少像柳燦煌一樣,從年輕做到老,10幾年來的台鐵購車與維修幾乎都是由他負責,這是他的徒弟和同事憤憤不平的地方。

這次遭到起訴的兩人年紀都已經逼近退休年齡,台鐵中階主管年齡偏大、甚至經常出缺許久,由副主管代理是稀鬆平常,資深司機員阿中(化名)接受《報導者》訪問時一語道破,原因就在於台鐵是個「有功沒賞、打破要賠」的地方。

阿中說,「近10年來考進台鐵不乏一流大學畢業的高材生,寧願留在第一線跑車,不願意輕易接手管理職務。」原因很簡單,擔任司機員雖然日夜顛倒、輪班跑車,勤務加給就多出2萬5千元左右,但被「拔擢」成為主管,可能就只剩3千元的主管加給,兩相比較之下,收入瞬間少了2萬2千元,「萬一業務出錯可能像這次柳副總(柳燦煌)一樣揹上官司,只有頭殼壞掉才會想當主管。」

《鐵道情報》雜誌總編輯古庭維指出,這次遭起訴的兩個主管,做事基本上都是拼命的人,但這次事故帶來的教訓卻是:「勇於任事不逃避的人出事,躲起來不簽字的人全身而退」,讓原本就畸形的台鐵文化更加扭曲。

便宜行事慣性:訓練不扎實、紀錄缺漏多

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台鐵、體檢、普悠瑪(攝影/曾原信)
樹林調車場模擬機。(攝影/曾原信)

根據普悠瑪事故調查報告,尤振仲事發前2個月才剛接受過區間車、太魯閣與普悠瑪號緊急故障應急處理,及各型車留軔機不鬆軔(煞車系統)故障應急處理的在職訓練,但僅有參訓簽名,卻沒有測驗成績。

我們採訪多位台鐵司機員都指出,訓練扎實與否是一回事,但擔任調度副主任的尤振仲連測驗都沒有,就太離譜,顯示內部對於主管的要求並非一視同仁。假日人手不足、這些二線備用人力又得上場幫忙、填補人力缺口時,嚴重的意外有可能就這樣發生。

古庭維分析,從事故調查報告可以看出,包括通聯紀錄裡面調度員對於空壓機還是冷氣用詞混淆,可能導致宜蘭站上車的檢查員無法立即找到問題所在,以及司機員在職訓練沒有測驗一事,都證明台鐵在訓練上不足之處。

宜蘭地檢署在調閱台鐵各種關於普悠瑪維修保養、甚至是訓練過程的所有紀錄,也發現相同問題,對於各種簽到、簿冊紀錄都不確實,很輕易就能找到缺漏的部分。例如事故列車前一個車次的司機員,駛入樹林調車場前就已經有「第8車空壓機強制停止」的狀況,但該名司機員卻沒有將這件事記載在交接簿上;尤振仲接手該列車準備出發時,根據下載的列車監視系統(Train Control and Management System,簡稱TCMS)數據,已經充分顯示「第1、8車空壓機強制停止」,卻依舊將這列有故障訊號的列車開出去執勤。

宜蘭地檢署在偵查過程中更發現,台鐵文化裡,對於車輛遇到故障問題時,第一線是自己想辦法解決,遇到無法解決多數都只是重開機,而不是上報檢討研究問題癥結,所以在事故調查報告中才會出現主風泵在事發前已經故障,解決方法不是想辦法修好,而是「重新開機就恢復正常」的離譜作為。

此外,司機員關閉ATP被認為是普悠瑪超速出軌事故主要原因之一,然而,這已經不是台鐵司機員第一次擅自關閉ATP。2014年4月6日,司機員在台南後壁關閉ATP,司機員冒進號誌擠壞車站內的轉轍器,差不到50公尺就會和另一列車對撞。

繼續治標不治本:用「買設備」解決問題

這些都是內部人員訓練、管理機制的問題,但台鐵往住都以「添購設備」作為最後的結案解決之道,永遠治標不治本。

古庭維細數,1976年談文事故造成29人死亡,1978年台鐵裝設列車自動停止警示系統(Automatic Train Warning/Automatic Train Stop,簡稱ATS/ATW),是第一代「陽春版ATP」;1991年造橋事故造成30人死亡, ATS/ATW故障,耗資31億元換裝ATP;2007年大里事故造成5人死亡,因司機員關閉ATP,台鐵解決辦法是加裝ATP遠端監視系統,耗資1,800萬元;結果此次普悠瑪事故後才發現,ATP遠端監測根本無法連線。

果然,這次普悠瑪新馬站出軌事故後,台鐵能想的辦法又是要找中科院合作,耗資2.8億元加裝「限速備援系統」,確保ATP未啟動時,能限速60公里以下。原本已經疊床架屋的系統,又多一道關卡。

不斷以設備解決問題,而人員訓練、人才培育,卻避而不談。結果買的設備,甚至不知道怎麼使用、甚至買了什麼都弄不懂;駕駛、維修又更添複雜性,反而讓無形的人為風險增加。

積弊解法

改革台鐵應入施政清單,根本性翻轉公務體系

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台鐵、體檢、普悠瑪(攝影/曾原信)
普悠瑪事故揭開台鐵公務體系積弊已久的問題,對照樹林調車場的標語,格外諷刺。(攝影/曾原信)

古庭維強調,台鐵總是碰到人為問題就想辦法加裝系統來遏止,裝遠端監視系統、限速系統,「但開車的終究是人。」從訓練不足、對於專業術語不熟悉、應變能力不足、在職訓練後卻沒有測驗等等,都凸顯「人的問題」沒有解決,也未落實風險管理意識,給台鐵再多預算、增購再多系統設備,問題依舊還在,只是下次負責、背上官司的主管換人而已。

行政院體檢小組成員、中山大學財務管理學系特聘教授張玉山就直言,台鐵公務人員是「資位制
交通事業資位制為專門適用交通人員的人事制度,資深人員的薪資雖然較一般公務人員適用的「簡薦委制」為高,但新進人員起薪則較其他公務機關差,轉到其他公務單位時,年資也無法併計。資料來源:中央廣播電台
」,做得愈久領得愈多,不論工作績效均可逐年晉升,長期導致年資重於績效,是台鐵內部績效無法提升的主因;體檢小組也確實點出問題所在,只是這牽涉到行政院甚至是總統府的決策,願不願意將改革台鐵放在首要施政清單中?否則光靠交通部與台鐵,很難翻轉人事任命制度問題。(了解台鐵「資位制」如何造成問題,請看〈台鐵財務失速列車:1人當2人用,每天一開門就賠400萬〉)

「多做多錯,少做少錯」的公務體系的根結,讓公務人員變庸才,張玉山認為,這不只是台鐵的問題,所有國營事業都有類似狀況,如何根本性改革文官體系的沉屙,得仰賴執政者的決心。

7月底,交通部與台鐵分別召開考績委員會與考成委員會,其中,尤振仲以一大過兩小過並廢除鐵路列車駕駛執照,等於宣告其終身不得再駕駛列車。另外,也對3名台鐵前局長加重懲處,范植谷一大過兩小過、周永暉兩小過、鹿潔身一大過一小過,提升內部懲處,回應外界質疑與壓力。

交通部長林佳龍接受《報導者》專訪則指出,「如果確實有疏失,不能說是倒霉,」普悠瑪悲劇確實是台鐵系統整合有問題,每個環節都有漏洞,「刑事責任由司法調查,我也想改變這樣得過且過的文化,所以重新啟動行政責任調查,第二波懲處讓3個局長都加重處分,官位愈大、責任愈大,當然有督導不周。我也不喜懲處人,但是錯誤發生後,如果大家都要自保、最後就一起沉船,會失去就更多。」

普悠瑪事故行政懲處及刑事究責層級表
索引
起訴過程
後續效應
積弊解法

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