系列報導2

留住最後一刻的生命品質──急診安寧顛簸前行,7大障礙待解
病人不斷湧入急診,走道成了病床延伸,醫護穿梭救援,當安寧療護無法及時介入,末期病人只能在混亂擁擠中走完人生最後一程。(圖為示意,非指涉特定對象)(攝影/楊子磊)

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台灣急診醫學會推出《急診安寧緩和醫療指引》屆滿一年,一路行來,顛簸難免:醫療制度與文化的缺口,很難短期改變。障礙雖多,卻是醫病必須共同跨越的考驗。

《報導者》採訪多位急診與安寧緩和科醫師,歸納其中的難處。還待醫病之間共同打開急診安寧的任督二脈,讓高壓力、高風險、高強度的急診場域,能減少無效醫療,給病人最後的生命品質。

那天,台北市萬芳醫院急診醫師陳亮甫接手病人,看著家屬,覺得眼熟。一問,家屬幽幽地說:「對啊,我們兩個星期前才來過,我爸上次住院住了10天。回去3天後,機構又送來(急診),說我爸發燒、有點喘。」看著疲憊的家屬,陳亮甫也只能說聲辛苦了:

「我知道他有多想結束這一切。我猜他心裡一定想過,為什麼不讓我爸在機構『等死』(指自然離開)就好?但是很多機構目前還沒有辦法接受這件事情。」

雖然《急診安寧緩和醫療指引》推出一年了,但能真正落實,還有許多文化、制度上的障礙;指引踏出了第一步,掃除障礙是艱困卻不得不邁出的第二步。

障礙1:急診安寧,缺乏信任與時間

急診原本就是為搶救急重症設計的場域,比起末期病人入住的安寧病房,更難開口談安寧。

「急重症的安寧非常難做,」亞東醫院加護病房主任張厚台說:

「(急診)都是偶遇服務,我們對病人不是很了解,當病人還沒對你建立信任,你就要對病人下診斷說:這是末期,大部分人都不會接受。」

而且,家屬送病人進急診,都是期待「再救一次」,而不是期待善終。現場醫護人員的每一分鐘,也都投入搶救與處理塞滿的病人流;加上病人狀況不明、病程難預測、病例資訊不足,醫師往往難以細緻判斷病情,甚至連問一句話的時間都沒有。

相對地,安寧病房中的病人,多半意願清楚,醫病也已充分溝通;但在急診這個高壓、快速又混亂的場域裡,醫療緊湊的節奏與文化習慣交織,加上社會普遍「不管怎樣,都要做點什麼」的醫療期待,讓「好死」更加遙不可及。一位已離開急診崗位的醫師說:

「如果我手上有嚴重的病人,我是無法分身跟家屬談安寧的。更何況,經常急診沒有床位,病人躺地上的都有,真的是『不得安寧』。」

2025年5月,亞東醫院針對急診醫療團隊進行問卷調查,結果發現,雖然6成以上醫護表示了解安寧照護理念,但真正熟悉安寧制度與啟動流程的人不到1成,顯示從認同到實作,還有很大落差。

亞東醫院回收的83份問卷中,醫護也坦言了在急診處理末期病人的多重困難。首先是工作量太大,人手太少,常會優先處理非末期病人,反而沒有時間好好照顧末期患者。再來是家屬之間常有意見不一,有人當下說不插管,過一下又改口要搶救;病人跟家屬想法不同,更讓現場進退兩難。

還有一個常見問題:交班後的照護不一致。像是前一班已經幫病人撤掉鼻胃管或開始給止痛藥,下一班卻因為理念不同,覺得不應繼續,結果中止處置。加上急診空間有限,末期病人難以獲得安靜、有隱私的環境陪伴家屬,安寧照護難以落實。

因此,亞東目前以理解現場困難、整合團隊共識為優先,慢慢建立一套適合急診的安寧流程。

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亞東紀念醫院急診部空間有限,病人臨終時,只能拉起布簾,由醫護在狹窄走道中協助家屬完成最後道別。(攝影/陳曉威)
亞東紀念醫院急診部空間有限,病人臨終時,只能拉起布簾,由醫護在狹窄走道中協助家屬完成最後道別。(攝影/陳曉威)
障礙2:沒有後續接手的安寧團隊
當問起陳亮甫那些在急診反覆漂流的病人是否有解方時,他認為目前沒有。因為即使病人已簽了DNR
Do Not Resuscitate的縮寫,這項醫療決定讓病人或其家屬在病人瀕臨死亡時,選擇不進行心肺復甦術等急救措施。
,只要後續沒有能接手的居家安寧團隊,他們仍不可能接受安寧緩和醫療。
這些病人只要接個點滴、打個抗生素,生命就可以繼續維持,也不符合住進安寧病房的條件
根據安寧照顧基金會資料,接受安寧照顧的病人須是:
1. 末期病人:根據安寧緩和醫療條例的定義,末期病人是指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。雖然醫療有許多不確定性,對於生命存活期評估無法精準到完全令人滿意,但是仍有一些方法可供醫療人員參考,如:若是病人在未來一年死亡,醫師不感意外。 2. 病人有接受安寧療護的需要,如:持續性身體疼痛及其他不適之症狀及心理、精神、心靈問題需要輔導者。除此之外,也可以參考國外的安寧需求指標SPICT(SupportiveandPalliativeCareIndicatorsTool),如:短時間內非預期性頻繁住院、明顯體重減輕或持續體重過輕、身體/認知功能很差或下降、照顧者需要更多協助與支持。 3. 病人及家屬同意接受安寧療護。安寧緩和療護並不為了治癒疾病或延長受苦的生命,而是以積極提升病人及家屬的生活品質為醫療目標。照顧過程中,病家需要與醫療團隊一起合作,所以病家及團隊的照顧理念一致非常重要。
。「很多家屬對安寧病房最大的誤解就是可以住到死,可是這件事很困難,因為不知道這需要多久時間,家屬照顧累了,也想有人分擔,但是醫療沒辦法做到這麼多,」陳亮甫這樣說。

難道不能停掉點滴?陳亮甫說:「很難,在沒有病人明確拒絕醫療的書面指示下,醫師無從判斷病人意願,而台灣是醫療選擇自由的國家,家屬說要做什麼,醫師很難拒絕。」

這也是目前各醫院除了鼓勵病人簽署不施予心肺復甦術的DNR之外,也積極宣導民眾要參與「預立醫療照護諮商」(Advance Care Planning, ACP),簽署「預立醫療決定」(Advanced Directive, AD)的原因:希望在病人意識清楚,有能力決定時,就依自己的意願,留下是否接受各種維生醫療處置的選擇。如此一來,萬一哪天病倒、無法表達時,家屬跟醫療團隊能有所依據,不在關鍵時刻陷入兩難。

AD與DNR必須同時簽署

DNR目前仍是在急診最實用的文件。它分為兩種形式:病人意識清楚時可自行簽署「DNR意願書」,具有法律效力;若病人已失去決策能力,則由家屬簽署「DNR同意書」。這兩者都能立即影響臨床處置,是醫護人員的重要依據。

此外,依據《病人自主權利法》,只要年滿18歲,都可以經過ACP、簽署AD,但當病人符合病主法規定的五大臨床情境(末期病人、不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智,以及其他經公告的重大病症)時,要啟動AD需經兩位具相關專科的醫師診斷、還需經過安寧緩和醫療團隊兩次照會確認,條件相當嚴格。在急診這個處置時間常只有幾小時到兩天的時限下,幾乎難以啟動。有急診醫師認為目前實務上,它多半只能作為急診醫師了解病人醫療選擇意向的參考,無法直接執行。

因此,有些醫師會建議,在病人仍清醒、能自主表達時,盡早簽署DNR意願書,並輔以《病主法》的AD,讓醫療團隊能更明確掌握病人對急救的各種選擇,包括插管、抗生素、輸液及人工流體餵養等治療取捨。唯有提早討論、清楚記錄,才能在真正需要時,避免混亂與遺憾。

2025年5月1日起,健保針對以下對象,擴大給付每人一生一次的ACP:65歲以上重大傷病患者、符合安寧療護或居家醫療收案條件、輕度失智(CDR 0.5~1分)、《病主法》第14條第1項第5款公告病名、參與家庭醫師或地區醫院整合照護計畫的多重慢性病長者。

簽署DNR和《病主法》並非放棄生命,而是釐清病人在生命最後一段路上真正想要的選擇。

不過,《急診安寧指引》也提醒醫師:有些人,會因為階級、性別、性傾向、生活方式或文化信仰,比較難獲得公平的照顧。如果病人有決策能力,應由他本人決定什麼對他最有利。但醫師也要觀察,病人是有否是在親人強迫之下,做出不想要的決定?如果病人不具備做決定的能力,就要根據「符合病人最大利益」的原則進行後續判斷。

亞東醫院急診部醫師張閎斌坦言,醫生跟護理師終究是人,而人就有可能產生偏見,影響判斷,「比如,病人因為社經地位較低,而比較容易被放棄治療;或因性傾向,而被認為生病是咎由自取。」所以他經常提醒自己跟團隊:是不是站在病人最大的利益點去做醫療決策?

「死亡是極其慎重的事,安寧決策必須建立在病人疾病已屬末期的事實之上,而不是因為病人難以照顧,就讓他走向死亡。」

急診安寧指引的精神,已從過往醫師或家屬的主導立場,轉向強調尊重病人的自主與意願。

障礙3:長照系統缺乏照護能力,社區醫療無力承接、病人無處可去

目前其實很多家屬已能接受「不要侵入性的治療」,有些急診醫師也可以說服家屬不要放鼻胃管;但是家屬捨不得病人渴跟餓,也無法不打點滴跟抗生素。而且如果什麼都不做,醫師就會建議,家屬帶病人回家就好。

回到家或機構,病人會喘、會痛,家屬會不忍,一定又送回急診;醫師兩難下,只能繼續治療病人的感染,病人繼續送回家或回安養院,繼續等待下一次的急診漂流,直到生命最後一天。

奇美醫院整合醫療中心、急診醫學部高齡急診科主任黃建程說,如果急診有很好的後續轉銜制度(包括居家安寧團隊進入機構照顧長輩),才能打破末期病人不斷在急診中循環的宿命。

但現況是,多數醫院沒有居家安寧醫療團隊,即使有,量能也有限,不足以接住這麼多末期病人。而醫院與社區獨立居家醫護之間,轉介與合作制度也尚未普遍建立,導致末期病人即便想尋求社區居家醫療的支援,也求助無門。

2021年,全台接受居家安寧醫療的比例才占8%
8%是根據衛福部統計,2021年接受「居家安寧緩和醫療」者有14,993人,除以當年死亡人數184,457人計算得出的,顯示多數病患死前依然集中在醫院,社區與居家安寧尚未真正落實。
,換句話說,100個過世的人當中,只有8個接受過這樣的照護。大多數人最終仍滯留在醫院系統內反覆進出急診與病房,沒有更合適的照顧選項。

曾任台北市立聯合醫院總院長的黃勝堅在「健保30永續研討會」中演講時提到,近幾年在醫療機構死亡的人數增加19,030人,在自宅死亡的則減少8,907人。這表示末期病人回家自然死亡的案例不斷下降。根據交通陽明大學公共衛生研究所林明慧的博士論文研究〈影響台灣末期病人臨終照護地點與死亡場所之因素分析〉,台灣自宅死亡比例從2000年的6成以上,下降至2020年的近4成,文中指出:

「末期病人臨終前,尤其是在死亡當日或前一日至急診就醫的情況非常普遍。不但耗用有限的醫療資源,也顯示臨終照護品質嚴重不足。」

對此,黃勝堅警告,當醫院成為生命末期照護的主要場所,勢必造成急診跟加護病房人滿為患,醫病關係更惡化,讓醫護流失更嚴重。

黃勝堅以過去在加護病房工作超過30年的經驗說明,現代醫療延命的能力有多強──過去3天送醫會過世的病人,如今送加護病房還能存活3個月,但這樣延長死亡過程也排擠了原本救命的資源。

障礙4:安寧太晚介入,無法回頭
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亞東內科加護病房主任張厚台時常提醒年輕醫師,醫師認真救病人,但是當病人生命已到盡頭,治療無法帶來改善,就應該勇敢放手。(攝影/黃世澤)
亞東內科加護病房主任張厚台時常提醒年輕醫師,醫師認真救病人,但是當病人生命已到盡頭,治療無法帶來改善,就應該勇敢放手。(攝影/黃世澤)

重症醫師張厚台也觀察到,很多病人之所以被送進加護病房,不是因為有機會被救回,而是當下沒有人知道還能怎麼做?「很多時候,都是家屬照顧得身心俱疲了,才意識到,是不是該讓家人好好走了?但這時候,病人已經插管,沒有地方可以接手,只能進加護病房,「所以我們就會有一些床被這些病人卡住。」

那能不能撤管
「撤管」指的是撤除維生系統,在病人進入生命末期且治療無效的情況下,家屬決定不再使用維生儀器(如呼吸器、升壓劑等)來維持生命,讓病人自然離世。
「拔管」通常指移除氣管內管,而「撤管」則更廣泛,意指撤除所有維生系統。
?張厚台坦言,「『撤管』兩字講起來好簡單,但不是每個醫師都會,也不是每位醫師願意做。」

亞東醫院急診醫學部醫師張閎斌每天都在急診現場面臨「病人該不該送加護病房」的抉擇。他說,「我也可以把每個病人都送進加護病房,我的工作反而輕鬆。但是這樣做,再多的加護病房都不夠。加護病房應該留給真正有機會恢復的人。」

黃勝堅也認為,急診安寧最困難的還是家屬、醫病之間,能否及早討論照護目標。

障礙5:「末期」病人難界定

這些困境,都源自於,醫師很難判定病人是否進入生命末期。

《急診安寧醫療指引》明白指出,啟動安寧療護第一步是對末期病人的判定。但「末期」標準,醫師之間有落差,不同專科之間也常常不同看法。

一位意識清楚、感染肺炎無法脫離呼吸器,對抗生素治療也毫無反應的乳癌患者是否已進入末期?一位需仰賴洗腎維生的高齡者是否已到生命最後階段?一位裝著呼吸器、長期意識不清的病人,是否還不算末期?這些案例,對不同醫師來說,可能都有不同答案。

許多醫師不知道該怎麼定義「末期」,或是習慣高估病人生存年限;有些科別甚至認為,不存在末期病人。比如有胸腔科醫師表示,「病人靠呼吸器就可以活,不是末期。」腎臟科醫師也說,「可以洗腎,腎臟科沒有末期病人。」也有腫瘤科醫師認為,「癌症沒有末期病人,都是其他科器官衰竭才會導致死亡。」許多時候,只要病人有「處置空間」,就不會被認為有需要安寧療護。

急診安寧指引雖然提出一連串臨床觀察指標──包括:體重減輕、反覆住院、嚴重失能、吃不下、長期臥床、治療失效或是已簽DNR等,還有各種量表來判斷病人是否已進入末期。但是面對實際病人,尤其八大非癌
老年期及初老期器質性精神病態(如重度失智症)、其他大腦變質(如嚴重中風、嚴重腦傷、巴金森氏症等)、心臟衰竭、慢性氣道阻塞疾病、肺部其他疾病(如嚴重肺纖維化)、慢性肝病及肝硬化、急性腎衰竭、慢性腎衰竭。 這些若判定末期,也與癌末一樣符合安寧條件。
慢性病病人,更難界定何謂「末期」。

數據證實了這個困難。根據健保署統計,台灣2020年接受安寧療護的人當中,定義跟分期比較明確的癌末病人,安寧使用率占64.1%,但非癌疾病末期使用率則僅占21.1%。

台灣每年約21萬人死亡,其中近半數是慢性病患者,使用安寧照護的比例卻這麼低,代表政府雖然從2009年就把八大非癌疾病納入健保安寧照護補助,但推動至今,成效仍有限。

張厚台說,醫師從訓練以來就是要「救人」,很多都不敢輕易跨過「末期」那條線;而且不像資深重症醫師看過大量臨終階段病人,有信心做出判斷,「許多醫師很難過自己心理那一關,需要跨科討論,更多支持。」

障礙6:急診快崩潰,醫護哪有時間談安寧?
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亞東急診平均每日湧入近400名病人,在如此高壓與雍塞的環境中,要做好急診安寧是非常艱困的任務。(攝影/楊子磊)
亞東急診平均每日湧入近400名病人,在如此高壓與雍塞的環境中,要做好急診安寧是非常艱困的任務。(攝影/楊子磊)

亞東急診部每天平均病人近400人次,是全台第四大的急診量,每逢過年更是人滿為患,醫護人員自嘲,此時的大醫院就像是備有護理師跟少數急診醫師的大飯店。

今年(2025)過年,亞東急診的17張病床早就爆滿,走廊上還有更多病人坐在輪椅裡、躺在擔架上。樓上病房、加護病房全滿,北部醫院也全部沒床,病人卡在急診。醫師一次只能看一個,護理師也一次只能照顧一個,護理師忙到連喝水都沒時間,而病人仍不斷湧入。

「這次我真的感覺快撐不下去,」亞東醫院急診部護理師沈品辰這樣說道。他一向熱愛護理臨床工作,認為只要有團隊支持,再累都能撐過;但今年過年,他第一次覺得自己不是在照顧病人,而是在應付洪水,「已經沒有醫療品質了。病人都還沒時間來得及處置,就可能INCA(指在院內停止呼吸心跳),哪裡還談得上安寧?」

但是,就在這樣瀕臨崩潰邊緣的現場,也仍有醫護嘗試在隙縫中撐出一點空間。

「我們都知道這件事(急診安寧)應該做,」張閎斌說,雖然大環境不好,人力資源極度吃緊,他仍盡責地帶著年輕醫師跟護理師,想辦法讓安寧療護能在急診中實踐。

護理團隊已開始製作簡單的衛教影片,並設計圖像式共享決策(Shared Decision Making, SDM)
醫病共享決策是指醫護在面對末期病人時,與病人跟家屬一起討論3種主要照護選擇:繼續治療且在必要時進行急救處置、不施行心肺復甦術,以及轉為安寧緩和照護。每種選擇代表不同的價值觀與照護目標,重要的是找到最符合病人意願與家庭期望的方式。
海報張貼在急診區,幫助病人和家屬理解「末期疾病」與安寧的照護選項,特別針對高齡衰弱的病人。
過去,病人一過世就匆匆送太平間,家屬常措手不及。現在,亞東也設計了一套臨終照護流程,讓家屬可以陪伴親人、整理情緒,並在護理人員引導下完成「四道人生
指「道謝、道愛、道歉、道別」,安寧緩和醫療重視四道人生的習題, 鼓勵臨終者回顧一生、自我統整,更能平靜接受死亡將至。
」。必要時,也會提供宗教相關協助,讓生死兩安。
障礙7:中小型醫院是社區安寧主力,但多數連起步都還沒開始

在台灣,多數病人最後不是被醫學中心接住,而是回到家附近的地區醫院。像彰化這樣的縣市,末期病人數以萬計,中小型醫院就成了照護第一線。

但許多中小型醫院醫院根本沒有安寧病房,就算有,許多也因人力與訓練不足,跟一般病房無異。這些醫院通常也需要仰賴急診增加收入,加上護理人員大量流失,幾乎難以進行人力密集的安寧工作。急診往往成為末期病人的終點。

「9成的人都靠地區醫院,」黃炳文說,中小型醫院的急診醫師,其實正是社區安寧照護的關鍵節點。不只是因為他們離病人最近,更因為他們最有機會在病情急轉直下的當口,直接與病人與家屬溝通,減少不必要的奔波跟轉院。

「我們有很資深的醫師,願意投入做急診安寧,但欠缺護理師,要做安寧也很難,」黃炳文說。

為了在短期內補足護理人力,他甚至建議,護理師只要受幾小時安寧訓練就可以上線。但現實是,儘管目前乙類安寧資格
指的是在社區提供安寧服務的醫護所需要具備資格,除了接受安寧療護教育訓練13小時,還要接受8小時臨床見習。
規定臨床見習只需8小時,許多醫護仍說「不敢做」──因為安寧不是一套技術,它牽涉判斷、情緒承接、家庭溝通與價值選擇,需要時間磨練,也需要一個能容許學習與犯錯的制度環境。中小醫院在這方面的資源和空間更少。
啟動急診安寧療護迫在眉睫:避免醫療崩壞、病人受苦
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現在各醫院安寧病房幾乎都有告別室,讓病人在生命最後時光,能在此與親人團聚,進行「四道人生」。圖為彰化基督教醫院安寧病房區的懷恩室,備有各宗教聖物,供家屬依自己信仰送別摯愛。(攝影/黃世澤)
現在各醫院安寧病房幾乎都有告別室,讓病人在生命最後時光,能在此與親人團聚,進行「四道人生」。圖為彰化基督教醫院安寧病房區的懷恩室,備有各宗教聖物,供家屬依自己信仰送別摯愛。(攝影/黃世澤)

「其實安寧療護是mindset(心態),不是只有安寧病房才可以做安寧,」亞東醫院急診醫學部副部長孫仁堂說。面對近年院內醫護人員大量出走,他坦言疲憊無力,但仍積極推動院內急診安寧。因為7年前,他的母親癌末住進安寧病房,那段陪伴雖然悲傷,卻也讓他感受到巨大的支持跟療癒。「那時,我才明白,我們在急診做得有多不夠。」

★延伸閱讀:〈媽媽親身教我好好送病人離開:一個急診醫師的安寧實踐之路〉

推動安寧,不只是為了病人,更是因為醫護知道總有一天,自己和家人也會走到這一步。

亞東急診護理師王如倩也有類似的生命經驗:當年奶奶在醫院過世,她因為工作無法在旁陪伴,「我多希望當時有人代我跟我奶奶告別。」她記得那份遺憾,所以現在只要時間允許,她總願意花時間陪家屬和逝者說完想說的話,也會帶年輕同事參與臨終陪伴;為了更理解家屬需要,她還特地向從事殯葬業的父親請教各宗教的臨終習俗與科儀。

像王如倩這樣的護理師,靠著臨床的敏感度與情感投入,在混亂的急診中,為死亡騰出一小塊溫柔的空間。但她也坦言,溫柔的前提是現場有足夠的時間跟空間。當臨終照顧需求不斷上升,卻缺乏制度支撐與人力資源,光靠醫護的熱情與生命經驗,終將無以為繼。

台中榮總安寧緩和病房創立者黃曉峰3年多前與學生朱為民(現任中榮家庭醫學部家庭醫學科主任)對談時說,慢性病治療照顧橫跨數十年,台灣卻長期用急性醫療的資源去應對,是極為奢侈的做法,「這樣一定會造成醫療崩壞。」黃曉峰的語氣既焦慮又真誠:

「我們五年級這一代出生人口是有史以來最高的,現在我們能照顧長輩,但是當我成為被照顧族群時,照顧我們的人口只剩一半,如果還按照現在的照顧方式,我們這群老年大軍,會把你們壓垮。」

這也是黃曉峰持續推動安寧教育的理由,「我們這一代要把醫療做對,該放手的生命教育也要做好,我有我的急迫感跟私心,因為到時候,我才能死得好啦。」

推動急診安寧,其實是在照顧未來的自己。這不只是醫護的事,也是我們大家的事。

索引
障礙1:急診安寧,缺乏信任與時間
障礙2:沒有後續接手的安寧團隊
障礙3:長照系統缺乏照護能力,社區醫療無力承接、病人無處可去
障礙4:安寧太晚介入,無法回頭
障礙5:「末期」病人難界定
障礙6:急診快崩潰,醫護哪有時間談安寧?
障礙7:中小型醫院是社區安寧主力,但多數連起步都還沒開始
啟動急診安寧療護迫在眉睫:避免醫療崩壞、病人受苦

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