系列報導4

急診的忙錄節奏裡,能否有安寧緩和的間隙──包括好好坐下來,告訴家屬最壞的消息?「告知家屬死訊」仍是醫師覺得痛苦與尷尬的對話,因為「疾病」容易處理,「死亡」卻難應付。但是,「好的溝通,本身就是一種療癒」,這是急診室裡該有的溫柔。
45歲的婦人,在早餐店工作時突然倒下,緊急送到新北市亞東醫院急診時已失去意識。急診醫師張閎斌跟護理師從救護員手中接手後,趕緊插管搶救。病人電腦斷層影像顯示,大腦動脈瘤破裂,導致顱內嚴重出血。
張閎斌找來神經外科總醫師會診,檢查顯示,病人已喪失腦幹反射。「出血太嚴重了,沒有機會開刀,考慮器官捐贈或上樓上病房等死亡宣告。」總醫師語氣平靜、直接,但是張閎斌注意到,站在旁邊的家屬──婦人的丈夫神情空洞、茫然,無法接受這個事實。
這位媽媽年僅45歲,生命卻走到了盡頭。張閎斌感到揪心,但是醫療有極限,目前他們只能做到這裡。想到病人先生剛才的表情,張閎斌知道他的情感沒被接住。當他正思量著還可以做什麼時,就看到候診室外,阿姨的3個孩子已經來了,和爸爸站在那裡。
「國一、國三跟高三的孩子。『媽媽突然倒下,到底發生了什麼事?』我要解釋就非常困難,我得先整理好自己。」週四急診部討論「急診安寧」的晨會上,張閎斌對著一群年輕住院醫師陳述著,要跟家屬做這樣的溝通有多艱難,每次他都要先深呼吸:「有一天就換你們要去跟家屬解釋。」年輕醫師終要面臨這一刻,張閎斌希望他們明白,溝通死亡也是醫師的責任之一。
在《急診安寧緩和醫療指引》中說明,如何在急診室傳遞「壞消息」,須認知到在分秒即生死之別的急診中,病患家屬「沒有時間去適應」,但「死亡的消息是無法軟化的」,必須清晰傳達,沒有模糊空間,以免給了不必要的希望;但是必須要給家屬有「情緒緩和及適應的空間」。
指引也提供「專為急診醫師開發的傳遞死亡消息」的多種單字記憶法,例如「GRIVE: gather, resources, identify, verify, educate(聚集、資源、辨識、確認及教育)」。正是張閎斌那天為張皇無措的父子所做的。
那天,張閎斌邀請父子四人到他診間坐下,親自講解媽媽倒下時的狀況:救護員第一時間看到什麼?醫療人員竭盡所能又做了哪些處置?不是公式化的交代,而是陪他們重建現場,理解媽媽發生了什麼。
接著,他打開電腦,帶他們看母親大腦斷層影像,說明嚴重腦出血如何壓迫到腦組織,為什麼無法手術、為什麼死亡無法避免──而開刀只會加速這個結局。這不只是傳遞事實,而是一個醫師願意承擔、陪伴孩子直面死亡,理解失去的勇氣。
「我覺得這個壞消息由我來講,會比他們的父親來講,傷害小得多。」張閎斌回憶,當時他明確說出「死亡」兩字,沒有用模糊的語言取代,因為模糊反而讓人難以承受。媽媽不是拋下他們,而是生命來到極限,他相信讓孩子們有機會理解與哀悼,才不會被未知跟創傷困住。
更重要的是,他讓他們知道,有人陪著他們走過這樣的時刻。
在急診,醫師經常是第一個說出壞消息的人。但怎麼說、說多少,用什麼方式說,醫學教育幾乎沒有教過。

多數醫師其實不願意進行死亡這麼痛苦與尷尬的對話。一方面,他們習慣只看到「疾病」,而沒有看見「死亡」;另一方面,則是恐懼──怕病人死在自己手上、也怕奪走對方的希望。
加拿大腫瘤科醫師柏克曼(Robert Buckman)在其經典著作《突破醫療溝通困境:醫療人員必修的一堂課》中指出,那些認為討論壞消息十分困難的醫療從業人員,常常會用「不該奪走病人希望」來做為迴避說真話的理由,「但是,希望是由很多元素組成的,也許有些無法達成,像是疾病的治癒,但是有些部分卻是實際可達成的,像是症狀的控制,排解被遺棄的恐懼感等。」台中榮總緩和療護病房創立者黃曉峰也曾說過:
「病人跟家屬其實不是不能接受事實,而是希望事實不要用一種粗糙或粗暴的方式被告知,好的溝通,本身就是一種療癒。」
張閎斌則認為,如果醫療人員具備良好溝通能力,醫病間可以減少很多抱怨跟衝突,也比較能避免無效醫療。
「家屬其實不怕結束,他們怕的是未知,如果不知道未來要面對什麼,就會很恐慌。」
但是,張閎斌也直言,在急診壓力與健保的壓縮下,要好好說話非常困難。
那天,為了照顧那3個十幾歲的孩子,一步步讓他們理解媽媽的病情與死亡,張閎斌花了很多時間。但這段時間不會替醫院帶來任何收入,也無法被納入績效指標;更何況,急診外還有一長排等待處理的病人。
然而,這段與家屬深度陪伴的時光,帶來的醫病之間的價值無法估量。因為孩子們被愛接住了,讓他們未來回想起這一刻,不是只剩下遺憾,而是有勇氣去繼續好好生活。
而那一天,也因為充分的溝通,家屬做出一個艱難卻溫柔的決定──將媽媽的部分器官與組織捐出,讓她能以另一種方式,繼續存活於人間。
「以前我們其實會避諱在急診談器官捐贈,」張閎斌說,「但後來發現,如果死亡無法避免,而我們若能跟家屬好好溝通,器官捐贈反而能讓家屬從中找到一點意義──在這個巨大的悲劇裡,至少還有一件值得欣慰的事。」
在急診室裡,無常總是來得倉促。但有時,也能因為一場真誠而充滿理解的對話,療癒內心的傷痛。
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