健保的崩時代

健保給付中逐年下降的醫師費,會帶來什麼影響?

貶值的醫療專業──診察費被剝2層皮,問診愈仔細、做得愈心酸

(攝影/林彥廷)

「健保不倒,台灣不會好!」在COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)疫情壟罩之下,由健保支撐起的醫療體系,成為台灣強力防疫的關鍵,也讓民眾對健保的滿意度達到歷史新高的89.7%;然而同時,一線醫師對健保的滿意度卻只有33%,甚至「反健保」情緒瀰漫。為何一個健保之下,形成兩極世界?

近年醫師的職業工會如雨後春筍冒出,過往高度專業的「師」字級,面對身為「勞動階級」的意識改變,挺身爭取勞動保障。而在健保醫療給付中,技術專業的「診察費」(又稱醫師費)不僅偏低、還逐年下降,始終未獲重視,形同醫術專業價值持續「貶值」。《報導者》與台北市職業醫師工會合作進行的調查更發現,醫師實際領到的診察費,約只占每個門診病人健保給付的5%到13%。醫療給付比例逐年往開藥、檢驗嚴重傾斜,也扭曲醫療生態。

「你看一個病人,可以拿多少診察費?」這個單純的問題,對許多醫師而言,卻是個謎。

由於健保特約的對象是醫療機構,醫療費用是撥付給醫院。即便項目為「診察費」,即提供醫師問診、診療的人員專業技術費用,各醫院實際上會給醫師多少,過去卻從未被公開。

各大醫院門診診察費行情曝光:看一位病人最低拿不到70元

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健保、醫療。(攝影/林彥廷)
雖然健保給付每個病人的門診金額逐年增加,但卻沒有反映到醫師實際領取的診察費上。(攝影/林彥廷)

今年7月底,《報導者》與台北市醫師職業工會合作,針對大型財團法人和公立醫院醫師進行調查,試圖了解「醫師每看一個門診病人,實質可以拿到多少診察費」,各會員醫師才拿著薪水單向院方行政機構確認、或在醫院內部網站查閱相關資訊,「從進行調查的過程中發現,醫師自己都不是非常瞭解自己的薪水怎麼算,實在太複雜了!」台北市職業醫師工會祕書長陳亮甫坦言。

最後回報的8家醫院中,輔大醫院給160點、國泰醫院150點、長庚醫院為147點,金額較高,但這幾家私立醫院是屬無底薪或低底薪制。有底薪的台大、馬偕醫院,則在90點上下;市聯醫、彰基則只有70點。

健保點值怎麼算?醫院、醫師怎麼分?

健保目前實施總額預算制度, 由付費者與醫療供給者,就特定範圍的醫療服務預先協商,訂定未來一年內健保預算總額,現行總額共分為:牙醫門診總額、中醫門診總額、西醫基層總額、西醫醫院總額。

在總額大餅固定下,除以醫療機構申報的服務量,服務量愈多、點數可能愈小,反之則愈大。若1點1元、160點即160元;以2019年西醫醫院全年平均點值約為0.92,平均1點為0.92元。但健保特約機構是醫療院所,付錢給醫院後,醫院可能有不同拆帳方式,再計算出醫師的薪資和業績基礎。

對照主計處發布的國情統計通報,2018年健保門診每個病人平均給付金額1,236元,較前一年增加34元、成長了2.8%;住院的平均每件給付的金額為54,715元,也較前一年增加930元、多了1.7%。意思是,健保平均給付每個病人的門、住診金額其實在增加中,不過,醫師診察費在給付的占比中,卻是持續下降,1997年占健保總額的24.2%,2019年已跌至17.7%;再對照這次台北巿職業醫師工會的調查,醫師實拿到手的更少,門診診察費相當只拿到每件門診給付金額的5%到13%。

診察費被剝兩層皮:健保點值先打折、醫院再抽成

健保給付的門診診察費,主要以看門診為主的基層診所診察費較醫院高,依不同的合理門診量給付費用不同,在健保署統計中平均約358點,但多數診所的醫師即為老闆。在醫院裡受雇的醫師,費用就要和院方拆帳;醫院不同層級或特殊科別診察費各自有別,但以醫學中心為例,一般門診每個病人診察費約是260點。根據這次《報導者》與台北市醫師職業工會合作的調查結果,在醫院服務的醫師,光是診察費就被醫院抽了一半以上。

「這診察費數字未免太低了!」曾在2004年推動提高醫師專業技術費用的前衛福部次長、陽明大學衛生福利研究所教授李玉春聽聞這份調查結果,嚇了一跳,「過去幾乎平均(門診每看一個病人)至少都有120元,現在也太低了!」

擔任醫學院評鑑委員會主任委員的和信治癌中心醫院醫學教育講座教授賴其萬指出,身體診察是診斷的核心,是醫師最需要花時間去做的工作,聽病人主訴症狀,再依這些做出專業判斷,是否需要進行相關的檢查確認或開立藥物;但診察項目給付一直偏低,反而是開藥、做檢驗的給付好,那醫院為了績效會鼓勵醫師多開藥、多開檢驗。長此以往,醫師變成用開藥和檢驗做診斷,一個病人問不到3、5分鐘,「醫師在學校學的是一套,進入醫院看到的是另一套,漸漸許多年輕醫師不會診察,這是危機。」

賴其萬認為,除了健保政策、醫院管理也是關鍵。「健保開辦10週年時,我從美國回到台灣,就看到診察費給付的問題,裡面還包括同工不同酬:有些科別相對單純,一個診可以看100個,像精神科、神經科等病人較複雜的科別,初診病人至少要看45分鐘,一個早上只能看10幾個病人,不同科醫師同樣看一個門診下來,領到的酬勞差多少?」但當時有健保局官員回應他,「不過醫院已經有個『成功的』經營模式了」,讓他無言。

那個成功模式指的就是,目前大型醫院多採的「PF制度
此制度最早由來台服務的美籍醫師羅慧夫與「台灣醫管之父」張錦文引進,並於馬偕醫院施行。由於早年台灣醫師多領固定薪水而不願多看病人、甚至晚上私自開業賺外快,因而引進美式駐診拆帳方式,當時是為了鼓勵醫師能多照顧病人,去除病人必須送紅包才能掛到門診號或排到住院的弊端;隨羅、張轉至長庚醫院服務,長庚更精算PF制度,其他醫院相繼仿效。健保開辦後採論量計酬,看愈多病人、領愈多,醫院逐漸變調成「業績」導向。
」(Physician Fee,即醫師費制度),確實引導醫療以「業績」為導向。

馬偕工會吹號角,爭取被凍結20年的薪資和點值

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醫師的薪資結構,已成為部分醫師工會改革的目標;即便健保針對醫師專業給的「診察費」,也要再被醫院打折扣、甚至多年未隨物價調整。(攝影/余志偉)

目前有些醫院完全不給醫師底薪,或底薪極低。以馬偕醫院為例,在私立醫院裡算有不錯的底薪保障,即便如此,也10多年未調整。

「20多年前,(馬偕)醫院的薪水還跟公務員制度連動,公務員薪資漲3%,我們也能跟著漲,但這個做法近20年來就凍結了,」台北馬偕外傷科主任、胸腔外科醫師黃文傑指出。他在甫成立的馬偕醫療財團法人關係企業工會(簡稱「馬偕工會」) 擔任理事長,就主張要凸顯薪資不合理的問題。

即便健保針對醫師人力專業給的「醫師診察費」,也要再被打折扣,「不管是70點或90點的診察費用,不僅會根據健保點值打折換算成錢;在醫院的PF制度下,得把所有的健保給付點數交給醫院,再經由醫院重新分配給醫師,等於再打一次折。」

黃文傑解釋,以馬偕醫院來說,體制類似公務機關,但因為有底薪,健保的業績點值就低一點;不過,過去換算的點值會隨著公務人員薪資調漲而調升,譬如每點在健保給付點值折算後,如醫院乘0.8給醫師(註)
除健保點值外,醫院也自行規定一套點值計算方式,醫師診察費在計算時,會先乘以健保點值換算、再乘以醫院點值,得出最終金額。
,當公務人員調薪3%、便調到0.824元。

此外,醫師的底薪也是依照當月拿到的總健保點值來計算,這方面換算的點值,馬偕也一樣近20年未調漲。黃文傑指出,醫師每月拿到醫院分配的點數,會上交到各科內,再按照各醫師的年資、職級來進行重新分配。現在用來計算底薪的點數,一點可換算94元,做為醫院每月基本底薪核定,「但這個94元的點值,也已經近20年沒有更動了!」黃文傑說,馬偕工會成立後首要訴求的目標之一,就是「爭取提高醫院員工點值」。

馬偕工會於8月下旬先召開勞資會議,工會提案希望將醫院內部94元的點值,上漲到1點100元,至少不要在健保點數打折下,再被剝一層皮。黃文傑說,協商過程中,醫院派出的多位資方代表也贊成調漲,初步協商同意點值增加,「但這只跨出了第一步,接下來就要跟醫院董事會代表進行協商。」雖然勞資會議的有利結果,讓工會更有立場說服董事會成員,最終還是得看董事會的態度。

馬偕工會爭的不只是醫師的月薪,點值計算基礎還影響他們往後的退休金。「一般勞工有《勞基法》保障,可到65歲退休,但醫師沒有(註)
目前僅住院醫師納入《勞基法》。
,馬偕的醫師60歲就得要退休,醫院可以讓你看診到65歲,但60歲之後分配點值更低,一個月收入少8到10萬不等,因此點值太低,退休金計算也受影響,」黃文傑指出。

黃文傑感嘆,「現在醫師的點值分配,跟早期還沒有健保以前差太多。有健保當然對社會是好的,問題是在點數制度,醫院也不該再打一次折。年輕醫師看到這樣,當然不會選擇辛苦的科別,會走相對簡單的科,或是直接開業、收自費,這不是正確的醫療發展方向。

為何醫師拿到的診察費給付近20年不變?

2002年西醫醫院總額預算支付制度
總額預算支付制度是指付費者與醫事服務提供者,訂定範圍的醫療服務,預先以協商方式,訂定未來一年內健保預算總額,藉以控制醫療費用於預算範圍內。目前台灣健保總額共分為牙醫、中醫門診、西醫基層及醫院。
上路後,其實每年總額會反映物價指數變化,「就是要讓醫院依物價變化反映在醫師薪資和收入上,可是我們卻沒有去用物價指數來調整支付標準,所以才會近20年來,除了特定診療以外,基本診察費給付都沒有動,」李玉春解釋。

醫師的薪水極其複雜,每一家醫院計算主治醫師薪水的方式都不同,甚至同家醫院的醫師,也會受到科別、年資、績效、教學等情形而分配薪水比例。

一名新光醫院醫師表示,私人醫院的醫師底薪從2萬多到7、8萬元都有,底薪以外,「剩下就是做多少、算多少」;公立醫院偏向公務員,底薪較高、業績占比就較低。有些醫院會設立「天花板」,當醫師賺的錢超過上限,溢出的金額會被打折扣後,還是要回流給醫院。也就是,醫院業績愈多、可以領到愈多健保給付;但醫師看愈多病人、收入不見得直線成長。

私立醫院協會祕書長吳明彥公布長庚醫院的PF公式:醫師每看一個門診病人,約可拿健保診察費的7成;一個手術則可拿手術費用6成。他認為,若以這樣的比例計算,與多數私人醫院醫師薪水配比相去不遠。

以長庚醫院為例,看PF制度怎麼算

吳明彥表示,長庚20年前就將院內PF制度公開,計算基礎依醫師的年薪,再就其門診量、開刀量倒推精算,經過多年試算後,決定醫師每看一個病人、動一個手術可以拿到的錢。

舉例來說,醫師看一個門診病人診察費為7成、換算為147點,急診診察費則有309點;每動一個手術,可拿到健保給付的6成,如健保給付3萬點、醫師可分1萬8千點。以此計算下來,長庚的醫師的PF行情如下:

  • 門診診察費:147點/件
  • 急診診察費:309點/件
  • 病房診察費:273點/床日
  • ICU診察費:612點/床日
  • 洗腎照護費:330點/件
  • 手術項目給主治醫師60%
  • 麻醉項目給主治醫師22%
  • 非侵入性檢查處置、主治醫師親自操作:35%
  • 技術人員操作,主治醫師判讀:15%
  • 技術人員操作、主治醫師僅需督導或異常報告的判讀:5%
  • 解剖病理科項目:45%
  • 核子醫學科照影項目:25%
  • 放射診斷科:20%
  • 放射治療科:15%
  • 復健科復健治療項目:12.5%
  • 臨床病理科項目:16%

調高基本診察費,究竟誰反對?

診察費偏低,是健保制度的問題?還是醫院剝削?

陳亮甫認為,醫院算給醫師薪水的項目很多種,門診診察費是其中之一,「每一項醫療行為健保都有給付,最後還是要看醫院怎麼分配,」診察費雖不是醫師收入裡高占比的部分,但健保核給的診察費偏低是事實,「如果看一個病人就值200多點(指健保給平均付價),就有點鼓勵大家,這(看診)也沒有多少錢,醫師大可不用花太多時間看病。」

由於健保是將費用給付包裹給特約醫院機構,連醫院的設備、人事成本都在內。「醫師門診看一個病人或動一個手術,最終可以拿到多少錢,是醫院拆帳決定的,」健保會學者代表、長庚大學醫務管理學系教授盧瑞芬表示。

盧瑞芬指出,「當醫學會的醫師代表被健保署邀請去開會時,他們的心裡也很無奈,因為所有費用標準、分配都是醫院決定的。那專科醫師來開會要講什麼?他們只能去確保,自己科別的價值沒有被低估,其他的根本不知從何說起。」

李玉春解釋,診察費分為基本診察費和特定診察費,急重症和兒科的這類特定診察費持續有調升,但基本診察費等影響面較廣。以2017年為例,門診申報件數達3.6億件,每調10塊錢、就是增加36億元,瓜分掉總額,所以大家很不願意去調診察費,但「對醫師的所得來講,日常最例行的工作就是診察費。」

2015年後,健保署每年要求醫院把物價指數拿出來調支付標準,醫院也不樂意,「因為他(醫院)覺得這是他的錢,而支付標準沒有調,就代表醫師的薪水會被凍結,」李玉春也為醫師抱不平指出,以健保署公布的2018年醫院財報,林口長庚醫院盈餘78.41億元、台大醫院24.23億元、中國附醫21.9億元、台北榮總19.65億元,「不少醫院還是有很高的盈餘,為什麼要這麼苛刻醫師?這和醫院的營收利潤比較,合不合理呢?」

醫師診察費偏低,是健保改革長年被關注的事,多年來一直有專家建議,效法美國採「醫療費用支付標準相對值」(Resource-Based Relative-Value Scale,簡稱為RBRVS制度),把診察費直接給付給醫師。2004年、2013年台灣各進行過一次RBRVS試辦,但兩次都失敗收場。負責規畫此計畫的李玉春說,「當時我們向健保署提出方案,只要有花費較多時間完成診療,不分科別,健保就須給付較高的報酬,將醫師診察費提高到900元。」

但醫院不支持,「提高醫師診察費後,醫師就會跟醫院要求加薪,」曾任健保局(現改制為健保署)前總經理張鴻仁指出,一旦拉高診察費,醫院的醫師費制度(PF)都要重新算。

2017年,現任衛福部長陳時中甫上任時,健保署再度在健保總額協商會議中提案,保障醫師、護理師、藥師等診察相關費用的健保給付點值固定在1點1元,同樣遭到醫院代表反對

專業給付低,苦工科乏人問津

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健保、醫療。(攝影/余志偉)
醫師診察費佔健保總額比例逐年下降,開藥、檢驗卻逐年上升,恐造成變相鼓勵醫師以開藥、做檢查取代詳細問診。(攝影/余志偉)

不僅醫師診察費由1997年占整體健保總額24.2%,逐年下降至2019年的17.7%;手術的診療費(包含手術、麻醉費用)占比,也由44%下降到36.3%。

對比在健保給付中不斷被壓縮的專業費用占比,藥費和檢查費用則是不斷上升。檢查費自健保開辦時占總費用的3.4%,如今增長到12.5%;藥費在2019年,則上漲到歷年最高的27.2%,一年用掉2,083億元的健保費用。

「但當健保給付連最基本都不足,醫院被逼著以藥養醫、以醫材養醫,這是不對的!」張鴻仁說。

長年投入健保財務規劃研究的政大創新國際學院副院長連賢明指出,醫院為什麼以藥養醫?因為健保把醫師勞務給付砍得太低,醫院變成用門診養住診、用藥跟醫材在養醫師,這是事實。

李玉春指出,醫師診察費過低,最大的問題是加大各科不平衡的狀況。而看診時間長、手術耗時久的科別,拿到的醫師費用,與相對容易的科別一樣,「如此一來,困難的科別恐後繼無人。」(延伸閱讀:〈他曾改寫國際整外教科書,如今擔心台灣未來沒醫師開刀──魏福全看見的健保價值和困境〉

「錯誤的政策比貪汙可怕,就是這個意思,」賴其萬指出,開藥和檢驗,應該是醫師詳盡診察後去做判斷,但這個給付更好、醫師為了業績被要求多做,高價檢驗工具反而用來「亂槍打鳥」,健保的資源也會被浪費。「這樣還誤導民眾,覺得多吃藥、多檢驗才是看病,有些認真問診的醫師,已做出明確診斷,還會因沒排儀器檢驗,被民眾辱罵。」

不過醫院也有苦水,認為近年來的盈餘,是靠美食街、停車場等非醫療收入的項目在支撐,而政府各項防疫或衛生政策,很多成本也是醫院自行吸收。吳明彥以這次大家引以為豪的COVID-19防疫成績為例,「這證明我們台灣(醫療體系)底子夠深厚,那是SARS之後要求醫院要儲存3個月醫療物資,再來感染管控訓練、評鑑,都是醫院自己負擔成本。」

一個健保兩個世界:民眾叫好、醫師喊倒

醫師在專業上得不到該有的報酬與尊重,「反健保」氛圍在醫界瀰漫,「我到醫學院上課,年輕醫師都是在問我,要怎麼做,健保才會倒?」張鴻仁無奈說。

連賢明也透露,曾收過一名醫師研究生,問他要論文寫什麼題目?「結果他跟我說,老師你可不可以教我怎麼樣讓健保倒?」

根據健保署公布的最新調查資料,一般民眾對全民健保的滿意度,2019年高達89.7%,是自健保開辦以來最高;然而醫師對健保的滿意度,2019年卻只有33%。這56個百分點的差距,是全民和醫界最遙遠的距離。

在台灣大學公共衛生學系副教授董鈺琪所做的2017到2019年醫師健保現況與執業滿意度調查中,醫師最不滿意健保的前三件事為:隨機抽審設定回推播數上限值和調高極端值(即審查核刪健保費,45.7%)、健保總額制度(42.3%)以及健保支付制度(38.1%)。

董鈺琪說,醫師對健保不滿意的地方,主要在於健保的審查制度跟支付制度。近年健保署把核刪回推倍數
健保署為把關醫療執行,會針對申報給付的案件進行審查,第一類是事前審查,多是特定醫療處置和特定藥物、醫材,經審查通過後才能執行。第二類是事後審查,部分是隨機抽審是由專審醫師審查,若不符治療規範,該案件除追回給付外,該院所申報給付還會依照回推倍數,被擴大核扣。
上限,從100倍限縮到15倍,醫師滿意度有稍微上升。研究中發現,改變「論質計酬
健保署自2001年開始針對疾病試辦論質計酬方案,針對「子宮頸癌」、「糖尿病」、「肺結核」、「乳癌」、「氣喘」5種慢性病先行,以照護品質為導向調整支付方式。
」的衡量方式,與增加「部分負擔
民眾看病時,健保給付部分,自己也須出部分錢,用以提醒民眾資源寶貴,抑制浪費。
」,也是醫師希望健保改善的部分。

健保總額永遠都不足,如何讓給付分配公平,是健保改革最難、也最重要的一步。健保署署長李伯璋接受《報導者》採訪時也坦言,目前的給付分配有問題。

日前健保署召集23個專科醫學會,希望了解各專科目前給付的疑慮與問題。李伯璋說,大家都想要提高支付點數,但是資源就是這麼多。結果,健保署一下子收到18個醫事單位、提出逾288個建議調整項目,支付的點數算一算共要增加300多億點,「但有人提高點數,勢必就有人要減少。」

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健保署署長李伯璋接受《報導者》採訪,坦言健保總額如何分配是目前改革最大難題。(攝影/余志偉)

為何台灣醫師痛苦指數特別高?健保之外的難題有哪些?

健保署日前公布,日前與醫界第一階段協商後,預計編列123億元,優先用於急重難症照護。李伯璋說,藥師調劑費和呼吸治療也在此次調高的範圍內,前者是增加藥師調劑每張處方簽的價錢,後者則是對加護病房協助呼吸復健的醫事人員增加給付。此外,也將大幅增加支付點數的內科診察費,但要怎麼公平分配,還在與各醫學會討論中。李伯璋說,「每一個科別再來共同協商,哪些要刪、哪些可以小幅增加,希望達到整個支付點數的生態均衡。」健保署預計10月召開討論,希望明年度(2021)開始落實。

健保的生態發展,不僅影響全民健康,也關乎年輕一代醫師的前途與選擇。目前是第二年住院醫師的陳亮甫,近年積極投入工會運作,他看到的健保給付分配的失衡,還包括忽視對最基本「勞力付出者」的肯定,「過去大家總在談,把總額大餅做大,這樣才有給付新藥、新治療,我就會覺得說,為什麼不是回頭充實基本勞力付出比較多的工作、提升它的健保點數?像門診、住院,照顧病人,住院醫師負擔很大部分的治療照顧,健保給付也沒有反映在這一塊,但它也是醫療行為很重要的一塊,如何能在給付分配上,不要貶抑這些付出勞力,讓醫療傳統的基本功,還是要被重視。」

台大公衛系副教授郭年真指出,其他國家如美國、英國、德國、日本,一樣醫療保險制度之下,多數醫師也是受雇醫療機構經營者,為什麼痛苦指數沒有台灣醫師嚴重?撇開台灣健保本來給付偏低的事實之外,有沒有其他因素?

郭年真分析,台灣醫師的工會力量較弱是其一;另外台灣的困境是,醫療由非公立醫療機構提供比例極高,不管財團法人醫院或私人醫院,最終必須有一部分是利潤導向,到底醫院要怎麼付醫師薪資,在現下健保和醫院仍以論量計酬為主之下,沒有導入品質有效性、成本效益、安全性等指標,醫師薪資問題仍十分難解。

連賢明指出,台灣的健保支出每年成長平均約4.5%,民眾端也不理解,為什麼醫療費用每一年都成長,「台灣經濟也沒漲那麼多,我們已經對醫界那麼好」,這個是社會大眾和醫界認知之間,非常大的落差。「醫界長年覺得自己委屈,可是一直缺乏論述去說服民眾『大家繳比較多的錢、可以享受比較好的醫療服務』,應試著提供具體辦法,看透過什麼方式,彌補社會期待跟醫界期待的落差?」

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