健保的崩時代

手術房守夜者的心聲

他曾改寫國際整外教科書,如今擔心台灣未來沒醫師開刀──魏福全看見的健保價值和困境

總是詳細和病人解說手術及術後情況的長庚醫院整形外科特聘教授、中研院院士魏福全,認為無論是個人或團隊的成就,都是當年健保開辦與醫院支持下的累積成果。(攝影/余志偉)

「整形(美容)與重建(燒燙傷和癌症術重建等),就像是鳥兒的兩支翅膀,少了一邊、鳥兒就飛不動了。」這是國際醫學期刊對整形外科不同發展精確的形容。但在台灣,自費的醫美整形風風火火,吃力不討好的重建整形山河日下;其他外科系亦然,有高價新科技的次專科開始回溫,複雜不討好的愈來愈冷寂。

沒有人比75歲的整形外科耆宿魏福全體悟更深刻。他是台灣首位以外科醫師身分當選中研院院士者,多項技術仍是醫學教科書的範本,讓台灣成為國際整外顯微手術的訓練中心。而今,他眼見台灣曾獨領風騷的顯微重建外科領先地位在下滑中,近年顯少露面的他受訪說「健保,讓台灣人有尊嚴」,但長年對專業技術給付不重視,也讓醫療發展就像鳥兒「失去一支翅膀」般,搖搖晃晃。

韓劇《機智醫生生活》從韓國熱到台灣,醫療職人劇中決戰生死現場的醫療人員,總能引起觀眾共鳴。值得玩味的是,劇裡5個主角醫師全是外科系,分別是一般外科、小兒外科、婦產科、胸腔外科和神經外科,一般外科的住院醫師還名為「張冬天」,如同是外科系醫師勢微的現代醫療啟示錄,拉到健保生態下的台灣,格外有感。

首名中研院外科醫師院士,門診就像「聯合國」

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國際知名的整型外科顯微重建領域權威魏福全,在診間仔細說明手術細節,一旁總是有外籍見習醫師共同參與。(攝影/余志偉)
國際知名的整型外科顯微重建領域權威魏福全,在診間仔細說明手術細節,一旁總是有外籍見習醫師共同參與。(攝影/余志偉)

掙扎了兩週,長庚醫院整形外科特聘教授、中研院院士魏福全才點頭受訪。老醫師在電話裡禮貌致歉,說自己立場為難,個人生涯已獲得許多回饋,自己心中沒有抱怨,「但為了年輕醫師的未來,我覺得還是該出面說些話。」

魏福全是台灣醫療起飛和外科當道的縮影。他名列美國整形外科學會史上前20名創新發明者,開發腓骨移植讓外傷患者避免截肢、以腳趾再植斷掉的手指、用大腿骨皮瓣重建舌癌和口癌腔患者因腫瘤切除的顏面,多項手術和解剖學都是世界創新,至今仍是國際主流手法。

2010年「馬尼拉人質事件」下顎中槍的生還者易小玲移植重建,是他揚名國際的代表作之一。易小玲在香港、韓國歷經33次失敗手術後,來到台灣由魏福全執刀,才終獲矯治,手術後一個月,就能正常飲食。

2012年魏福全獲選中研院院士,不僅是台灣第一位、也是唯一位外科醫師院士。當時有些支持的重量級院士說,「院士們都學有專精,但在各種專長的領域中,我們想一想,有沒有比魏教授走得更在世界前端的?」

魏福全門診中跟診的醫師永遠像聯合國,即便今年因COVID-19(亦稱武漢肺炎、新冠肺炎)影響國際交流,仍有3名外籍醫師共同見習。魏福全看診時,一邊盯著眼前病人的X光片,一邊用英文跟見習醫師們討論手術細節,有共識後,轉過身切換成國台語頻道對病人解釋。

「世界上沒有任何一個國家的醫院,可以完成這麼多件、有高水準的顯微重建手術!」自去年7月慕名來到魏福全麾下,已待了一年的義大利頭頸外科醫師Flippo說,在來到台灣之前,他看了好幾部魏福全的手術影片,都與頭頸部重建有關,毫不猶豫的選擇申請到這個世界顯微重建的最高殿堂學習。

直到今天,魏福全每週一、三仍親自替病人手術。採訪的前一天,他替一名「造釉細胞瘤
造釉細胞瘤是口腔顎部常見的顎骨腫瘤,若放任其生長,細胞瘤會持續破壞周邊骨頭與組織,可能導致臉部畸形及張口、吞嚥、咀嚼困難等;若惡性轉移,則可能危及生命。
」病患開刀,造釉細胞瘤長在牙床上,雖不會轉移但破壞性強,可能導致骨頭斷裂、嘴巴歪掉。「這是一種非常精細、困難的手術,我們會將病人小腿的腓骨連著血管一起拿下來,為了吻合下巴,再將骨頭切斷,但血管卻不能切斷;擺位到頷骨後,在顯微鏡下將腓骨血管與脖子血管接好,最後再重新種牙齒,」魏福全解釋。

已進行不下5千例顯微重建手術的魏福全,這台刀也從上午9點,一路開到晚上近10點。11個小時的手術,只是顯微重建手術的「日常」。

從勞保到健保,時代創造醫療、也成就醫師

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75歲的中研院院士魏福全回顧職涯認為,「不管今天健保有哪些缺點,我認為它至少維護了台灣人的尊嚴。這是台灣人的驕傲,讓人生病的時候有尊嚴,尤其經濟狀況不好的人。」但他也確實為台灣醫療未來發展感到憂心。(攝影/林彥廷)
75歲的中研院院士魏福全回顧職涯認為,「不管今天健保有哪些缺點,我認為它至少維護了台灣人的尊嚴。這是台灣人的驕傲,讓人生病的時候有尊嚴,尤其經濟狀況不好的人。」但他也確實為台灣醫療未來發展感到憂心。(攝影/林彥廷)

「但無論我個人或團隊,今天能在這個(重建整形)領域上,在世界上領先,是時代造就了我們。」從勞保時代到健保時代,魏福全認為,台灣經濟起飛和社會保險制度,是近3、40年來,讓社會前進的關鍵。

1979年,魏福全師從來台服務的美籍醫師羅慧夫,羅慧夫是知名的整形外科醫師,曾任馬偕和長庚醫院院長,為台灣訓練出一批傑出的整外人才。當年魏福全完成長庚一般外科訓練後,在羅慧夫鼓勵下出國進修,到加拿大多倫多大學附設醫學中心學習;那時台灣整形外科發展起步,他決定要為台灣帶回最新的技術,投入冷門的「顯微重建手術」。

他記得,在多倫多第一次碰到大拇指拉斷的傷患,加拿大老師帶著他這個菜鳥進行斷指接合,手指上有一條動脈、一條靜脈、接通一條就可以把斷指救活,但一根血管內徑只有一毫米(mm)左右,得在顯微鏡下縫上8針,他接了7次、花了12、13個小時才成功接通。後來他和老師說,自己對顯微手術有興趣,對方如獲至寶。

回到台灣後,魏福全便在長庚建立顯微重建整形外科團隊。那是1980年代的台灣,由農業轉型工業時期,「家庭即工廠」帶動經濟起飛,付出的代價卻是工傷事件頻仍,斷指、拉傷的意外極多。這些傷者多是家中經濟核心,有些斷指無法接回,魏福全團隊便發展「自體移植
將身體某部位的皮膚、骨頭等組織,移植到受傷的部位。
」,把病人身體其他部位的皮膚、血管或骨頭,移植到受傷部位。

例如機器切斷手指的病患,他將傷者腳的大拇趾或食趾取下,移植替代為截斷的手指。「大拇指的功能是手的50%,沒有了手姆指幾乎是宣告殘疾、無法再工作,」腳趾變手指,病人因而能恢復生活功能、也能重回職場。這傷者再植的「手指」也十分靈活,有的不僅可以打保齡球、還有人成為外科醫師。手術補救的不是一個病人的殘疾,也救了多數家庭,甚至是社會的生產力。

魏福全說,那時因為台灣已有勞保,受傷的勞工們不必擔心費用的問題,可以治療,「加上我們重建整外又有新技術的引進,我這個時代的醫師,處在那樣新的發展過程下,也格外有成就感。」

他曾在病房裡不眠不休開刀36小時;與同期專精臂神經叢重建的另名長庚整形外科教授莊垂慶、創新腸道重建食道的中國醫藥大學附設醫院國際醫療中心榮譽院長陳宏基,當年是開刀房的三大守夜者,幾乎夜夜開到凌晨,誰先結束就會去向還在奮戰的人加油致意、彼此打氣。

但勞保只照顧有工作者,一般民眾或未登記的家庭工廠,一旦受傷,仍有就醫障礙。1995年健保開辦,讓生病不再有階級,人人都能得到好醫療。

「這就是天時、地利、人和。大環境是台灣有勞保,後期有健保,讓所有民眾都可以就醫;中環境是長庚醫院給予大力支持,當時還有醫院願意投入和支持可能『不賺錢』的領域,提供專責的整形外科加護病房及團隊,我和台灣的顯微重建技術才能有今天,」魏福全說。

「健保維護了台灣人的尊嚴」,但如今制度正在封路

魏福全感慨說,「不管今天健保有哪些缺點,我認為它至少維護了台灣人的尊嚴。這是台灣人的驕傲,讓人生病的時候有尊嚴,尤其經濟狀況不好的人,你想,如果又是外觀上、功能上有殘缺卻沒辦法就醫,在社會上很容易被人看不起。」

但他也確實為未來發展憂心。

受訪的前一日,他開的那台11個小時的「造釉細胞瘤」手術,健保只給付4、5萬元左右,醫師能實際分到的費用不到一半。而同樣整外範疇,狐臭手術後再打2 c.c.的fibrin(纖維蛋白)止血,光注射這個2 c.c.的fibrin也是4萬塊。「這意義是什麼?醫師訓練那麼久,冒這麼大的風險開刀,但注射一個2 c.c.的東西、也不一定是必要的產品,拿一樣的費用,」魏福全難掩憂心,「以我這個年紀,我很驕傲我的生涯,但也可能是我們自己感覺良好,年輕人覺得你很笨的比例其實很高,以後困難的工作或許沒有人要做。」

醫術或許可以傳承,但傻瓜精神如何培訓?

47歲的台北榮總神經外科主治醫師林俊甫,算是中生代的傻瓜代表。同樣投入耗時費工的顯微手術,他是一般神經外科,專長領域在顱底與血管外科。業界形容如同「拆炸彈」一樣的「動靜脈畸形
一種先天性的腦部血管畸形疾病,平時難以察覺,嚴重時可能出現頭痛、頭暈、癲癇,甚至心臟衰竭等併發症,由於常發生在中大腦區域,是神經外科中最困難的手術。
」手術──因為病人往往一發作就在致命邊緣,手術風險高又棘手,全台能執刀的醫師不到10人,林俊甫是現今做的個案最多的一人。
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47歲的台北榮總神經外科醫師林俊甫,是全台僅個位數醫師能執刀的「動靜脈畸形」手術中,做過個案最多的人。(攝影/林彥廷)
47歲的台北榮總神經外科醫師林俊甫,是全台僅個位數醫師能執刀的「動靜脈畸形」手術中,做過個案最多的人。(攝影/林彥廷)

動輒10個小時以上的手術,對他也是家常便飯。最長的一次,林俊甫在手術台上整整待了24小時,把病人腦裡的「炸彈」拆除;家屬事後才跟他說,中間一度懷疑,手術失敗他們把病人偷偷從後面推走了。「這種動靜脈畸形的刀,每次開我也不確定能否開得下來、或要開多久;有時覺得不會太難,一開也是要20個小時,」林俊甫說。

這還不包括術前的攻略。林俊甫的辦公室放了一顆其他醫師早年由國外帶回的真人頭蓋骨,每次開刀前的2、3天,都在研究室裡反覆觀看X光片,腦中不斷「意象演練」,開到哪裡、可能會遇到什麼問題、哪一條血管要先處理,攻守策略要先想好;雖然已是第12年的主治醫師,仍在複習和研究大腦的解剖學。

同業讚嘆的艱困手術,健保給付點數卻偏低

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林俊甫的辦公室裡放著兩台電腦,他常常在手術前反覆研究病人的X光片。(攝影/林彥廷)
林俊甫的辦公室裡放著兩台電腦,他常常在手術前反覆研究病人的X光片。(攝影/林彥廷)
但即使是最困難的動靜脈畸形手術,健保給付也只有6萬點;若使用新興加馬刀放射治療
gamma刀,用鈷六十放射線,精準照射在病灶上,使腫瘤萎縮退化,治療時間約需2至3小時。
,因為設備成本高,一台刀給付就有15、16萬點;其他類X光刀最少的也有8萬點。

「一台加馬刀機器,成本大約8千萬到1億,不過可以做很多年,機器成本會逐年下降;醫師動手術、耗材不多,但技術養成要花很多年。像動靜脈畸形,我升主治的前2、3年也不敢開啊,是要累積很久的經驗。但醫師的經驗和技術,在目前制度下是看不到的、健保不算進去,」林俊甫說。

機器比醫術值錢。「選這科唯一的回饋,就是非常強的成就感。看到病人開完刀好好的回來,追蹤期也沒有再復發,而且是靠我們的訓練來改變病人的預後。」就是這樣的回饋感,支撐林俊甫願留在高風險、低報酬的手術領域。

林俊甫自嘲,開同學會時,光看大家開來的車子就知道每個人科別的收入,「開業的收入普遍很好,那些開瑪莎拉蒂、賓士、BMW、奧迪、保時捷,我就是開國民車。」

這樣的影響,不僅於醫師個人的選擇,也牽動了未來病人「能有什麼選擇」?

「過去大家說的『內、外、婦、兒』四大皆空,其實也改變了,」林俊甫解釋,以外科系來說,有高科技和高價醫材的科別,有回春跡象;只能靠醫師技術的,愈見冷寂。「以神外為例,脊椎領域變得熱門,這類範圍中較單純的手術,通常拿到專科執照的醫師都可以開;開顱底血管或腦瘤的,住院醫師第2年、第3年只能打打洞,第4年才可以去動頭骨,練習擺姿勢啊、怎麼去進攻腫瘤啊,」他說,所以一般神外的住院醫師比例最少。

「現在醫師、病人普遍選擇不做困難的手術,那未來呢?」

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新的儀器無法全然取代純手工的傳統手術,但後者的健保給付長期偏低,多少影響了年輕醫師的執業科別選擇。(攝影/林彥廷)
新的儀器無法全然取代純手工的傳統手術,但後者的健保給付長期偏低,多少影響了年輕醫師的執業科別選擇。(攝影/林彥廷)

林俊甫認為,科技跟商業發展不斷有新的耗材和技術,對醫療來說是很重要的,但新的東西,有時不全然能取代傳統手術,「有些有幫忙,有些不見得,像微創手術熱門,很多病人自己也會提要做微創,不過重點不在傷口多小,像腦部手術要看的還是腦功能要保留多少?手術要看年紀、病症,來選擇最好的治療方式。」

以動脈瘤破裂為例,過去一年大約會有100例、現在大概10來例。「病人沒有減少,但大部分選擇用線圈塞,這個有它的優勢,但耗材也貴、技術相對簡單,復發機會較高、萬一出狀況比較難處理的問題。現在普遍選擇不做困難的手術,不只醫師、病人也是。」

這同樣是魏福全看見的事。

近年因為工傷意外減少,魏福全的重心發展轉向癌症重建。他指出,以實體癌症
即肺癌、乳癌、大腸癌、胃癌、鼻咽癌等實體器官癌症。
來說,外科切除、化療、放療仍是治療的主流 ,當然這三個主流療法也遇到瓶頸,如今也有免疫治療、細胞治療,「但是大家要了解,那是正在起步的未來治療,無法取代現下的主流療法,實體癌症的腫瘤當今最有效的還是能手術就切掉,但能不能去切除,往往是看醫療重建的能力好不好?可以重建、就能去切。」

魏福全以舌癌為例,醫師得切除三分之二的舌頭,但若沒辦法重建,醫師就無法選擇手術,只能轉往化療、放療等,病人受更多苦、費用更高,效果也不如手術的治療方式。

當然這些考驗不只在台灣。魏福全說,近年在美國整形外科的研討會上,討論美容手術的總是圍著幾百個醫師;另一邊討論顯微重建、顱顏外傷等困難手術的,寥寥20個。「一樣是整形外科,醫師們也會觀察啊,哪一科費用比較高、手術時間短、有自費項目,這些都是選科的考量。」

因為醫療生態的改變,醫師間接不開刀,癌症病人就變成化療、放療或選擇高價、卻多數可能療效仍未明的「未來式治療」,魏福全語重心長說,「未來如果說這些病人量減少,絕對不是代表病人減少,而是醫師不做了。可是有些狀況醫師如果不做手術,有什麼取代更好的方法?我的答案是沒有。」

做一台虧6、7萬,「台灣之光」未來會不會得靠外籍醫師?

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魏福全擔憂,未來困難的外科手術,愈來愈沒有年輕醫師接手;台灣引以為傲的顯微重建重鎮,只得靠外籍醫師來操刀。(攝影/余志偉)
魏福全擔憂,未來困難的外科手術,愈來愈沒有年輕醫師接手;台灣引以為傲的顯微重建重鎮,只得靠外籍醫師來操刀。(攝影/余志偉)
魏福全說,勞保時代有醫師費制度RBRVS(Resource-based Relative Value Scale)
醫療費用支付標準相對值,1980年代由哈佛大學蕭慶倫教授設計的給付相對價值表,希望增進科別、診療項目之間的給付合理與公平性。
的概念,就是把每一個手術制定一組編碼(CPT Code),建立手術的相對價值表。「比如說開盲腸,制定價錢時要考慮開盲腸的手術時間多長?醫師要能做到開盲腸需要訓練多久?困難度多高?風險多大?一一考量過後,再訂出手術給付價錢。」把手術分級,從最簡單的切除,到盲腸化膿、影響到腸子等階段;一個手術若可能需要6到15個小時,給付點數後面就會註記『IC』(individual charge),給付可隨狀況在範圍內調整。」

「健保之後,反而沒有。從我做顯微手術來看,現在的健保給付,比我勞保時期拿到的更不好,」魏福全說,他的學生、嘉義長庚醫院院長林志鴻還告訴他,自己計算發現,每一個顯微重建手術平均都虧6、7萬。

不過,健保曾嘗試要做RBRVS制度改革,但醫院因為考量營運而反對。(延伸閱讀:〈貶值的醫療專業──診察費被剝2層皮,問診愈仔細、做得愈心酸〉

即便是40多年資歷的魏福全,在開刀前兩天,也會把病人找回診間,解說手術成功率、切除腫瘤要多久、重建又需要幾小時。上刀前,他會帶著住院醫師,花上半小時,再次確認病人的病況;藉由統整文獻、臨床觀察,討論並確定最適當的治療選擇,最後再訂出分工,讓團隊一起達成每一場耗時、高難度、高風險的任務。外科醫師的付出,其實不僅在手術室裡。

林俊甫同樣重視手術前的病家諮詢和說明,對病人家屬仔仔細細地說明手術如何進行、風險是什麼、病人與家屬事前可以做哪些準備,「這是我的老師、榮總前院長李良雄在榮總神外建立的傳統。」

術前的病例說明,當然也是,「無價」。

「我已到了專業成熟的年紀,較能感受病人感激的意義、台灣社會對我的回饋,以及國際上受到的尊重,所以覺得辛苦是值得的。可是我真的願意出來說,年輕醫師沒有我這樣的經歷,你要他走這條路,不能用同樣的標準去要求。久了以後台灣的醫療會變成怎麼樣?有可能就沒有醫師要做這類的手術了,」魏福全提到。

長庚的顯微重建中心,至今有超過87個國家、2,300名醫師來台見習訓練,美國最大的中心都不及這一半,「我們曾經不只是領先世界,而且是『遙遙領先』。」如今魏福全卻已擔心,有一天,台灣反過來得靠外籍醫師來操刀,「我真希望那天不要發生!」

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