健保的崩時代

評論

林亮瑜/疫情風暴中,72年歷史的英國NHS公醫制陷改革困局

2020年9月12日,英國NHS的從業人員上街抗議疫情期間政府的處置不當。(攝影/REUTERS/Simon Dawson/達志影像)

相較開辦25年的台灣全民健保,因健保財務短絀,面臨費率調整、甚至體制改革的討論;今年已72歲的英國國民保健服務(National Health Service, NHS)雖然與台灣健保是不相同的制度,但同樣在財務、人力與醫療服務上有極大挑戰,特別是COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)疫情嚴峻衝擊下,令NHS這個全球老牌的公醫體制充滿危機。

2020年7月5號下午5點,在公民團體的號召下,英國各地的居民自發地踏出門外,一齊鼓掌替在新型冠狀病毒疫情中度過72歲生日的NHS慶生。各路政治人物亦積極響應這個活動,其中也包含了先前染疫住院的英國首相強森(Boris Johnson)。

NHS最早其實可以追溯到20世紀初。在1909年英國的社會主義者碧翠絲.韋布(Beatrice Webb)提出的《少數派報告》(the Minority Report),主張應建立一個新的社會體系以處理窮人的健康、就業等問題。緊接著的二次世界大戰,讓英國的醫療體系受到嚴重衝擊,受戰火波及,許多醫院的財務都捉襟見肘。二戰結束後,時任的執政黨工黨整合了原有的公立醫院、私立醫院,於1948年7月5日成立NHS,將英國近3千家公私立醫院收為國有。

NHS分級明確,初級醫療照護多數病患,醫院總病床數比台灣還少

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2020年7月5日,NHS制度上路72週年當天,位於倫敦聖托馬斯醫院的從業人員為其鼓掌「慶生」。(攝影/REUTERS/Toby Melville/達志影像)

NHS這個公共醫療體系涵蓋了英國超過9成的醫療院所,醫療費用由國家稅收統一支付,使用者就醫時只須負擔極少費用,再也不必煩惱鉅額的醫療支出。

早在20世紀初期,英國就有供低收入勞工使用的社會保險(即類似台灣勞保),受雇勞工可以前往住所附近的全科醫師(general practitioner, GP)就醫接受治療,其費用由保險支付。基於原有的就醫模式,NHS的成立就確立了初級照護(primary care)及次級照護(secondary care)的分級醫療制度。一般民眾的各種醫療問題,舉凡大小疾病、產後照顧、疾病預防等等,需先前往社區中的全科醫師診所就診,這樣的模式即為初級照護。但與台灣很不一樣的是,在英國除了急重症等特殊狀況之外,病患並不能直接前往醫院接受專科診療,而必須透過全科醫師的轉診方能就診。唯有當病患疾病超出全科醫師能夠處理的範圍時,才能由全科醫師進一步將病患轉診至醫院就診。因此全科醫師又被稱為醫療系統的守門員(gate keeper),替醫院提供的次級照護把關。

NHS的設立,免去了鉅額的醫療費用,讓所有人都能夠放心地使用醫療資源而不用擔心花費。從設立迄今,這個醫療體系達到了許多傲人的成就:全面施打疫苗減少了許多疾病的傳播,嬰兒的死亡率下降了9成,人民的平均預期壽命增加了將近13年;此外,透過全科醫師的密切照護,慢性病能夠有效地控制;透過規律的服藥、醫療技術的進步,相較1975年,2015年因冠狀動脈疾病的死亡率下降了73%。分級醫療制度也讓病人能在社區中接受全科醫師的治療,有效分流醫院的病患。醫院的總病床數目逐年下降,1978~1979年間,全英國有接近48萬張的病床;但到了2018~2019年,全英國的總病床數只剩下14萬1千張。反觀人口僅有英國三分之一左右的台灣,2019年底健保特約病床數卻有14萬9千張,呈現病人幾乎都往醫院集中的狀況,顯示兩個醫療體系有極大的差異。

那麼英國人對於NHS的滿意度又是如何呢?根據英國社會態度調查(British Social Attitudes surveys)的調查,自1983年以來,超過半數以上的英國人對於NHS感到滿意;2019年其整體滿意度達到了60%,對於全科醫師以及住院照護的滿意度更來到了63%以及70%。本身是第一型糖尿病患者的英國前首相梅伊(Theresa May),在NHS 70週年的慶祝典禮上更表示,「如果沒有NHS的支持,我不可能擔任現在的職位。」

預算逐年縮減,醫院什麼都外包,公醫變相私有化

雖然NHS在英國滿意度頗佳,近來也面臨許多艱難的挑戰。

隨著社會變遷以及健康照護的進步,英國的人口組成也隨之改變,出現老年化的傾向。根據英國國家統計局(Office for National Statistics)的數據,目前大於65歲人口已達到18%,預估2042年會增加到24%;老年人的健康照護支出是年輕人的2.5倍,而少子化的趨勢使得勞動人口減少,領年金者增加,造成財政逐漸緊縮;另一方面,老化的人口使得各種慢性疾病增加,多重共病治療更加重了醫療體系的負擔。

(台灣也正面對相同人口問題,延伸閱讀:〈青貧族繳保費、銀髮族去看病──青年可能扛不起的健保未來,如何解?〉

隨著醫療支出愈來愈龐大,NHS的預算沒能相對應地提升,和台灣健保一樣面臨財務吃緊的困難。1948年NHS創立時,規劃每年預算須成長3.7%;2018年NHS 70週年時,其預算來到1,560億英鎊,帳面金額增長了近12倍,然而實際上的增長率卻不如預期。自從2010年保守黨執政後,以財政困難為由削減了NHS預算,每年平均僅增加1%左右;而後雖然有上調至3.4%,但校正了通貨膨脹後,從2009、2010年到2018、2019年,NHS的預算平均只成長了1.4%。根據估算,這樣的預算與NHS預期達到的發展目標間,至少有200至300億英鎊的差距

由於預算緊縮,NHS透過各種手法提升效率,其中將業務外包給效率較高的私人企業是其中一種。早在2000年工黨執政時期,NHS中的非醫療業務,如會計、IT等後勤辦公室,很大程度都已經逐漸外包給私企負責。近年來,醫療業務也逐漸外包給私人的醫療院所執行,因為衛生官員認為此舉可增加醫療能量,並縮短等待時間。根據《英國醫學期刊》(British Medical Journal)2014年的調查,私人醫療院所承接了NHS近三分之一的業務標案。另一個獨立研究則指出,約有18%的NHS業務是由私人企業執行,而非官方宣稱的7%。也因此,2019年大選期間,保守黨政府被抨擊正在「私有化NHS」

此外,嚴謹的分級醫療雖然讓病人分流,但其帶來的問題便是冗長的等待時間。病患因為要透過全科醫師轉診後才能接受進一步的檢查,或專科醫師的照護,NHS針對非緊急醫療狀況的最長等待轉診時間規定為18週,但實際上,可能需要等待更久才能看到醫師;不過,全科醫師懷疑病患可能罹患癌症時,轉診等待時間可縮短至兩週。然而,2018年僅有44%的醫療機構在18週內完成非緊急轉診,而有78%的疑似癌症病患甚至等了62天才成功轉診

即便病人到急診室,也不是都能馬上被診治。和不時有感冒、宿醉這類非緊急病人的台灣急診室不同,英國醫院的急診室嚴格要求僅有特定急重症,如中風、心臟病發或嚴重緊急外傷才可至急診就醫;就算符合條件,在急診室仍須要排隊等待就診。目前NHS採用的急診品質指標為「等待時間小於4小時」,其計算方式是從到達急診時起算,直到病患住院、轉專科醫師或離院的時間。根據2019年的統計顯示,在威爾斯或是北愛爾蘭,有20%~30%的病患在急診等待的時間超過4小時;在英格蘭以及蘇格蘭,則有10%的病患無法在4小時內完成就診。由英國國會議員組成的公共帳戶委員會(PAC)直批,NHS對漫長等待時間對病患造成的傷害「一無所知」

缺錢缺人缺物資,抗COVID-19醫護只能穿垃圾袋防疫

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林亮瑜、疫情、英國NHS、公醫制、REUTERS、達志影像
英國首相強森(Boris Johnson,中)在2019年11月大選中到NHS系統下的金米爾醫院拜會尋求支持。當時他所屬的保守黨允諾會增加NHS預算340億英鎊,但疫情衝擊後,各界對NHS問題多表悲觀。(攝影/REUTERS/達志影像)

除了預算緊繃、效率低落,NHS還須面對內部勞動力缺乏的困境。根據統計,2019年NHS約聘僱了150萬名員工,其中約有11萬名醫院醫師、3萬4千名全科醫師以及32萬名護理人員,及其他相關的工作人員。然而,要滿足全國6千萬人的醫療需求,這樣的人力配置其實並不足夠。根據皇家護理學院2019年的估計,要達到NHS理想中的照護品質,至少還缺少4萬名護理師。另一方面,NHS中有13%的勞工非英國籍,其中又以來自歐盟的工作者為大宗。近年來的脫歐爭議,可能進一步讓已經人力吃緊的NHS更加地捉襟見肘。

2020年襲捲全球的新型冠狀病毒疫情,更讓這個剛過70歲生日的健康照護系統深受打擊。

2020年初在中國武漢爆發疫情後,新型冠狀病毒在全世界引起了大流行。不若其他歐洲國家,染疫的案例多半集中在少數地區,在英國疫情卻是遍地開花般在全國爆發。由於初期的檢驗能量不足,讓英國政府低估了疫情,誤以為還有四週才會達到義大利的疫情規模;然而隨後在兩週之內疫情就迎頭趕上甚至超越其他歐洲鄰國。考量到對整體經濟的衝擊,英國遲遲不願意執行大規模的封城,期望靠著宣導多洗手和保持社交距離緩和疫情。直到3月16日時,倫敦帝國學院的團隊發表了新的數理模型推估,顯示不採取強力的公共衛生介入措施,爆增的患者將會遠超出醫療系統的負荷。首相強森趕緊於3月20日宣佈關閉全國所有的餐廳、酒吧以及健身房,3天後更宣布進行全國性的封城。面對來勢洶洶的疫情,英國政府喊出了「待在家,保護NHS,挽救生命」的口號,號召人民一同抗疫。

面對兇猛的疫情,NHS緊急調度以處理湧入的新型冠狀病毒病患。從4月到7月,所有常規、非緊急的手術都全部取消,並且盡可能地讓住院中的病患提早出院,以容納更多的病人。現有的醫院緊急增加加護病房的床數,並緊急訂購新呼吸器供使用;全國各地更興建了6個戰地醫院(field hospital)收治超載的病患。面對醫護人員短缺,衛生部更徵召6萬5千名已退休的醫護人員回歸職場,以支援醫療前線對抗疫情。

然而,長久以來一直在預算短缺的NHS,面對疫情可以說是左支右絀。在爆發大規模疫情後,NHS無法提供足夠的口罩、防護面罩、防護衣等個人防護用具(personal protective equipment, PPE)給第一線的醫護人員使用。在資源匱乏的狀況下,不少醫護人員只能自力救濟,靠著穿戴垃圾袋等方式暫時代替防護衣。後續經媒體披露,早在2009年傳染病防疫的專家小組就曾建議,英國政府應儲藏3千萬組PPE供緊急狀況使用;但實際上,英國僅有三分之一的存量。而2013年至今,用於購買防護具的預算被削減了40%,將近3億英鎊(約新台幣110億元)。缺乏防護用具的醫護人員暴露在高感染風險的工作環境,導致許多醫護人員染疫甚至過世。根據統計,截至8月初已有超過620位NHS的醫護人員及社工因染疫而過世。這也導致憤怒的NHS員工於9月初走上街頭並揚言罷工,爭取更安全、合理的待遇

醫療防線崩塌的雪球效應,重創NHS改革路

由於NHS需傾全力對抗疫情,其他疾病的治療資源相對地被壓縮。英國心臟基金會(British Heart Foundation)指出,在疫情爆發期間,前往急診就診的急性心臟病患比起往年少了50%,顯示疫情可能延誤了急性心臟病患者就醫治療。此外,癌症病患的診治亦深受影響。在2020年4月到6月第一波疫情期間,相較往年同一時期,常規的癌症病患轉診減少了60%,而開始接受癌症治療的病患亦減少了18%。英國癌症研究基金會的執行長沙拉.伍諾德(Sarah Woolnough)直言,這些數據顯示了「新型冠狀病毒對癌症病患毀滅性的影響」。

疫情讓本來需要漫長等待的轉診變得更加緩慢。根據統計,7月份僅有不到一半(46.8%)的病患在18週內接受到診療,遠低於NHS設定的92%的目標;從轉診、接受到治療的時間更創下歷史新高,平均須等待19.6週方能接受治療。而截至7月底,更有8萬3千名病患已等待超過一年仍未接受到治療,這個數字是前一年度的81倍。

全球大流行的疫情也讓NHS的財源更加雪上加霜。除了來自政府稅收預算以外,另有超過250個NHS相關的慈善組織負責募款,每年提供NHS超過3億英鎊的預算,然而由於疫情的衝擊,2020年度募款並不如往年順利。即便英國二戰老兵湯姆.穆爾上尉(Tom Moore)於自家花園健走替NHS募到了3,900萬英鎊(約新台幣14.4億元),但實際上各慈善組織皆面臨了嚴重的財務缺口。根據一份6月份針對慈善組織所做的調查,受到疫情影響捐款收入減少了將近3成,整體而言全英國的慈善組織面臨124億英鎊的財務缺口,連帶地導致NHS的財務壓力更加沉重

2018年1月NHS提出了長期計畫書,希望能在財源緊縮、人力不足、人口老化、健康不平等以及照護品質上進行的改革。疫情的爆發讓這些計畫中的改革全面停擺。以佔床率為例,早在疫情爆發前,NHS的病床佔床率就已逼近滿載,原先2020到2021年的改革重點是降低醫院的佔床率,以不超過92%為目標,以縮短病患等候時間並增加流動率;疫情爆發後,改革計畫在3月中就已被中止。另外在基礎照護方面,NHS計畫整合社區內的全科醫療以及其他社會照顧資源,以建構更完整的社區初級照護網絡;然而疫情導致許多常規業務停擺,有些全科診療診所(general practice)亦因缺乏人力,或是員工染疫而停止運作;原先計畫達成的各項照護指標更難以達成。

COVID-19疫情尚未看到盡頭,NHS的改革之路亦前景未明。即使疫情期間民眾齊聚替醫護人員給予英雄式的鼓掌肯定,仍無法彌補NHS受新型冠狀病毒帶來的重創。這個老牌醫療照護系統將何去何從,也許須等到疫情結束、英國走出脫歐的政治紛爭後才能逐漸明朗。

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