台灣COVID-19第二役

沒有醫院的小鄉鎮,守下傳播力最強的變種病毒──枋山Delta病毒抗疫記

今年6月,Delta變異病毒株在屏東縣枋山鄉的楓港、善餘村爆發群聚,這個背山面海、沒有醫院的小鄉鎮,靠著基層公衛體系與民眾通力合作,將傳染病災害降到最低。(攝影/林彥廷)

傳播力最強、重症率更高的Delta變異病毒株擴散全球130多國,取代Alpha變種病毒,成為COVID-19疫情的主流病毒株。今年6月,這隻病毒首度進入台灣社區,在屏東縣枋山鄉的楓港、善餘村爆發群聚,造成17人染疫、1人死亡。20天後,這隻難纏病毒竟在這個位處邊陲、沒有醫院的偏鄉止步,未擴大傳播。

《報導者》前往枋山,訪談合力抗疫的衛生所、村長、居民、第一線公務人員以及已康復返家的確診者,回顧這段防堵病毒的歷程,看見基層公衛體系如何與民眾通力合作,將傳染病災害降到最低。

阮遮落山風真透,(病毒)吹得清氣清氣,過去無啥物傳染病。
我們這裡落山風很強,把病毒吹得乾乾淨淨,過去沒什麼傳染病。
」Delta變異株疫情獲控後10天,枋山鄉楓港、善餘村交界的主要道路德隆路,漸漸回復疫情前的活絡。在家門前乘涼的陳阿嬤見我們接近,先將口罩的鼻樑條壓得更緊,才開口聊起她記憶中的枋山。

爆發群聚事件前,枋山鄉不曾有過COVID-19確診者。居民對疫情認知多半停留在「電視裡演(報導)的」。直到6月23日傳出首例本土Delta病例,忙著採收芒果的村民突然發現,這隻「電視裡的病毒」已在身邊。

I・確診:與病毒賽跑的疫調24小時

首例Delta本土病例,自營計程車司機發燒警覺就醫

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枋山鄉成功圍堵Delta變種病毒的擴散後,仍有定期的鄉內街道清消。圖為公所清潔隊在枋山鄉衛生所消毒。(攝影/林彥廷)

枋山鄉是台灣最狹長的鄉鎮,全長30公里,比台北到基隆的距離還長。山勢、溪流等天然地界,將當地從南到北劃分為善餘、楓港、枋山、加祿4個村落,設籍人口約5,000人,逾9成以芒果產業維生。由於大眾運輸不便也不是計程車隊的營運範疇,居民習慣以機車代步。而在地人自營的計程車(白牌車),便是村子內沒有交通工具的民眾,或健康狀況不佳高齡長者外出時的首選。 6月21日晚上,枋山鄉自營計程車司機阿發(化名)突然渾身疲倦、腦袋沉重,感覺要感冒。他喝杯熱水早早就寢,清晨4點又因一陣燥熱醒來,一摸額頭有點發燒,趕緊到枋寮醫院急診。

63歲的阿發在枋山跑車17年,累積40幾萬公里里程的轎車依舊保養如新,乘客有9成是當地人。枋山被衛福部列入「醫療資源不足地區
該鄉鎮每位西醫服務的戶籍人數超過2,600人,或經由該縣市衛生局評估確實醫療資源匱乏,即列入「醫療資源不足地區」,並由健保署提出改善方案。
」,全鄉只有兩間小診所、一處衛生所與一間藥局,在這個居民自嘲「便利商店比診所多」的醫療邊陲地帶,阿發的工作日常就是三更半夜載鄉民到半小時車程外的枋寮醫院就醫,但沒想到有一天自己會成為急診病人。

「做這行接觸的人多,我本來警覺性就高,」阿發出院後接受《報導者》電訪時回憶,他體質不易感冒,以前有點小症狀,喝熱檸檬水就好,再壞頂多吃退燒藥、到診所打點滴。但這次發燒,他知道疫情嚴重,一定要馬上就醫。記得到院時體溫大約37.5度,3小時後PCR結果為確診。阿發立刻將手機、行車紀錄器與工作時的記帳本交給疫調人員,他說:「我已經被害(生病),不要讓病毒再去害人。」

街坊間口耳相傳的速度比網路還快,天亮不久,阿發確診的消息已沸沸揚揚。正在採收芒果的楓港村長林榮吉起先半信半疑,直到接起枋山鄉衛生所公衛護理師戴綵汝請他協助疫調的電話,才發現事情不妙。他說,枋山鄉65歲以上人口約2成,是COVID-19重症高危險群,若疫情擴散不堪設想。

屏東的疫調模式用偵辦重大刑案模式進行,由警政系統調閱監視器與手機定位資料等,與衛生單位合作勾稽數位、口述足跡,彌補當事人記憶偏誤或刻意隱瞞之處,讓疫調更精準。但在這波群聚案中,並非所有當事人都有清晰的數位足跡,阿發的手抄記帳本,因此成為迅速疫調的關鍵。

沒有全名的手寫記帳本,靠公衛護理師、地方幹事「真人辨識解碼」

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枋山鄉衛生所基層公衛人員扎實的地方耕耘,建立與居民之間深厚的信任關係,在這次枋山Delta群聚案的疫調與防疫過程中,扮演不可或缺的角色。右起為公衛護理師蔡孟瑤、公衛護士陳蕾祺、公衛護理師張桂鑾、公衛護理師戴綵汝、護理長兼主任戴鳳琴、長照專員周冠伶。(攝影/林彥廷)

當地部分長輩沒有手機,較難落實簡訊實聯制。不過阿發習慣用手寫記帳,記錄每趟載運的客人、路線與車資,疫調時剛好派上用場;問題是當地習慣以綽號、偏名相稱,阿發回顧過去14天的接觸者,只有極少數知道本名,其餘只知叫做「竹ㄟ」、「住在XX路的阿美」,得靠另類「解碼」才能找出接觸者。

在解讀手寫記帳本上,公衛護理師、鄉公所、村長、村幹事、鄉民代表等「真人辨識系統」發揮了有別於都會區的疫調模式,成為科技無法取代的疫調利器。

身為公衛體系最基層的組織,衛生所在疫情期間肩負疫調重任。枋山鄉衛生所只有4位公衛護理師、1位公衛護士,但相較其他縣市衛生所動輒1比上萬人的服務人口比例,枋山衛生所每位護理師約服務1,000人,人數相對少,且平均深耕7年以上,幾乎認識主責地段的所有村民。

在當地服務27年的枋山鄉衛生所護理長兼主任戴鳳琴說,衛生所平日常會下鄉服務,民眾也很依賴衛生所,舉凡不會用醫院掛號系統、不便外出買口罩、不懂怎麼預約打疫苗,都會打電話求助。臨時要影印、傳真,衛生所也給個方便。「我們做的事,有一部分不是醫事範疇,但都盡量幫忙。」

這些點滴,讓公衛護理師與居民累積深厚的理解與情分,成為這次抗疫的關鍵基石。

疫調當下,面對天書般的記帳本,有疫調人員著急地埋怨阿發「怎麼連乘客本名都不知道?」不過戴鳳琴欣然接受,「鄉下就是這樣稱呼彼此!很多人認識我幾十年,只知道我叫阿琴。」

戴鳳琴說,她與阿發通電話疫調時,「我請他把記得的線索都告訴我,他列出很多接觸者,都是偏名、綽號,我不會追根究柢對方全名,只跟他說『我知道』、『我會去找』。」

「戴護理長非常有耐心,很願意理解我在說什麼,」阿發事後受訪時說。

疫調快狠準關鍵:司機誠實、鄉民「自首」、在地連結

想解開偏名密碼,靠衛生所還是力有未逮,便與地方人士聯手,加速疫調進行,包括資深楓港村幹事許秀蓉,對村里的熟絡程度更勝郵差,不少偏名是靠她「翻譯」。在地長大的枋山鄉長洪啟能找出可能與確診者接觸的高危個案,一併匡列。實在難以辨識的,就靠被匡列者間的人際網絡順藤摸瓜。

基於對公衛護理師的熟悉,接到疫調電話,居民都非常坦白,還有人主動「自首」接觸史,要求隔離。戴鳳琴說,面對傳染病,鄉民最在意的是趕緊阻斷傳播,以免傳染給家人,較少因顧念個人隱私而隱瞞足跡。

「其實小地方大家都認識,你去哪、見過誰,想瞞也瞞不了,」協助疫調尋人的枋山鄉代表會副主席陳恒輝補充。

不到1天,疫調人員成功回溯阿發過去14天的接觸者與18名乘客,持續擴大匡列百餘人隔離、採檢;一名轉赴南投採茶的印尼籍移工,則由屏東與南投警方協力尋獲。「警察很仔細地拼湊行車軌跡,衛生所、村長、鄉公所人員等人合力把一些乘客的身分推敲出來,」戴鳳琴說。

這次群聚案,很多人埋怨阿發,因為許多確診個案是他的接觸者。但戴鳳琴認為,換個角度想,疫調做得快又準,要感謝阿發的誠實,「否則大家再厲害也恐得花2、3天,那時病毒就傳開了。」

II・圍堵:多管齊下阻傳播鏈

病毒基因定序查感染源,「枋山專案」架設病毒防火牆

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屏東縣長潘孟安與縣府團隊,採取擴大匡列、篩檢、關閉營業場所、施打疫苗等措施,未讓病毒向外擴散。 (攝影/林彥廷)

阿發發病隔天,他載送過的一名同村老翁確診,老翁的同居婦人、同居婦人北部返鄉的15歲孫子也確診。這家人的鄰居,是一對持陰性檢疫證明從祕魯返台,在枋山娘家居家隔離時發病住院的嬤孫。

「當時有3條可能的傳播鏈:祕魯、北農、北部返鄉,」屏東縣長潘孟安接受《報導者》採訪時指出,司機不會自己生病,不能以「不明感染源」帶過。因此他6月23日請衛福部昆陽實驗室做病毒株的基因定序,24日成立枋山社區篩檢站,為枋山鄉與隔鄰獅子鄉的居民公費篩檢。

25日基因定序結果出爐,祕魯嬤孫等枋山鄉確診者,都感染Delta變異株。調閱監視器發現,祕魯返台阿嬤足不出戶,但戴口罩將垃圾拿到家門口時,曾與老翁的同居婦人打過招呼。

「當下傻眼了,」潘孟安說,台灣沒有應對Delta病毒社區感染的經驗,只知道這隻變異株的傳染力強,屏東一定要守住。

潘孟安當晚趕到確診案例集中的楓港與善餘村,以村民熟悉的廣播放送,宣布當地所有營業場所關閉3天
後因枋寮醫院傳出確診案例,延長1天。
、全境大消毒,呼籲所有村民務必來篩檢。他也向中央流行疫情指揮官陳時中爭取優先撥補1,200劑疫苗給兩村村民,PCR陰性即可施打,「雖然不是打了就立刻見效,但能提升篩檢意願。」

縣府並在當地成立前進指揮所,由衛生局整合各單位進駐,盼以這項「枋山專案」作為疫情熱區的防火牆,勿讓病毒擴散。此外,北農當時爆發群聚事件,縣府以「北農專案」篩檢北農接觸者與批發市場,避免蔬果運銷過程出現破口。

枋山篩檢、快打站湧人潮,4天完成千劑疫苗接種

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來自枋山、獅子鄉的鄉民,6月26日排隊前往楓港、善餘村交界的篩檢站PCR檢測。居民形容排隊湧現的人潮比過年時還多,但面對看不見的病毒敵人,現場瀰漫緊繃氣氛。(攝影/中央社/郭芷瑄)

25日傍晚5點,屏縣府社會處近30位社工冒雨趕往屏東縣物資銀行總行,打包900份民生物資包,讓楓港、善餘800多戶村民在營業場所關閉期間不致斷炊。

「接到指令時嚇一跳,要去哪生這些物資?」屏縣物資銀行承辦人、社工蕭雅雯回憶。

5月初升三級警戒前,屏縣社會處長劉美淑考量恐會有更多弱勢家戶有急難需求,多準備450份物資,這時正好派上用場。社工們迅速分工,盤點麥片、罐頭、米、麵、衛生紙等,分裝打包,接力搬上門口的大卡車。4小時後,50坪大的物資銀行全數搬空,完成緊急任務。

26日清晨,900份物資運抵楓港、善餘。村長與社區志工、公所人員騎著農用的鐵牛車,1小時就將物資送達每個家戶。

那時篩檢站外已大排長龍,「人潮比過年還多,但氣氛很怪,大家很緊繃、害怕,篩檢站以外的街道則幾乎沒人,」在枋山專案首日就趕去篩檢的善餘村民陳先生說。

排隊打疫苗的民眾也繞快打站好幾圈,工作人員趕緊分流。疫情爆發前,枋山衛生所統計當地符合施打資格者僅3成接種疫苗,但在枋山專案啟動4天後,楓港、善餘兩村就有1,055人完成接種,幾乎覆蓋所有18歲以上民眾。

枋寮也傳確診了!縣府擴大篩檢,地方衛生所成定海神針

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枋山鄉衛生所護理長兼主任戴鳳琴(左2)與主責善餘村公衛工作的公衛護理師戴綵汝(右前)是親姊妹。《報導者》前往枋山採訪時,疫情已獲控10天,她們與夥伴每天仍會接到不少民眾諮詢防疫相關問題的訊息、電話。(攝影/林彥廷)

枋山的火還沒滅完,6月27日,隔壁的枋寮鄉一名準備住院開刀的果農檢出Delta病毒,妻子隨後確診。防疫人員心都涼了,心想疫情是否失控了?因為枋山民眾常因工作、購物、就醫到枋寮,病毒會不會已傳入枋寮,甚至向外擴散?

疫調人員勾稽足跡,發現枋寮果農與多名枋山確診者都到過枋寮醫院。枋寮醫院因此暫停急、門診16天,全院員工、病人、陪病者PCR檢測。縣府再啟動「枋寮專案」,成立枋寮前進指揮所,在枋寮醫院周邊設篩檢站大規模篩檢,阻斷傳染鏈。

最忙亂的時刻,枋山鄉衛生所接獲通知,一名確診者在發病前數日有到過衛生所足跡,全所人員需前往集中檢疫所隔離,除了護理師戴綵汝。

原來該名民眾到衛生所那天,疫情尚未爆發,戴綵汝排休幫家人採芒果,殊不知成為全所唯一的留守者,「很緊張,我一個人怎麼辦!」幸好快篩、快打站有衛生局與周邊6、7個鄉鎮的衛生所支援,她留所接聽民眾電話。

「接電話」是最難由他人支援的業務,一來民眾聽到熟悉護理師的聲音才安心,二來排山倒海的疑難雜症,除非在地人,根本不知如何回應。

眼看疫情擴散到枋寮,鄉民的焦慮來到頂點,「非常可怕,衛生所的兩線電話與我的手機都在響,不知道要先接哪支,」戴綵汝說,疑問五花八門,像是篩檢結果出來沒、打完疫苗的飲食限制、外地子女聯絡不上家鄉父母⋯⋯每通的語氣都是滿滿慌亂。入住集中檢疫所的戴鳳琴,把衛生所其中一線電話轉到個人手機,一天就接了快300通電話。

戴綵汝說:「這時大家都很急很怕,就算不是我們的業務,也要找對應窗口讓民眾安心。我會請民眾給我時間,我幫他查、請村長幫忙找,不能讓民眾覺得我們把問題推來推去。」這時候的衛生所,就像民眾的定心丸。

群聚案爆發20天後獲控,1人病逝

經3天資料比對,疫調人員從健保卡插卡紀錄找到枋寮、枋山案的流病關聯。原來祕魯嬤孫的鄰居婦人,6月16日陪同居人(即阿發的老翁乘客)到枋寮醫院急診時,因胸悶、喉嚨痛掛胸腔科門診,與在腦神經外科看診的枋寮果農妻子共用同個候診區,疑似給病毒可乘之機。

所幸7月5日以後,屏東縣未再新增Delta個案。枋山、枋寮、北農三大專案共採檢14,163人
6月24至29日,枋山專案在楓港、加祿兩處篩檢站,共採檢3,554人。6月28至7月2日枋寮專案,在枋寮國小、東海國小、建興國小三處篩檢站共採檢9,159人。6月22至7月2日北農專案,三處醫院篩檢站與和生批發市場篩檢站共採檢1,450人。
,PCR皆為陰性。7月11日監測期滿,667位集中檢疫的鄉親全數解隔離。7月中旬,確診者陸續康復出院,有人還打電話到衛生所報平安,讓公衛護理師們鬆一口氣。但是,有糖尿病及高血壓病史的枋寮果農妻子病況轉惡插管治療,住院25天後,因肺炎、呼吸衰竭不幸病逝。

屏東縣衛生局長施丞貴分析,此次Delta群聚案確診者以腹瀉、喉嚨痛、嗅覺異常較多,部分無症狀,與國內社區流行的Alpha變異株症狀差異不大。共通點是確診時CT值低、傳染力強。美國疾病管制與預防中心的報告也指出,Delta病毒的傳染力堪比水痘,平均1人可傳給9人。

這次群聚事件,促使指揮中心調整防疫策略。有鑒此案源頭是回娘家隔離的祕魯嬤孫,指揮中心宣布所有入境旅客不得在家隔離
巴西、印度、英國、秘魯、以色列、印尼及孟加拉等7國入境旅客入住集中檢疫所,其他國家入境旅客除了防疫旅宿,也可選擇自費到集中檢疫所隔離。
,皆需入住防疫旅宿或集中檢疫所。

屏東這次的防疫關鍵措施也被疾管署採納,包括疫調比照重大刑案辦理、對每個境外移入確診個案做基因定序、居家隔離期滿前一天再次篩檢,避免「陰轉陽」讓病毒重回社區。

III・與變種病毒共存:健全社區防疫行動主體

防疫策略、地理人口分布優勢,讓病毒在枋山止步

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枋山地區的特殊性也幫助了這次Delta變種病毒的圍堵。(攝影/林彥廷)

台灣大學公共衛生學院教授陳秀熙分析,屏東Delta群聚案發生時,台灣正處於三級警戒,人流移動減少,加上落實戴口罩、維持社交距離,削弱病毒的傳播力,未重蹈英國、印度等國大流行的覆轍。

此外,跟病毒傳播速度賽跑的疫調,快速匡列隔離接觸者,阻斷病毒二次傳播,並在社區成立前進指揮所,於疫情爆發初期擴大篩檢,防堵隱形感染鏈。枋寮醫院雖出現確診者足跡,所幸醫護人員已至少接種一劑疫苗,也未衍生感染事件。

陳秀熙認為,枋山的人口少、聚落分散、居民熟絡,這些獨特優勢很難在都會區複製;不過居民坦然面對疫調、檢測,在最短時間阻斷隱性感染威脅,是無論城鄉都可借鏡的正面態度。

面對Delta病毒的「陰轉陽」風險,陳秀熙建議確診者康復出院後,持續進行兩個月的自主監控,每週做一次居家快篩,若發現陽性反應可立即因應。

陳秀熙表示,病毒株不斷變異,仍需持續提高疫苗覆蓋率、維持戴口罩與社交距離等措施。國內目前已對境外移入個案、國內群聚、感染源不明者做病毒基因定序,他建議如果發生已接種兩劑疫苗仍確診、或二度染疫的「再感染者」,也應做基因定序,釐清感染源。

最重要的一課:健全國內公衛系統

成功大學公共衛生所兼任教授、台灣公共衛生促進協會常務理事陳美霞指出,社區防疫應由衛生所與社區民眾做為行動主體,縣市衛生局及中央單位協助、統籌。這次枋山成功防堵病毒,就展現社區防疫的精髓──以社區為主角,因地制宜制定防疫措施,並藉由準確疫調、擴大篩檢、施打疫苗阻絕疫情擴散

她指出,面對未知疫情,很多人都想向國外找解方,其實回顧台灣公衛史,1950到1970年代,在「基層公衛建設優於醫療建設」方針下,擁有豐沛人力、資源的基層衛生所,就藉由與社區建立緊密關係,形成強健的社區防疫行動主體,戰勝霍亂、瘧疾等險惡傳染病。不過1980年代後公衛醫療化、醫療商品化,如今衛生所業務動輒破百,難有精力與居民打成一片。

陳美霞指出,疫情一年多來,台灣並未將重心放在「預防為主,醫療為輔」的公衛原則,而將大部分的心力放在感染者的醫療,而非社區的防疫工作,導致病毒進入社區後,公衛體系末端的醫療系統負擔沉重。

此外,目前的防疫,仍是由基層的縣市衛生局、各鄉鎮市區的衛生所與民眾,被動配合離地方最遙遠的指揮中心,與「社區為主體」原則相悖。枋山經驗反映出的,是更需補足各地衛生所人力,建置以衛生所為協調中心,納入村里長、社區民眾等成員的社區防疫行動主體,來因應多變的傳染病。

索引
I・確診:與病毒賽跑的疫調24小時
II・圍堵:多管齊下阻傳播鏈
III・與變種病毒共存:健全社區防疫行動主體

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