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台灣COVID-19第二役

校正回歸Rt值

台灣社區流行傳播大解盲:哪些是超級傳播事件?三級警戒政策夠即時嗎?全民防疫效果如何?

(攝影/余志偉)

4月20日華航諾富特飯店事件、5月15日北巿萬華事件,6月初苗栗科技廠移工群聚,連續大規模的群聚事件,徹底衝毀台灣社區防線,不到1個月,COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)由台北擴散全台,本土個案從100多例,快速增加到今(6月11日)11,198多例。究竟,疫情如何在台灣社區散開?造成傳播飆升的關鍵地點和時刻在哪裡?5月15日雙北、5月19日全國接連三級警戒後,成效怎麼評估?

5月31日,中央流行疫情指揮中心公布Rt有效傳染數由最高時15降到1.2(即最高1人傳播15人降至1.2人),目前全台疫情真的穩定了嗎?《報導者》依據世界衛生組織公式,並由台灣大學流行病學與預防醫學研究所教授林先和審核,由更準確的發病日,「校正回歸」台灣社區大爆發後更趨近真貌的Rt值變化,重構疫情傳播的變化與背景,解析當下的挑戰。

R0值和Rt值為病毒傳播再生數
長庚大學副校長、台灣流行病學會理事長許光宏解釋,在沒有任何防疫措施介入時,一個感染者可以傳給多少人稱為R0值。而Rt分成兩種,第一,當疫情爆發時,透過真實的疫調,來判斷不同場域的感染風險。例如打麻將、八大場所、搭公車、上市場⋯⋯,提醒民眾什麼場合的感染風險較高。
第二,目前的指揮中心Rt值並非採實際疫調的數字,而是透過不同的流行病學模式,回推或估算感染者的可傳播人數,Rt值會受到不同參數的限制,如用指揮中心提供的研判日、發病日或通報日,都會做出不同的曲線。但整體與確診人數走向類似,即用來反映疫情流行曲線,以及介入措施所帶來的效果。
,是流行病學中判斷傳染病傳播力的重要指標,它代表一個病毒在一個地方傳播的能力,同時也能檢視,地方防疫和全民配合的狀況。我們綜合統計後,縱觀此次台灣社區大流行的傳播再生數據,認為疫情可分成三個波段:
  • 第一波華航諾富特事件: 家戶傳染為主,Rt值為2~3
  • 第二波萬華、新北群聚: 超級傳播事件,Rt值為4~5
  • 第三波萬華感染者傳至社區: 社區、家戶感染,Rt值1上下
R0值與Rt值有什麼不同?

R0值為基本傳染數、又稱基本再生數(Basic reproduction number),是流行病學中判斷傳染病傳播力的重要指標,即平均一個感染者,會傳給幾個人。如R0等於2,則1傳2、2傳4、4傳8;R0等於10,則1傳10、10傳百。流感的R0值約為1.8、1.9;SARS約為2.5至3;麻疹則18到20人。根據初期國際研究,COVID-19的R0值約在2.39至4.13。

但R0值會隨著不同的防疫手段介入手段而改變,如戴口罩、接開社交距離、打疫苗等等。疫情發生一段時間後,就會以Rt值「有效再生數」(Effective reproductive number)來判斷,t即代表時間,隨著時間變化,在有防疫措施介入之下,一名感染者可傳染給多少人,用以表示疫情的流行狀況。若Rt值小於1,疫情則得到控制。

由於指揮中心5月31日發布的Rt值是以「研判日
過去以PCR檢測結果出爐的日期作為確診日,但因為通報流程塞車,無法確認結果是哪一天出爐,因此按照採檢後2~3天結果會出爐的慣例,將個案回補的日期稱為「研判日」。
」進行推算,林先和表示,Rt值就會受到通報流程、檢驗量能的影響,若要用此種方法去近似Rt值,需要的假設是通報程度、延遲時間、檢驗量能,都要在評估的時間內維持平穩,否則一旦有增減,就會反映在Rt值上。

《報導者》以世界衛生組織(WHO)、泛美衛生局(PAHO)與哈佛大學合作開發的Rt值計算器為基礎,以個案「發病日」,來估算出台灣這一波疫情的Rt值變化。

超級傳播事件在哪?從WHO統計模型,試算本土疫情Rt值

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台灣、社區流行傳播、大解盲、超級傳播、三級警戒、全民防疫
台灣本土個案1個月從100多例快速增加到破萬,病毒在社區散播的方式,關乎防疫的手段。(攝影/陳曉威)

《報導者》以6月11日上午11時疾管署「傳染病統計資料查詢系統」之數據為準,用的Rt值計算器是基於英國倫敦帝國學院(Imperial College London)MRC全球傳染病分析中心科學家Anne Cori等人建立的統計模型所製作,以每日新增個案數為基礎、病毒世代間隔(serial interval)平均4.8天、標準差2.3天、7日為一間隔來估計。

我們以「發病日」推算、非指揮中心的「研判確診日」,以期更符合確診者的傳播歷程,讓Rt值更貼近實際傳播變化。但無症狀感染者可能因以採檢日計算回溯更新,所以7天內的變動幅度稍大。此外,4月底~5月初間,全國發病數較少,信賴區間也較寬,Rt值相對看來偏高,是因個案數少帶來的不確定性。為避免Rt值因受病例規模大小的波動,我們以雙北累積病例達100例、其他縣市及疫情熱區累積達50例時,才繪製Rt值。

指揮中心5月31日公布的Rt值(以研判日計)則顯示(如下圖),5月16日(即以5月9日至16日,7天為間隔計算)的Rt值飆高到15,等於當時1個感染者可以傳染給15人,但這並不代表病人傳播力暴增。15日確診,代表前幾天自11、12日開始,檢驗量慢慢大幅提升,從9日~13日,原本確診個位數、10位數,但到15日突然變成180例個案,回推出來就會得到Rt等於15的結果。

《報導者》根據「發病日」重新試算Rt值,以下分階段帶讀者回顧疫情爆發時間軸、以及國內防疫措施可能產生的作用。

階段1:華航諾富特事件

關鍵日期:4月26日,華航機師事件後6天 關鍵數字:全國Rt值2.6(此時個案少,95%信賴區間1.25~4.47) 關鍵因素:英國變種病毒株來了

4月20日,華航機師與其入住的防疫旅館──桃園諾富特飯店爆發群聚感染事件,整起事件到5月14日結案,一共造成37人染疫,包含13名機師、2名空服員、6名飯店相關人員、1名飯店外包商,以及9戶共15名家人被感染。

當時,這起37人群聚事件,已是台灣過去一年感染人數最多的單起社區感染。在這之前,全台僅有約1,200例確診個案,且8成來自境外移入。對世界各國每日確診可達數千到高峰幾十萬來說,台灣乾淨得如平行世界──2020年4月到12月,連續8個月本土零確診,讓台灣人也相信,病毒離我們很遠。社區中的防疫氛圍,漸漸不若疫情初始時緊繃,走在街頭,戴口罩、積極防疫的人變少了。

3月17日,台灣更正式啟動帛琉旅遊泡泡;緊接著AZ(牛津)疫苗在22日正式開打,卻也因為沒有急迫性,接種人數寥寥可數。為了在效期內接種完畢,指揮中心一路開放公費接種到第8順位,同時提供自費,每日接種人數仍平均只有1,000多人。

台灣人沒有疫苗保護力,再加上警戒心下降,更糟的是病毒仍在進化,傳播力變得更強。

林先和說,若以R0值
在民眾沒有免疫力,且在沒有任何介入、防護的狀態下,一個感染者,平均可以傳給多少人。
來表示,去年(2020)COVID-19病毒株的R0值約在2~3,而目前流行的英國變種病毒株,傳播力約比前者平均高出6成,R0值約為4,平均一個人可以傳染給4個人。「民眾防護下降是確實,但其實病毒特性也已經改變,光做到去年的程度不足以對抗變種病毒,防疫政策也要全部加強,」另一名台大公衛學院教授陳秀熙指出。

階段2:萬華蘆洲群聚

關鍵日期:5月12日,萬華、蘆洲雙爆群聚感染 關鍵數字:全國Rt值4.22、北巿4.03、新北4.24、萬華3.92 關鍵因素:密室中引燃「超級傳播」

5月12日,台北萬華茶室與新北蘆洲同時爆發個案,一日新增16例本土個案。同日,雙北進入二級警戒、萬華區域關閉,指揮中心發放60萬封細胞簡訊,提醒在附近有活動史的民眾注意自身健康。

林先和指出,這波感染有幾個大型群聚,是社區感染的「超級傳播事件」,他們都源於室內、通風不良的環境,再加上高風險行為如唱歌、大聲說話,產生的飛沫與氣膠數量會比一般講話多,「在這樣的地方就不會是一個人只傳給4個人,而是一次可以造成幾十人傳染。」

英國變種病毒株的R0值等於4,是指「平均」1個感染者傳給4個人。有些傳染者獨居、沒有外出,病毒無法傳播出去而被阻斷;但若人群聚集且室內密閉環境,就可能讓更多人染疫。林先和說,香港大學在去年做過研究,發現了「80-20傳播」,意即社區中80%的傳播,都來自於20%的個案。

5月12日~14日,雙北市長柯文哲、侯友宜同步宣布二級警戒措施,包括台北疫情熱區172家茶館、飲酒店停業、禁止室內100人/室外500人聚會、禁止醫院探病、畢業旅行延後或停辦、畢業典禮改成線上轉播、八大娛樂行業、網咖、健身房、游泳池等場館停業、開齋節、市府活動取消及環境清潔消毒等。

階段3:社區疫情大爆發

關鍵日期:5月15日,潛藏的社區疫情大爆發 關鍵數字:全國Rt值4.62、北巿5.08、新北4.47、萬華4.83 關鍵因素:雙北祭出三級警戒

長庚大學副校長、台灣流行病學會理事長許光宏解釋,傳染病從感染到發病,會有一段「傳染代隔」(Generation Time),指第一波病例和第二波病例之間的時間間隔,即人從受到感染、度過潛伏期到產生最大感染力的時間,約莫為5~10天,取中位數7天。也就是說,從發病日看到,5月15日~17日的發病人數最多,他們都是在往前7天左右,約5月8~10日被感染,而萬華、新北的Rt值也在此階段升高。

5月15日,單日新增了180例本土案例。指揮中心宣布雙北進入三級警戒,但也因為傳染代隔的關係,即便已下令管制,已被感染的個案仍持續發病、確診。許光宏說,當社區進入大流行後,政府為了控制疫情,祭出各種不同強度的限制措施,小至強制戴口罩,大到封城,就算反應再快速,這些措施至少也約需要14天左右才會發揮效果。

林先和進一步解釋,「5月15日發布三級警戒措施,但15日當天,一定還有已經被感染、但還沒發病的民眾,這些人就算都不出門,還是有很大比例會傳染給家人,家人被感染,又需要再經5~6天的潛伏期才會發病,預估5月最後一週才會開始觀察到發病人數下降。在那之前的個案數目或Rt值變化,可能都跟15日的警戒關係不大,「相反的,如果在5月底疫情沒有明顯下降,就需要檢討是否三級警戒的力道不夠了。」

階段4:發布三級警戒

關鍵日期:5月24~28日,社區疫情大爆發後第二週 關鍵數字:全國Rt值0.98、北巿0.91、新北0.97、萬華0.72(5月28日) 關鍵因素:全民自律規範,全台減少50%移動

雙北的三級警戒後,每日的確診數字緩慢下降,自5月24日開始,Rt值已經下降到1附近。專家們都認為,Rt值下降的結果,反映5月15日雙北三級警戒確實有帶來成效。

陳秀熙針對民眾的防疫手段,如戴口罩、維持社交距等NPI(Non-pharmaceutical interventions,非藥物介入措施)影響疫情程度的研究發現,在萬華區延伸群聚感染前,全國NPI僅達46%,各地隱性個案才會不斷發生;唯有當NPI達到90%,疫情才會受到控制。

此時陳秀熙推估的Rt值稍高,但也落在2以下。他表示,5月27日左右,全台的NPI落實度約66%,Rt值1.97,疫情雖趨緩但依然上升;而個別分析台北、新北的NPI,發現台北在萬華群聚之前,NPI只有50%,到了5月27日左右,NPI達到80%,Rt值為1.28;新北市一開始的NPI為57%,到了27日則上升到70%,Rt值為1.73,雖然疫情仍未完全消退,但民眾的防護措施確實有明顯提升。

而全體民眾的防疫遵守程度,從「移動減少」也能清楚看見。倫敦衛生與熱帶醫學學院博士後研究生傅涵運用Google 公開資料《COVID-19社區人流趨勢報告》,畫出台灣自4月12日~5月24日的人流移動狀況。結果發現,大眾運輸、餐廳及娛樂場所相關活動的移動下降情形最多,至少減少了50%,居家的比例則上升。

傅涵接受《報導者》越洋採訪表示,根據國外研究,針對50多個國家的疫情推估,結果發現多數國家需要做到40%以上的移動降幅,才能讓疫情受到控制,而且人流移動的限制在疫情初始階段,效果最好。

「從流行曲線看到,熱區如台北萬華、新北蘆洲的疫情確實好轉,我覺得這歸功於多數台灣人真的很有意識、自律且合作,是很好的防疫典範,」許光宏說。

但他也提醒,此時此刻更應該要加嚴措施,不能有一絲放鬆。「現在熱區疫情是掉下來了,問題是,這個往下掉的尾巴要拖多久?還是不一小心疫情就會反覆延燒?這才是現在要注意的重點。」許光宏認為,當民眾看到疫情稍微變好,就會想要放鬆、不遵守防疫的行為可能就會變多,應該讓民眾知道,這些努力遵守的防疫限制都有效果,也非做不可,呼籲每個人都應該持續保持、撐到最後。

階段5:疫情外溢,苗栗移工群聚

關鍵日期:6月4日,疫情外溢全國,苗栗科技廠移工群聚 關鍵數字:全國Rt值0.83、北巿0.73、新北0.83 關鍵因素:全國三級警戒實施後半個月

雖然雙北熱區疫情確實下降,但病毒在其他縣市的確診病例卻緩慢上升中。5月19日中央指揮中心將三級警戒推升到全國,並在5月25日宣布延長至6月14日,原先以為疫情逐漸趨緩,但各縣市仍有上升趨勢,尤其苗栗自6月1日開始出現移工群聚感染,6月7日指揮中心又宣布二次延長到28日。

幾個縣市如離雙北地理位置最近的桃園,從一開始的每日10例以下,幾乎每日增長,到6月3日單日新增30例個案,而後下降至每日10多例,「疫情從熱區擴散到其他縣市,而且還愈來愈嚴重,這也代表三級全國警戒的措施,還沒有看到很好的效果。」許光宏說,離雙北最近的桃園、基隆,以及新北市蘆洲擴散出去的其他行政區,如土城、新莊,都是觀察的重點。「如果這些地區疫情下降,才能代表這波疫情受到控制。」

這波疫情的熱區苗栗,也因為電子工廠的移工群聚,至6月11日已擴及至少5家電子廠,共有435人確診。

林先和解釋,這一波苗栗移工群聚也算是小範圍的超級傳播事件,移工人數多、且在密閉空間工作,只要有一個個案,就會造成大規模傳播。但與萬華地區不同的是,確診者幾乎都是年輕人,無症狀者較多,因此多數確診者是由主動的快篩偵測找出來,這群人也就沒有「發病日」數字,在判斷苗栗疫情時,除了Rt值以外,也須同時觀察每日確診數,比較能正確評估疫情的趨勢。

「雙北在第一波超級傳播事件後,疫情逐漸控制下來,個案數沒有再指數成長,Rt值約降到1左右。但即便是降到從1降到0.9,個案數就是從200人傳給180人,人數還是很可觀,這也是為何Rt值要跟確診數一起參考的原因,」林先和解釋。

Rt數據教會我們的事

短短3週多的時間,自萬華、蘆洲爆發的群聚案,到疫情外溢至各縣市,本土個案飆升到破萬人,全國Rt值最高達4.6,而後指揮中心、地方政府透過雙北到全國兩階段的警戒限制,讓Rt值慢慢往下降。指揮中心發言人、疾病管制署副署長莊人祥表示,Rt值有各種不同的計算方式,指揮中心內部也每天都有監測,6月11日Rt值為0.7,疫情有下降趨勢但不能鬆懈。

讓社區疫情失控的關鍵正是民眾防護意識鬆懈,並且在密閉空間群聚和傳染力強的「Alpha」變種病毒株(B.1.1.7)流行,根據英國統計,在沒有任何防護的狀態下,1個人約可傳給4個人。從萬華、蘆洲的Rt值與確診數觀察,確診者幾乎沒有做任何的防護措施,甚至病毒在密閉、通風不良的室內大量傳播,造成一傳多的「超級傳播事件」。

「疫情大爆發前幾天,5月9日是母親節,大家的群聚有多嚴重?我們真的有做到每個人都戴口罩嗎?不太可能!」陳秀熙說,他使用不同的Rt值推估模式,認為當時的萬華群聚,Rt值甚至超過5。

沒有鬆懈的本錢

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台灣、社區流行傳播、大解盲、超級傳播、三級警戒、全民防疫
面對尚未降溫的疫情,我們沒有放鬆的本錢。(攝影/楊子磊)

林先和認為,4月底的華航、諾富特群聚,Rt值並沒有像後面的疫情那麼高,推測是因為機組員屬於高風險族群,自律、警覺程度相對較高,平時會著較多防護。但自5月初至15日,社區都是處於相對鬆懈的狀態,造成病毒在人群間快速傳播,進而造成個案指數增加。

疫情爆發之後,人群移動急速下降,民眾居家辦公、學校改成遠距教學⋯⋯,平時熱鬧、擁擠的街道變得冷清,Rt值也確實下降,但仍在1上下,從雙北溢散到各縣市的個案,也讓幾個縣市疫情升溫,仍是目前的挑戰。

這場大規模疫情,來得比國外晚了一年多,雖然指揮中心已快速因應疫情、頒布三級警戒,但所有相關的配套,都沒有預先做好。病毒在眼前時,沒有大量的快篩站、篩檢依然塞車、醫院苦撐、死亡人數不斷升高⋯⋯。

「傳染病就是這樣,得要提前部署做決策,如果沒有做到,就絕對不能犯錯,」陳秀熙說,如今讓病毒衝破底線,這些都是需要檢討的細節,在疫苗到來、全面接種之前,由於無症狀感染者早已深入社區,我們仍得與病毒共處,一不小心,下一場與病毒的戰爭隨時無聲無息到來。

「沒有個案發生時,設篩檢站沒有用;但疫情一爆發,就算趕工也措手不及。傳染病防治的名言是:第一次讓我們當經驗,學了第一次,就不能再犯錯第二次,」陳秀熙說。

一個新台灣:如何面對病毒正式「移居」的新防疫生活

與病毒共處最好的做法,是全面接種疫苗,超過60%的人口接種,就能達到群體免疫;以此次國外經驗來看,接種超過30%,就有部分效果。但陳時中在記者會中估計,全台灣60%的人接種第一劑疫苗,至少得到10月。在疫苗到來之前,該用什麼方式「買時間」?

方法1:面對各地可能爆發的零星個案,仍須精準疫調科學化

「現在雙北以外各縣市的狀況,大概就是未來的常態了,」林先和說,少量的本土個案在社區移動,要做到不讓疫情惡化,除了民眾自主的防疫行為外,還需要靠迅速、精準的疫調阻斷傳播鏈。目前傳統的疫調幾乎全靠人力,詢問確診者過去幾天的足跡、到現場消毒、匡列接觸者等等,對於過去一年的極少數確診個案而言,這樣的做法還能精準、完美地做好疫調。

但雙北這一波疫情失控後,沒有人力進行疫調。「如果再來一次雙北爆發,我們還是會爆掉、還是無法做接觸者調查,」林先和說,現階段應該學習美國及英國去年的做法,大量強化基層疫調人力、使用科學工具來輔助疫調。例如,確實推動指揮中心建置的「台灣社交距離風險App」,但目前該系統看來還無法提供即時的幫助,必須將流程大幅度優化,才能達到科學輔助疫調的效果。

方法2:全台加強篩檢,熱區保留快篩站

當疫情變得可控時,篩檢還是重要的一步,多一點篩檢,才能即刻找出病人。「我們不能再像去年一樣,有症狀者,醫師懷疑才去篩檢,現在病毒散布程度太廣,高風險族群或熱區加強篩檢都需要考慮,」林先和說。

要如何有效率、有效益的篩檢,陳秀熙認為,目前已經建設好的篩檢站,尤其在熱區,必須要部分保留,並且持續快篩監控疫情。「快篩篩檢站其實不只是揪出隱性感染者,主要的功能是當疫情平穩時期,還能進行監測,避免疫情再次失控。」陳秀熙說,及早偵測,小區域的圍堵,隔離檢疫、自主健康管理,疫情就不會從5個、10個,轉眼燒成200、300個。

方法3:緩步解封,不要一下子大量群聚、保留醫院修復時間

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台灣、社區流行傳播、大解盲、超級傳播、三級警戒、全民防疫
各國經驗在封城、解封之間不斷輪迴,專家認為逐步解封的手段較可以防範這樣的狀況。(攝影/陳曉威)

當一波大規模疫情過去,警戒終將解除,不少人蠢蠢欲動,準備在解禁那天「瘋狂群聚」,但一不注意疫情又會再起。

國外經驗發現,各國總在封城、解封之間不斷輪迴,例如日本在1月疫情攀升,到了3月疫情雖趨緩,但還沒穩定,確診數又開始增加,過去一年多來,他們就為了反覆的疫情,宣布3次緊急事態宣言,且都因為短期成效不佳而延長限制時間。

至於防疫做得較好的紐西蘭、澳洲,陳秀熙說,他們會在Rt值小於1之後,持續觀察21天,也就是多留3週的時間緩衝,確定疫情已經平穩,才降級回到原本生活。

台灣至今沒有討論過,當疫情趨緩到什麼程度,會回到二級警戒甚至解除警戒,屆時會直接降級,還是逐步降級,也還不清楚。「現在其實是三級Plus,比三級再嚴格一點,我認為應該將強度先從準四級降到三級,再慢慢一步步下降,」林先和說。

原因是,雖然疫情開始趨緩,但醫療量能、公衛體系,都還處在剛打完一場大仗的傷痕累累中。

「未來無法保證會不會有下一波,這次對醫療創傷太大,得要足夠時間才能喘息;而一般確診者症狀惡化時間點,多是發病後7天左右,因此重症的高峰,會比發病再晚一週,」這代表當社會看起來稍微好轉,很多醫院卻還在苦戰中,一下子解封,如果又增加個案,我們沒有能力可以承擔。

方法4:全體國民做好個人防護,戴口罩、勤洗手、維持社交距離

再多的防疫措施,都需要民眾真正落實才有成效。看起來小小的個人防護行為,例如戴口罩、勤洗手、社交距離,卻是病毒在社區四處竄行時,得以快速阻斷的最佳利器。

過去一年,台灣人做好防護的NPI比例約莫是70%,但今年疫情爆發前,只剩下46%,在萬華茶室,幾乎是等於完全沒有防備的受到病毒侵襲,才會造成快速且大量的個案被感染,釀成此次的社區大流行。

陳秀熙表示,要提升國民的NPI,還得將部分需要協助的族群納入考量並給予協助,例如遊民,以及容易造成破口的市場、小吃店、偷偷營業的八大行業場所等,這些就需要中央與地方政府一起費心,下到地方去找出細節,讓NPI可以達到90%。

個人防護行為,在未來都得內化成必要行為,盡可能隨時保持警覺,做好防備。尤其在疫苗還未能全面接種之前,加強公衛防疫措施還是唯一做法。林先和去年研究就發現,高強度的疫調、民眾個人自主的防疫行為防護,兩者要同步進行,是去年防疫成功的關鍵。但是面對才能阻擋住不斷進化的病毒,去年的做法很可能已經不足以壓制這一波的病毒株。「病毒在進化,防疫的手段跟工具也要進化才行。」

索引
超級傳播事件在哪?從WHO統計模型,試算本土疫情Rt值
Rt數據教會我們的事
一個新台灣:如何面對病毒正式「移居」的新防疫生活

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