台灣COVID-19第二役

清院不封院、防疫更細緻,從SARS到COVID-19,和平醫院為何仍是台灣疫情關鍵槓桿?

和平醫院的篩檢站醫護人員。(攝影/楊子磊)

從2003年SARS到2021年COVID-19(又稱新冠肺炎、武漢肺炎),疫情又在台北市立聯合醫院和平婦幼院區和平分院(簡稱和平醫院)出現關鍵轉折。從華航諾富特、蘆洲獅子會、宜蘭遊藝場、萬華茶藝館連串群聚感染事件,台灣一下子由全球疫情最穩定的地區之一急速變化,短短4天之內,新增達65例本土案例,截至今天(5月14日)有7起完全找不到接觸史、地緣性等流病相關性,正式進入社區傳播的狀態。

令人憂心的是,和平醫院出現2例個案,患者由急診收治住院多天後才被確診,疫情指揮中心和台北巿政府昨天連夜決定,今起逐步清空和平。相隔18年,「封院」成禁忌,但和平醫院仍是北巿醫院感控重要的槓桿,這2起未在第一時間篩出的病例,不僅代表人口稠密的首都已有社區感染、病毒恐已入侵台北的醫院,SARS期間病毒即由和平醫院擴散至周遭醫院、甚至傳到南部,社區感染一旦延伸到醫療體系,最害怕的就是出現醫院崩盤的骨牌效應;這也是為什麼,和平事件後,北巿立即調升防疫等級。事實上,許多醫院也已開始默默進行「清零計畫」,全面篩檢醫護及呼吸道症狀、X光不正常的病人,繃緊神經。

4月底華航和旗下檢疫飯店諾富特爆發群聚感染,直到5月初,確診者都還限縮在航空機組員、周遭家屬和飯店員工。5月11日,傳出宜蘭遊藝場和新北市蘆洲區獅子會前會長確診,後續又爆發萬華茶藝館群聚,另有7人感染源尚待釐清,台灣正式進入社區傳播階段,今(5月14日)新增29例本土個案,創單日新增新高,其中昨晚(5月13日)在和平醫院確診的兩名病患具有指標性意義,代表病毒已經從社區傳到醫院,是疫情爆發一年多以來最嚴峻的考驗。

疫情多點爆發,專家認為已經無法從疫調找出感染者,防疫重點應該要轉為守住醫院,有症狀者全面篩檢,避免SARS期間多個醫院淪陷導致疫情失控。

危機:第一時間沒篩出病人,埋下院內感染隱憂

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和平醫院設於室外通道的發燒篩檢站。(攝影/楊子磊)
和平醫院設於室外通道的發燒篩檢站。(攝影/楊子磊)

和平醫院昨晚傳出兩名確診個案,分別為60多歲的男性和女性,其中一人是萬華茶藝館老闆娘,9日到和平醫院急診區,檢查確認泌尿道感染收治一般病房住院,住院時已有咳嗽、腹瀉、發燒症狀,不過照胸部X光沒有異常,並未篩檢COVID-19。另一名確診的男性也曾到過萬華茶藝館,同樣住在一般病房,兩人分屬B6、B7病房。

但兩人入院時都未朝向COVID-19檢查,直到病況加重,出現喘不過氣、發燒等症狀才進一步篩檢確診,緊急轉送到負壓隔離病房。茶藝館老闆娘9日急診,在一般病房住了3天,12日才轉到負壓隔離病房;另一名男子更在5月4日就因發燒、咳嗽、腹瀉到和平醫院急診,先在急診重症隔離病房治療,5月9日轉入一般病房,5月12日醫生詢問病史,他透露曾到過宜蘭遊藝場,才採檢呈陽性,轉至負壓隔離病房,入院到確診更相隔10天之久。

2人確診之前,相關醫療處置、病房清潔等,均未採取嚴密防護,恐埋下院內感染的未爆彈。這讓台北市政府和中央流行疫情指揮中心昨天連夜開會,今早台北市長柯文哲和衛福部長、指揮中心指揮官陳時中連袂舉行記者會,定調比照1月部立桃園醫院政策,採取「降載」政策逐步清空,把相關人員挪出隔離,醫院進行消毒。

在2003年SARS期間首批進入和平支援、現任北巿聯醫副總院長璩大成也坦承,這兩位病患後來因症狀控制不佳,陸續出現其他症狀,再加上萬華區旅遊史確認,才快速採檢確診。他檢討,「事後回想,這些都要提高警覺。」

當年擔任衛生署(現改制為衛生福利部)副署長的仁濟醫院院長李龍騰證實,「北巿防疫LINE群組,前天就獲知和平有人確診的消息,有了部桃的經驗,現在按這個方式做。但其實,SARS時期就訂了清院的方式,暫停收治病人、把醫院裡的人挪出來等,只是當時沒有完全執行,直接封院。」意即,現在落實的策略,是2003年沒有確實執行的腳本。

仁濟醫院與和平相近,4月底華航諾富特事件後,他們提升院內防疫,「入院的體溫量測,由原本額溫改耳溫,讓它更精準。現在門診醫師,除了N95口罩這些,還一律戴上護目鏡,」李龍騰說。為遊民開大門、提供廁所及洗澡、理髮、換衣服務的仁濟醫院,本土疫情升溫後,也禁止讓非就醫者入內,但他對台灣疫情控制比SARS時樂觀,「最重要是檢測工具提升,當年沒辦法立即確診,病毒在醫院裡一直傳;現在PCR幾個小時就知道結果,傳播的黑數減少很多。」

台大急診也曾在SARS時院內感染而關閉,與和平醫院亦很相近。台大急診部主治醫師石富元指出,這一年來各醫院間就診資訊已經運作成熟,可以看到民眾的就診史,但還是要請民眾誠實交代暴露史,比如曾經到醫院照顧家人,這個就診紀錄看不到,民眾誠實說明對大家都有好處。

石富元透露,大部分醫院內部都已經在做「清零計畫」了,就是篩檢院內醫護和病人,台大針對呼吸道有症狀、X光不正常的病人通通都檢驗。但他坦言,那麼多床病人要很久才會篩完,現在又一堆人進來要求做篩檢,篩檢時間可能會拉很長。

轉變:封院變清院,專責醫院先降載

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5月14日上午,和平醫院被匡列的醫護人員接受引導搭上防疫專車。(攝影/楊子磊)
5月14日上午,和平醫院被匡列的醫護人員接受引導搭上防疫專車。(攝影/楊子磊)

指揮中心和北巿府宣布,和平醫院急診暫停3天全面大消毒,停送EOC(緊急醫療應變中心); 確診病患的B6、B7病房不進不出,另一棟A6病房只出不進;門診只接受先前已預約者;出院病人須先檢驗,追蹤自主隔離14天。匡列同病室病患3人、陪病者3人,至A9病房居家隔離;醫院員工則匡列了50人,分送至安心檢疫所和防疫旅館居家隔離。

璩大成表示,醫院感控以同心圓規劃,針對不同病房、接觸時間、人做分區處理,同病室病患另外隔離在不同病房,一人一室。醫護篩檢也是同心圓概念,第一圈是密切接觸者,篩檢完再進行第二圈。

目前篩檢第一圈高風險者,醫院員工、病人、相關陪病者,都沒有陽性個案。「和平醫院沒有封院問題!」過去一年多項防疫政策互槓的陳時中和柯文哲,首次異口同聲強調,現在的做法是讓醫院降載,分區消毒後重新恢復滿載能力。因為和平醫院在SARS後成為台北市的傳染病專責醫院,SARS期間擔任台大醫院感染科主任、指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳表示:「現在社區有許多個案,和平醫院是專責醫院,要承擔比較大的責任,因此快速反應消毒,希望儘速恢復運作。」

SARS時經歷蠻荒封院的和平醫院精神科主任楊志賢,今天對《報導者》表示,「目前一切安好,這次就算在醫院內爆發疫情,從疑似病情到篩檢確診皆有明確的院內感控流程在執行,所以大家就以事情既然發生了就去面對它的態度應變。更何況通報之後,中央到地方政府的迅速介入處置,也就讓大家在工作崗位上按步就班地接受疫情控制的安排。」

但楊志賢也認為,目前疫情似乎在全國各地蔓延開來,「看來我們要進入疫情生活的階段了,所以每一個人的自主健康管理意識皆須提升,唯有靠民眾、地方與中央一起合作,才有機會在這疫情時代維持相當的生活品質。」

醫護:害怕自己成病毒傳播者

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和平醫院已封閉的急診室大門。(攝影/楊子磊)
和平醫院已封閉的急診室大門。(攝影/楊子磊)

和平醫院在2003年SARS事件時,因為突如其來的封院,不進不出,沒有分區規劃,導致57名醫院工作人員疑遭感染、7人死亡;97名住院民眾疑遭感染、24人死亡的慘痛下場,因此這次COVID-19爆發後,今年1月部立桃園醫院爆發院內群聚案,指揮中心便採取半封院政策,迅速分區管理,只出不進,成功控制住疫情。

相較於先前的部桃群聚案件,這次和平醫院面臨更嚴峻的考驗,先前台灣的確診案例以境外移入為主,確診者大多只擴散到周邊親密接觸者,部分醫護人員;目前不僅已進入社區感染、甚至已到社區傳播程度。

前疾管署署長蘇益仁表示,「現在要關心的是和平醫院住院病人和醫護人員有多少病毒擴散出去,若醫院沒有守住,醫師和護理人員感染,情況會變得很糟糕。」

石富元認為,這一年多來,所有醫院防護通常都還滿小心的,當然久了以後有可能鬆懈,現在要趕快回復到原來很警惕的狀態。

一名和平醫院醫護人員接受《報導者》訪問時表示,醫院目前人力、物資都充足,醫護同仁雖有緊張氣氛,但不至於到慌張。

然而醫護人員也都十分擔心自己帶有病毒,不敢回家住。「我家中有老人也有小孩,我很擔心我自己有沒有問題!」該名醫護表示,很多沒有被匡列到的醫護同仁都很擔心,希望住在旅館。以他們那一層來說,就有一半的人有這樣的需求。

台北市立聯合醫院企業工會祕書高若想表示,工會已經和院方達成共識,如果有想到旅館住宿需求的員工,不分職種都可以申請,住宿費用院方會公費支出,現在已經有員工在旅館住宿。員工旅館住宿跟隔離不同,上班日仍須到院上班,只是無需回家和家人接觸。

考驗:變種病毒增加就醫機率,應擴大篩檢取代疫調

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臨時設於萬華剝皮寮的發燒篩檢站採檢人員。(攝影/楊子磊)
臨時設於萬華剝皮寮的發燒篩檢站採檢人員。(攝影/楊子磊)

現在台灣已經進入社區傳播階段,各地案例多點爆發,萬華茶藝館群聚累計已達23人新北蘆洲獅子會前會長群聚案也達25人。張上淳更指出,此波疫情發展快速,多位確診者偵測到的Ct值都很低(即病毒濃度很高),且個案發病日期都很靠近,從目前部分確診者基因定序可發現都是英國變種病毒株,雖未全部做完基因定序,但「從流病資料上來看都是相關的,因此能合理推測,造成大傳播的原因就是變種病毒。」

「今天新增的29個案例,許多都有症狀,這是很重要的意義,因為有症狀就會到醫院就診,社區感染已經延伸到醫療體系的挑戰,代表醫院可能會出現疫情。」蘇益仁直指目前台灣疫情的問題核心,「防疫體系有三個層次,邊境、社區、醫療體系,這三個環環相扣,現在社區感染時,要考慮下一個就是醫療體系的影響。」

台北是全台人口、醫院密度最高的城市,大眾交通運輸便利,一旦防範出現漏洞,疫情恐連環爆。蘇益仁回顧,SARS期間病毒從和平醫院,擴散到周遭的馬偕醫院、台大醫院、中興醫院,都在附近被感染,COVID-19傳染力又比SARS更嚴重,下一步要觀察周遭醫院情況,也要確認確診者到底去過哪些醫院。 「醫院是到最後決定要不要封城很重要的點,一旦醫療體系崩潰,就要封城了。」

蘇益仁也認為,現在醫院應該要擴大規模檢驗,不只北部,其他地區醫院也要提高警覺,有症狀就篩檢,SARS期間高雄長庚醫院淪陷,就是因為仁濟醫院的病人半夜被家人載回高雄長庚看病,沒有跟醫療人員講是從仁濟過來,那時大家只想著把SARS圍堵在淡水河以北,很多醫師都沒警覺,高雄長庚的醫師跟旁邊護理師都因此染疫。

今天台灣創下單日最高本土病例,記者會上確診者足跡的圖卡愈拿愈多張,字體愈來愈小,民眾也看得眼花撩亂,疫調人員更是忙得不眠不休。

蘇益仁認為,早期可以花很多時間疫調,找出確診者去了哪些地方、時間點,抓出高風險者,但現在感染者太多,疫情不斷擴大,精準的疫調在現階段已經不是最重要的,國外確診者那麼多,也沒有能力一個個做疫調,都是到醫院來治療通報,現階段更重要的是趕緊偵測到發燒、有症狀到醫院就診者,轉到這地方來做防疫。

台大急診部、品質管理中心主任陳世英也認為,現在中央很努力想要把一個個群聚案,連到諾富特或華航,但連到後面已經失去意義,因為疫情就是一直往外擴大,必須透過篩檢守住醫院防線。

他表示,由於病毒已經進入社區,現在就醫者,只要有症狀就都要採檢,每個病人進來都要詢問最近的足跡。

採檢則可以分幾個層次,一個是沒有症況也沒有明確接觸史的健康民眾,千萬不要因為焦慮而衝去醫院,反而可能接觸到真正有症狀的人。

第二則是真的有需要採檢者,指症狀不嚴重,或者曾經到過萬華茶藝館、宜蘭遊藝場、接觸到可能確診的病人,但千萬不要趕著去急診篩檢,因為現在大家一有症狀就到急診,急診人數大增,公共區域的接觸會是很高風險,需篩檢的人要去白天的醫院疫病門診。

第三類才是有急性臨床症狀、發燒者,可以到急診去檢驗。

這幾天台大醫院也多了不少來採檢的民眾,陳世英坦言人力吃緊,會再看情況擴充,但重點是戶外篩檢站空間要拉大,不要讓來篩檢的人彼此混在一起,沒感染的反而被潛在的確診者感染,近期已經計畫要擴充空間。

他也強調,篩檢不能只丟給醫院自己處理,地方衛生局、疾管署要很快掌握社區民眾蜂湧到醫院急診的量,加強宣導分流;萬一量真的太大,就要由國家考慮統整不同風險民眾的篩檢,例如廣設社區篩檢站普篩;若疫情真的升到了第三級,可以考慮徵用一個停課學校的禮堂,拉出動線,篩檢有風險的民眾。

因應:北巿畫定高風險傳播範圍

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萬華的茶室街區。(攝影/許𦱀倩)
萬華的茶室街區。(攝影/許𦱀倩)
萬華是這波疫情的重災區,柯文哲今早在記者會表示,會在萬華設4個篩檢站,除原本就設在中興醫院、和平醫院
和平醫院篩檢目前只針對院內,不對外開放。
、西園醫院的3個站,也聽從指揮中心指示,今天下午4點在剝皮寮加設篩檢站,篩檢時間從早上8點到凌晨12點,若有發燒或上呼吸道症狀的在地居民、曾到過茶藝館的工作人員和顧客等等,都可以免費篩檢。

茶藝館主要分布所在的萬華青山里里長李昭成說,估計當地大約有百間茶藝館,這些地方多數是外地人去,而且茶藝館裡工作的人會在不同茶室工作,人員難掌握是比較大的隱憂,「今天我們已向商家宣導,快點去做快篩。」他自己則在4月初就打疫苗了,「我相信政府、也相信我們醫療體系。」

北市府更宣布,萬華區北從桂林路、南到和平西路三段、東到康定路、西到梧州街是「高風險傳播範圍」,請民眾停止3人以上群聚,不能脫下口罩,不能有飛沫傳染風險的行為,也就是連飲食都不建議。這是疫情爆發以來首度有地方宣布如此嚴格的防疫措施,雖然沒有罰則,但柯文哲說,「強烈建議」遵守。

過去台灣因為沒有大規模的社區傳播案例,一直沒有普篩的計畫,萬華成為台灣首個廣設篩檢站的城鎮,除了災情慘重,另一項重要的原因在於社區傳播進入人口密集的台北,和過去台灣發生的群聚案有截然不同的風險。

「從過年前到現在,台灣從沒有遇過這麼大的挑戰,」石富元說,台北交通便利,萬華到高雄搭高鐵90分鐘,到宜蘭一小時,宜蘭如果又到羅東夜市就會迅速傳播,疫情傳播比以前快很多很多。

他說,之前疫情都是少數國外回來的人,一進來就被標定了,「但現在你只是拿個藥、看個感冒,有可能就是確診個案。」不管指揮中心公布多少疫調結果,現在民眾能做的就是保護好自己,減少不必要的接觸,保持距離,戴上口罩,「進入社區傳播階段,現在最重要的防疫在民眾手上,民眾自己要去做這些事。」

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