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世紀之疫──新型冠狀病毒風暴

感染科權威會診,部桃群聚事件總檢討

7大解析檢視部桃院內感染關鍵時刻:若重來一次,台灣能做得更好嗎?

衛福部桃園醫院從1月12日至今累計21人確診,圖為1月19日晚間,醫院開始將病患轉出。(攝影/楊子磊)

醫院是防疫的核心,也是社會最重要的信心支撐。既要有足夠能量照顧確診個案、同時還要兼顧一般病患的醫療,傳染病大流行期間,醫院的防疫等級、院內感控遭到嚴格考驗,一旦第一線醫護人員淪陷,不僅醫療戰力將嚴重受損,醫院裡又多半是免疫力和抵抗力較弱的病人,若病人遭感染,恐是重症高危險群、病毒傳播力也可能較高。

1月12日爆發的衛生福利部桃園醫院(以下簡稱「部桃」)群聚感染事件,截至今天(2月9日)總計21人確診,波及4個家庭、甚至另一家平鎮地區醫院也出現個案,傳播擴至第五層,嚴重壓迫社區安全網。

《報導者》採訪多名感染科專家,從病毒基因比對、分艙分流制度、環境清潔消毒、到匡列疫調邏輯,回推院內感染爆發的關鍵時刻,抽絲剝繭,重新檢視及釐清每一道關卡。關於院內感控與疫調,哪些地方仍應加強警覺?哪些地方是最易鬆懈的紅區?如果重來一次,台灣如何可以做得更完善?

距離桃園機場最近的部桃,一年來收治超過四分之一的COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)確診病人,也接收最多疑似個案,是鎮守台灣疫情最重要的醫院。1月12日爆出一名住院醫師染疫,台灣平穩的疫情迅速增溫,院內醫護、醫護家人、出院病人、陪病家屬⋯⋯病毒從醫院擴散到社區,更蔓延到另一家桃園平鎮地區的醫院,已累計21人感染;1名護理人員全家7人都確診、高齡婆婆甚至不幸病逝,農曆年前全家隔離,連後事都無法妥善處理,是台灣疫情爆發一年來,最悲淒的一頁。

1月18日,疫情指揮中心調派專家進駐部桃,全面接管部桃疫調及感控之後,決議全面「清空」部桃,病人只出不進、醫護全面篩檢,高達4,500人居家隔離14天、全院3,024人篩檢。所幸篩檢結果皆為陰性,指揮中心2月7日宣布,部桃「危機解除」。

部桃群聚感染後,是迄今台灣唯一進入「封院」狀態的醫院,與18年前SARS和平醫院未經分艙、分流等配套的「蠻荒式封院」,處理方式已有不同。

第一名遭感染的住院醫師(案838)1月8日出現身體不適,10日採檢、並於12日確診。因住院醫師的工作性質會跨病房活動,這名染病的住院醫師平日即主責3樓加護病房(ICU)、也在7樓病房值班。第一時間,指揮中心並未立即針對其活動與接觸病房醫護全數進行居家隔離,之後跨病房、樓層的醫護與病人連環爆,一開始「保守性匡列」,是否正確?而為查明感染源頭,鎖定其照護的住院確診者,以病毒株基因「相似」判定,又是否會有疑義、反而可能忽略了「環境污染」的可能性?

多數專家認為,事後回顧檢討,部桃危機在第一時間匡列範圍不足,但在當下訊息有限的情況下,指揮中心拿捏算適度,但許多細節值得檢討、科學證據力說明也可以更明確,讓其他醫院借鏡、也讓民眾更能從科學與理性的角度,認知防疫工作。

解析1:病毒基因比對「高度相似」,能證明感染源?

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陳時中與張上淳在記者會上交換意見。(攝影/中央社/謝佳璋)
陳時中與張上淳在記者會上交換意見。(攝影/中央社/謝佳璋)
指標個案
整起院內感染事件首位確診者之意。
、案838住院醫師確診時,指揮中心指揮官、衛福部部長陳時中與專家諮詢小組召集人張上淳兩人第一時間在記者會上,對於感染源的說法並不一致。陳時中表示,該名醫師因確診個案執行插管時在旁,而不小心染疫;張上淳則表示,該名醫師在確診前密切進出確診者病房,但不見得是在插管時被感染,至於何時,還沒有辦法確定。

4天後,病毒全基因定序出爐,指揮中心說明,醫師與原插管確診病患(案812)病毒比對「高度相似」,因此認為是被該名自美國返台的病患感染。但至今,指揮中心公布所有確診者都是「D614G變異病毒株、且有L452R變異」。病毒株「高度相似」是什麼意思?是否就能證明兩人是同一條傳播鏈?

專長病毒演化與變異的台大醫學院臨床醫學研究所教授王弘毅認為,指揮中心目前釋出的病毒變異訊息,證據力仍不足。D614G和L452R都是常見的變異,「不少病毒序列都會帶有這兩個位點,光憑這些資料不容易判定是否為同一個群聚,」而且病毒的變異都是極小的變化,「高度相似」可以用來形容任何確診者的病毒關係。

自去(2020)年6、7月起,COVID-19的主流病毒株,就以D614G為主。「現在大概99.9%的確診者去做基因定序,全部都是D614G!」王弘毅說,至於L452R,也早在美國等地就有發現,不是少見的變異點。

不過,透過病毒全基因序列分析,確實可以找到感染源,也可以看出傳染的方向,王弘毅說,假設A的病毒基因有10個變異點,B有11個變異點,而A的10個變異B都有,那就表示傳染途徑是由A傳染給B。

COVID-19病毒與其他病毒相比,屬於較大型的RNA病毒,有3萬個鹼基,一般病毒如B型肝炎病毒僅3,000個鹼基,所以COVID-19更容易快速突變。透過基因比對,可以看到更多更細節的變化。

由於指揮中心並沒有公布全部的基因比對資料,王弘毅說,「指揮中心要做到完整比對並不困難,不過或許因為難度較高,選擇公布最常見、且好說明的變異位點,但就目前資訊來看,證據力並不強。」

解析2:確定感染源對疫調的幫助與限制為何?匡列範圍又該如何劃定?

當院內感染發生時,感染源明確與否,與匡列、疫調的做法息息相關。

馬偕兒童醫院醫務部主任、專長小兒感染的邱南昌表示,所有院內感染發生時,第一時間必定是找出感染源,避免造成更多感染,「在基因定序出來之前,疫調會選擇先找出染疫醫師的足跡中,最可能被飛沫感染的時機點,並且先設法將這個環節擋住,並進行匡列、採檢,」隨著資訊愈來愈多,才會再有進一步的策略。

邱南昌說,先初步採檢匡列後,後來透過環境採檢,也在醫師值班室發現病毒,「這個前因後果沒辦法確認,到底是染疫醫師將病毒從病房帶出來污染環境?還是另有他人將病毒帶到值班室、讓醫師被感染?」他認為,在訊息有限的當下,指揮中心做了最適度的拿捏。

林口長庚醫院感染科主治醫師陳志榮說,確認感染源另一個重要意義,是要排除指標個案在社區被一般民眾感染的可能。若染疫醫師是在社區被感染,代表整個社區早已有病毒,疫情嚴重程度非同小可,匡列範圍就不只是醫院,而會是整個社區。

排除感染源在社區的可能性之後,便是鎖定住院醫師的足跡來匡列接觸者。此時,匡列範圍成為難題——到底該匡列多少人?

2003年SARS(嚴重急性呼吸道症候群)時擔任疾病管制局
現在改制為疾管「署」。
局長的蘇益仁認為,匡列範圍都是當下的判斷。匡列整棟大樓是最安全的做法,但在量能考量下,一般都會先匡列接觸者,並且透過疫調將環境分為高、低風險區。

「當然事後回頭看,會知道一開始匡列的範圍不夠大,但在疫調當下並不會知道,整體來說並沒有問題,是先做好風險管理,疫情擴大後,再趕快全面匡列、減少災害,」蘇益仁說。

邱南昌說,2003年SARS時和平醫院的問題,是配套不足,把當初在附近、甚至沒有風險的人都叫回醫院,卻沒有給予足夠的資源,最後更造成一些人無辜染疫。「現在則是相反的狀況,一發生院內感染,全部匡列太超過,也造成低風險的人得隔離、消耗資源。過與不及,都是當下的評估選擇,沒有完善的做法。」

解析3:先消毒後採檢,如何判斷醫院是否發生環境感染?

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院內發生群聚時,檢視有無環境感染是關鍵。圖為部桃醫院內正在處理甲級廢棄物的人員。(攝影/楊子磊)
院內發生群聚時,檢視有無環境感染是關鍵。圖為部桃醫院內正在處理甲級廢棄物的人員。(攝影/楊子磊)

在部桃出院病人(案889)到平鎮某地區醫院看診後,一名50多歲男性(案908)在候診區,與其前後排而坐,接觸不到15分鐘,最後也確診。不過,案908究竟被案889直接傳染、還是平鎮醫院的環境遭病毒污染而間接被感染,因為指揮中心先進行醫院消毒才採檢,已無法確知。

《報導者》採訪多位感染科醫師,多數認為,平鎮某地區醫院環境有病毒的可能性很高,他們也幾乎全數一致提及,院內感染中最容易被忽略的,便是環境間接傳染。

台大急診部主治醫師、品質管理中心主任陳世英表示,醫護在病患身旁,通常都因知道有病毒風險,而多加注意。但若病毒附著在無生命體的環境,肉眼難看見,也難隨時提高警覺。只要碰觸環境如門把、飲水機、共用電梯,進而碰到自己的口鼻、黏膜,就會被間接感染。

這次部桃感染在醫師的休息室採檢出4處病毒,這代表環境已受到污染。但多大程度的污染並不容易判斷。當院內感染發生,病房裡還有病人,因此第一時間會先將容易被污染的環境先消毒,再對環境採樣;等病人全數移出之後,再進行全面消毒。

先重點消毒、再進行採檢、最後全面消毒,雖是慣例,但也導致難以確定環境的污染程度。平鎮某地區醫院也在病人確診後馬上消毒,並沒有採檢出病毒。陳世英認為,疫調除了足跡,環境污染也是第一時間的考量,「第一時間可以規劃更細緻、不同程度風險的疫調方式,例如第一波擴大病房範圍,做好環境採檢,如果發現環境都有病毒,也許就有機會匡列更多接觸者、更早發現其他案例。」

這次的院內感染第一波的確診者,發病時間都較一般的潛伏期短,甚至只有短短4天。SARS時期自願前進和平醫院協助管控、現為振興醫院感染科主治醫師顏慕庸表示,如果只看人與人接觸時間來推斷潛伏期,就會發現傳播速度很快,「但如果考量間接傳染的可能性,確診者有可能在發病前5、6天就接觸到環境。」意即,若潛伏期看似縮短,應考慮環境已受污染。

雖然因為消毒程序,無法明確了解醫院環境有病毒的情況,但也能從確診者發病的傳播鏈來判斷。顏慕庸表示,當疫調循線調查感染的過程中,如果常常出現「斷點」——即追到一半,發現線索斷掉了,很大原因是環境已經受到污染,難以得知確診者被感染的途徑。

顏慕庸表示,自疫情開始,各醫院就針對到院前分流、污染分區做了完整的規畫。病人在入院前,有健保卡可以篩出風險個案,再透過專屬動線進入到醫院的污染區(即紅區),其餘則分成緩衝區(黃區)、清潔區(綠區)。而在每一個區的交界結點處,都必須擺放酒精,且採酒精洗手、觸摸環境,再酒精洗手的「三明治洗手法」,就能有效將污染留在紅區,「但這次顯然環境已被污染,才會出現12樓未接觸而感染的病患,最後才將整棟大樓改列為紅區。」

解析4:院內感染醫院是哪家,到底該不該公布?

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部立桃園醫院內的工作人員,從窗口向外探望。(攝影/楊子磊)
部立桃園醫院內的工作人員,從窗口向外探望。(攝影/楊子磊)

COVID-19疫情爆發一年多來,台灣一共出現3起院內感染。包括去年2月間林口長庚醫院院內感染(總計院內護理人員、清潔工及指標案例自己家庭成員共9人確診)、此次部桃群聚、還有由部桃擴散的另一家平鎮地區醫院。林口長庚和部桃,都是指揮官、衛福部長陳時中在記者會上「說溜嘴」的情況下不小心公布,但對於「平鎮某醫院」,指揮中心至今則強調不會公部名稱,不同做法遭質疑雙重標準。

對此,陳時中解釋,公布醫院的原則是指揮中心對該地疫情的掌握度。「指揮中心已經掌握了(平鎮某醫院)的相關接觸者,只要可以掌握,就不會公布,」其他如老街、觀光地等確診者足跡,公布的主要原因,則是提醒去過該地的一般民眾隨時注意身體狀況。

蘇益仁認為,是否要公布醫院沒有標準答案,只是利與弊的評估,但若要公布,最保險的時間點是在所有疫調、隔離的配套都做完時。

他以當年SARS時期的經驗舉例,「當年我收到(消息),台北陽明醫院有2例看護在醫院被感染。我第一時間就知道是院內感染,因為一般都是病人傳染給看護,看護不會是感染源。因此我馬上去了解、將病人分流,大概花了3個多小時,將事情都處理完畢,我才告訴媒體、發布消息。」

蘇益仁說,如果一收到消息馬上公布,會造成病人、媒體都湧進醫院,指揮中心要做隔離、疫調、分流,就會變得更困難。但當緊急止血期過了之後,是否要公布,就是指揮中心的風險評估與考量。

解析5:分艙分流制度不夠確實?凸顯疫情下醫院人力危機

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因為人力關係,住院醫師必須多病房流動,無法落實專責照護、分艙分流,也影響感控難度。圖為身著防護裝備的部
桃醫護。(攝影/楊子磊)
因為人力關係,住院醫師必須多病房流動,無法落實專責照護、分艙分流,也影響感控難度。圖為身著防護裝備的部 桃醫護。(攝影/楊子磊)

「專責照護、分艙分流的制度執行不夠確實,是這次部桃感染事件爆發的主因,」陳志榮表示,這並非單一醫院問題,幾乎全台各家醫院都難以配合,原因就在於人力不足。

蘇益仁也認為,從部桃院內確診者發病範圍來看,最早3個人、擴及2個病房,後來延伸成5個人、擴及4個病房,「這代表分艙分流、動線管制不夠嚴謹,人員流動範圍太大,才會如此。」

所謂專責照護,邱南昌解釋,是指醫護人員在照顧傳染病病人時期,不應再去照看其他病人,限縮足跡、接觸者,以避免發生院內感染時,需要匡列的範圍太大。「萬一疏漏發生,造成院內感染,就能阻止擴大,這是專責照護的重要精神,」陳志榮說。

一名部桃院內的醫護人員表示,該名染疫住院醫師平時工作是在3樓加護病房照顧病人,但晚上值班時,才會到病房支援。「其實部桃從疫情開始,就一直保持嚴謹的動線管制,每一層樓的A、B兩區病房都有畫上封鎖線、不互通,不是該病房的醫護、病患及陪病者都不能進入,」但因為人力關係,住院醫師成為分艙分流的例外。

但要讓住院醫師做到專責照護、分艙分流,陳志榮跟邱南昌都表示「太難了」。住院醫師是醫院最重要的人力,但名額也相當吃緊,白天還能分艙分流,晚上值班就非常困難,原本一個晚上只需要一個住院醫師,一旦要落實專責照護,至少就得增加3、4個人排班。以現況來說,幾乎不可能做到。

衛福部常務次長石崇良接受《報導者》採訪時表示,去年疫情剛爆發時,民眾都不敢到醫院,因此人力尚充足;但隨著下半年疫情穩定,醫院人潮再度回升,為了要做到分艙、分流,自去年3月就已要求各醫院要提出「服務降載計畫」,適時減少如健檢等醫院的其他業務。

但這樣的做法顯然仍難以落實。陳志榮說,住院醫師人力不足,照理說要由主治醫師下來一起分擔值班,但主治醫師薪資較高,也會增加醫院經營者的負擔,「恐怕只有中央來明定策略、配套才可能做得到。」

解析6:疫調層面,如何重新建立接觸者定義?

在1月12日,指揮中心宣布住院醫師染疫時,第一時間已匡列採檢464人,包括密切接觸者55人(醫院員工29人、住院病人及陪病家屬26人)、擴大採檢醫院員工234人、住院病人及陪病家屬175人,採檢結果全數陰性。但當時並沒有全數將這些接觸者全數隔離。

陳志榮認為,匡列跟隔離必須同時進行,透過隔離14天加上自主健康管理7天,病毒就幾乎沒有傳染力,「採檢幾次不是重點,而是一旦匡列就得隔離,」而匡列的範圍多廣,是否一定要接觸15分鐘以上,也是日後要檢討的部分。

指揮中心匡列接觸者的準則,是採「與確診者面對面接觸15分鐘以上,且沒有適當防護」,但這個準則顯然不足夠。不只染疫的醫護人員均有適當防護,在平鎮某醫院感染的案889與案908,兩人甚至沒有面對面,僅坐在候診區前後排不到15分鐘即染疫。

「15分鐘規定是一個權宜作法,只要接觸到了,幾秒鐘、5分鐘都有可能被感染,接觸的當下如果有人咳嗽,更可能立刻沾染到病毒,」蘇益仁說。

莊人祥則表示,指揮中心的定義目前仍然沒有改變,「這次因為醫院是比較複雜的環境,醫護人員的角色多工,一開始疫調可能不容易做到精準,容易有疏漏,所以才採取放寬標準,不過後來多數個案也都可以循線追到,未來針對疫調方式也會再做檢討。」

因應1:通函要求醫界,強化醫師穿脫防護裝備SOP

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醫護人員在醫院執行勤務,從個人防護裝備、穿脫防護衣、執行插管等每一個步驟,都已經有標準作業流程規定,圖為部桃正在著裝的醫護人員。(攝影/楊子磊)
醫護人員在醫院執行勤務,從個人防護裝備、穿脫防護衣、執行插管等每一個步驟,都已經有標準作業流程規定,圖為部桃正在著裝的醫護人員。(攝影/楊子磊)

醫院中是病毒的火藥庫,院內感控要做到百分百完美很難,但仍必須不斷檢視細節、強化「除錯」系統,才不致讓醫院反而成為病毒散播的溫床。張上淳早年受訪談及院內感染時,即曾明確提及,「我們很清楚之所以會發生院內感染,80~90%是工作人員帶菌傳遞發生的。

部桃群聚事件的指標個案住院醫師(案838),專家疫調指出,該醫師在照護確診病人時,都有符合穿戴裝備。但陳志榮指出,「理論上在完整配備下,醫護人員就不該被感染,到底哪個環節出問題,現在大概已不可考。」

醫護人員在醫院執行勤務,從個人防護裝備、穿脫防護衣、執行插管等每一個步驟,都已經有標準作業流程規定,就是因為每一個步驟都很重要,「在負壓隔離病房裡,病人如果一直咳嗽、很喘,這時候噴出的飛沫病毒量會很高。房間裡面很可能充滿病毒,醫護人員進去戴著N95口罩,有時候做一個動作、表情,就可能讓密合的口罩出現縫隙,進而受到感染,這也有可能發生。」

去年5月後,台灣疫情穩定,整整半年多,都沒有本土案例,全台灣人民都或多或少對病毒感到疲乏。部桃事件讓第一線醫護人員重新拉警報,這也是院內感染後,帶給各醫院的提醒。

指揮中心則在疫情爆發初期,發佈一則第447號致醫界通函,提醒醫界重新檢視系統與個人防護。在照顧COVID-19疑似或確診個案時,按照標準作業流程正確穿脫防護裝備,避免在脫除時受到感染;同時注意落實感染管制措施。另外,也提醒醫護在照顧COVID-19重症個案時,避免使用非侵入性的正壓呼吸器裝置,降低傳播風險。

因應2:調節專責醫院承載量、彈性分流病人

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部立桃園醫院內進行消毒作業的化學兵。(攝影/楊子磊)
部立桃園醫院內進行消毒作業的化學兵。(攝影/楊子磊)

疾管署副署長、指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞歸納指揮中心在整起事件的做法與未來檢討方向提及,指揮中心第一時間是依風險將部桃院內劃分成紅、黃、綠區,並擴大居家隔離對象。但疫情擴散的速度比想像中快,原本規劃的風險區,也在綠區出現確診者;後來防疫升級,清空風險區域住院患者、陪病者,化學兵進駐消毒;更大規模擴大居家隔離回溯對象,並採取清零計畫,對全院員工、環境都進行採檢,才能安心解除警報。

羅一鈞指出,接下來會討論如何加強院內管控、做好分艙分流,以及目前隔離醫院收治病人的制度;未來第一線醫護人員也會優先接種疫苗;以及建立在院內感染發生時,如何第一時間採取病人降載減壓計畫、啟動醫療網的標準作業流程(SOP);社區部分,這次是首次擴大居家隔離到5,000人,完成時會有大量採檢需求,如何採檢、送驗,也都需要建立模式。

此外,連同新屋分院在內,部桃共13間負壓隔離病房,一共有4名感染科醫師、加上4位感染管制師。顏慕庸認為,承平時期這樣的人力足夠,但部桃作為機場國門最近的醫院,這一年多來接收台灣超過四分之一以上的確診病患,「這麼重要的醫院,在戰爭時期,應該要盡快提供更多的人力、以國家的力量調配資源,來讓部桃做好專責的角色。」

根據疾管署公布的「傳染病指定隔離醫院及應變醫院名單」,桃園地區的指定應變醫院
醫療網區各縣市隔離醫院中,指定一家為應變醫院,優先收治第一類及第五類法定傳染病(如COVID-19或新興未明原因重大傳染病)病人。
其實是部桃新屋分院,部桃總院則屬於隔離醫院。陳志榮認為,新屋分院作為應變專責醫院,但承平時期沒有病人,人力如何配置是個長期問題;現在COVID-19疫情爆發,又很難將團隊從本院調度到新屋分院,應變醫院也難達到實質效果。

指揮中心發言人、疾管署副署長莊人祥回應,當初應變醫院的設置,確實是在新興傳染病出現時,優先送往治療的選擇,「COVID-19病患一開始也是送往新屋分院,但隨著病人愈來愈多,目前也有74人住院隔離,光全台6家應變醫院量能也難以負荷。」

隨著專家對COVID-19的了解更多,莊人祥說,指揮中心就改變策略,讓病人分散到全國各地的隔離醫院去做治療。因此這次的做法是民眾在確診後,由地方衛生單位安排決定隔離醫院。而部桃又因靠近機場,負責的病人多,單靠新屋分院量能不足,因此透過院長,即前衛生署醫政處副處長徐永年來負責調配兩院的資源。

至於未來在分配病人到各醫院時,會不會減少到部桃的病患人數?或是增加更多人力,來協助部桃守住國門?莊人祥說,這些都是可討論的方向,接下來會持續溝通檢討是否有執行的可能性。

索引
解析1:病毒基因比對「高度相似」,能證明感染源?
解析2:確定感染源對疫調的幫助與限制為何?匡列範圍又該如何劃定?
解析3:先消毒後採檢,如何判斷醫院是否發生環境感染?
解析4:院內感染醫院是哪家,到底該不該公布?
解析5:分艙分流制度不夠確實?凸顯疫情下醫院人力危機
解析6:疫調層面,如何重新建立接觸者定義?
因應1:通函要求醫界,強化醫師穿脫防護裝備SOP
因應2:調節專責醫院承載量、彈性分流病人

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