世紀之疫──2019新型冠狀病毒風暴

【疫情下的陪病風暴】1天2千6仍找嘸看護,陳時中鬆口:全責照護擬納健保

2018年11月,《報導者》推出《病床邊的照護危機》專題,統整健保資料庫並進行全台19家醫學中心大調查,披露全台民眾負擔的醫院看護費每年高達660億元之多;醫院卻將這些病床照護工作外包給仲介業者,只抽成、不把關,不僅病家負擔沉重、看護也缺乏保障,形成醫院照護與院內感染的黑洞。2003年,2名看護工及4名家屬正是因此漏洞不幸感染SARS。

報導中,呼籲衛福部須重視醫院陪病問題、將全責照護納入醫院體系,以免殷鑑重演。不料,1年後,當時的警示一一驗證。COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)爆發迄今,一名印尼籍看護確診引發社會驚慌;北部醫院更爆出院內感染,致2名病患、3名陪病家屬、3名護理師、1名清潔人員染病,上百名醫護人員被隔離14天。

《報導者》近日訪查發現,隨著疫情急速升溫,醫院照護風暴持續捲動,不屬於醫院內部人員的照服員和看護,因防疫物資保障有限,許多看護自顧不暇、不敢接案;而賣命接案者的價碼水漲船高,從24小時2,100元、一路漲到2,600元,仍有病患等到出院都等不到看護,家屬只得自己輪班顧,儘管醫院目前皆施行一天一名陪病者限令,但輪班者愈多、進出醫院的人數反而更多,徒增院內感控風險。

吳小姐的家人今年2月底住進台北市立萬芳醫院,向醫院登記申請看護和照服員,卻發現因為COVID-19疫情,許多看護不願意到醫院工作。隔壁床病人好心給了一張看護仲介的名片,吳小姐透過仲介,好不容易找到了一名中文流利的外籍看護工。沒想到,2月26日爆出印尼看護確診,吳小姐請的那名外籍看護當天就不見人影,還偷走了她家人的健保卡,要求吳小姐得付清看護費才肯歸還。

疫情下的照服困境:保命的拒接案、賣命的急漲價

「我們也曾懷疑她是行蹤不明的移工,但是沒辦法,我們真的找不到看護,」吳小姐無奈地說,聯絡不到看護的當下非常傻眼,不過疫情期間花錢也排不到看護,這名外籍看護要價並不便宜,24小時是2,200元,已經和本國籍差不多了,在急需的情況下實在沒辦法顧慮太多。

但事實上,吳小姐的案例只是冰山一角。

看護費漲1成,家屬掏錢也排不到

COVID-19疫情至截稿前已累積252起案例,部分看護為了自身健康暫時休息。和台大、馬偕等多家醫院合作的「侒侒看護中心」表示,平常就很缺人,現在更缺,看護的家人叫他們現在不要去醫院顧病人,有病患等了1、2週,「甚至出院了都還沒等到。」侒侒看護和各大醫院簽有合約,不能任意調漲價格,維持在24小時2,200元,但接待的工作人員私下表示,「外面個別接案的看護,已漲到2,600元了。」

台大醫院是台灣醫療龍頭,疫情期間就醫人潮仍絡繹不絕,小艾(化名)的公公已經在此住院3天,家人在工作之餘輪3班照顧,她詢問之前曾配合過的仲介公司,一般科病人原本24小時照顧費用是2,100元,現在已經漲到2,400元,復健科、骨科等特殊病人或居家24小時照顧,也從2,400元漲到2,600元,仲介公司回應,「現在都找不到看護了!」她也向醫院配合的業者登記申請照服員,遲遲沒有下文,後來才發現前面還有好幾個人在排隊,根本排不到。

一名看護仲介業者張先生表示,現在台北24小時看護至少2,500、2,600元,還不一定找得到人,如果遇到肺炎個案,即便是只是一般肺炎,看護仍嚇得避之唯恐不及,「群組裡上百個看護沒人要接。」只能跟家屬說抱歉,請他們自己想辦法。

一度落在防疫網外,口罩得自籌自備

漲價其實並非只因看護和照服員坐地起價,而是現在到醫院工作的風險實在太高。

在嘉義地區擔任照服員的何春美,SARS期間曾在衛生署嘉義醫院的護理之家擔任照服員,當年碰到住民疑似感染SARS,導致工作人員都要隔離,「那種心情非常非常沉重。」17年後,她的小孩已成年,卸下經濟重擔,這次疫情更嚴重,兒女特別傳LINE、Facebook訊息叮嚀她這段期間不要接到醫院陪診、照顧的案子。因此即便老交情的看護業者急call,但何春美仍只接老客戶和到家照護的案子。她也透露,「不少同業這段時間也不太願意去醫院照顧,通常都是有經濟壓力的才比較沒得選。」

讓看護和照服員卻步的原因,除了家人勸阻,另一個重要的關鍵在於看護接觸的多半是高齡、患有慢性病者,都是這波COVID-19高風險病人,但他們都不是醫院體制內的人,不僅工作缺乏保障,也落在防疫網之外,口罩防護等物資,第一時間都要自籌自備。

如今面對世紀大疫來襲,疫情初期,許多照服員連最基本的口罩都要想辦法自己張羅。

盧湘羚從事照服員工作20多年,2009年和朋友創辦嘉義市照服員職業工會,常用「體制內、編制外」,形容他們在醫院的角色。她舉例,台灣在1月21日出現武漢肺炎第一例,當時衛福部特別保留口罩給各大醫療院所,但是嘉義基督教醫院平時每班向照服員抽成100元,此時卻認為照服員不算是醫療人員,不發給他們口罩,而和醫院簽約的仲介公司,也認為沒義務提供他們口罩。

盧湘羚表示,許多會員因為買不到口罩,只好重複使用,甚至有人不敢到醫院工作,影響收入。幸好在工會尋求立委協助向院方反映,嘉基很快在2月4日、5日就發放每人每天1片口罩。

盧湘羚說,當然很感謝嘉基釋出善意,但希望政府思考防疫策略時「將眼光看向弱勢」,許多看護和照服員是二度就業、經濟條件不佳,才從事這麼辛苦的工作;且24小時接觸病人的照護工作,風險不比醫療人員低,希望防疫政策都能一併考量這群看護工和照服員。

漏洞關鍵:不在非法看護 ,而在醫院管理

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在醫療機構的外籍看護。(示意圖,非文中當事人)(攝影/楊子磊)
在醫療機構的外籍看護。(示意圖,非文中當事人)(攝影/楊子磊)
衛福部直到2月26日才發布「醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)外包人員管理指引」,要求醫院針對外包人員強化感染控制措施,包含常見的照顧服務員(含病人聘請看護)、清潔工、保全等等,須造冊管理外包人員TOCC
旅遊史(Travel)、職業史(Occupation)、接觸史(Contact)及群聚史(Cluster)
,量測體溫、要求配戴口罩等等,並且辦理感染管制教育訓練。不過直到3月3日,衛福部才拍板定案,發放住院患者「陪病者」每天2片口罩。

2月26日遭確診的印尼看護,第一時間疫調查找不到她的踨跡、在另家醫院尋獲她、將她送檢,引發各界聚焦討論「非法看護」的管理政策討論。不過,醫院的院內感控和疫病傳播,真正核心的問題其實在「醫院陪病」的本身風險,醫院把病房照護工作外包出去,責任落在病家身上,無論家屬、合法照服員或非法看護工,實質上都造成醫院人流變多、甚至接案照服員跨院服務,而增加疫病感染與擴散風險。

印尼看護確診後的2天,北部另一家醫院即因一名50多歲患有糖尿病、心血管疾病的婦人(案34),確診前曾因低血糖住院,後來牽動3名護理師、1名清潔人員,以及期間曾到醫院照顧她的女兒、兒子都陸續確診,甚至連同病房不同病室
病房屬於一個護理站單位,例如骨科病房、胸腔科病房等等;病室是病房內的隔間單位,例如常見的四人一間病室,一個護理站會負責多個病室。
的病患和陪病家屬也遭感染。這起院內感染至今已9人,是台灣這波疫情最大的群聚感染事件,也導致此醫院上百名醫護人員被隔離14天。

這證明,病毒不會檢查身分證和工作證,醫院管理才是關鍵。

防護政策、法律,都沒站在看護這一邊

衛福部長陳時中雖然在印尼看護確診後強調,現階段抓非法看護對防疫沒有好處、照護缺口無法補上,卻並沒有正面回應醫院長期將照護責任外包的問題,僅說「看護視同陪病者」,要做好個人防護、戴口罩,教育他們不要到處「趴趴走」。

2018年,《報導者》與立法委員吳玉琴進行「全台醫學中心看護大調查」披露,19家醫學中心機構裡有13家把看護工作外包,平均抽佣3~5%。報導刊出後,衛福部曾回應,修改「醫院照顧服務員管理要點」,醫院「得」設專戶或基金,提供看護在職訓練,並把關勞動環境、推動醫院全責照護、直聘照服員等等。

一年過去了,到底醫院有沒有用基金培訓看護?《報導者》再度詢問衛福部常務次長薛瑞元,他同樣沒有正面回答,僅說未來會將看護納入整個體系,「只要醫院能管理好就好。」

除了防護政策不足,法律也沒有站在看護這邊。看護常需出入醫院,染疫風險自然也高,不過桃園家庭看護工工會理事黃姿華表示,《職災勞工保護法》的補償僅限因職災死亡及因工作造成失能,如果只是罹患傳染病確診,「沒死沒殘的話,看護工還是一毛都拿不到。」

重蹈SARS覆轍:全責照護遲未落實,人流進出造成感控風險

由醫院施行「全責照護(Total Care)」
指在醫院的照護團隊中增加護理人員輔助者,如護佐、病房助理等,依照護分級共同負責病人住院期間全部的照顧,例如護理人員負責打針、抽痰等專業護理行為,照服員負責擦澡、翻身、餵食等等。家屬陪病僅於親情陪伴、不必負擔照護工作。
,讓病房照護由醫療單位進行專業訓練、分級及管控,是減少醫院感染最適宜的方向。推動「全責照護」30年的台灣大學護理學系副教授周照芳指出,護理人員都有防護措施,而且知道何時可以接觸病人、感控怎麼做,但家屬和看護不一定知道,「家屬帶來的院內感染很多,」而且頻繁的人員進出對感控不好,若看護有問題,因為不是醫院裡的人,醫院也不好管理。

印尼看護確診當天,衛福部也同步公告新政,限制每名病患一天只能有1名陪病人(含看護)、2名探親者。雖然陪病人員減少了,但許多家屬有工作,得輪流請假照顧,兩三天就換一次面孔。一名台灣基層護理產業工會會員、在北區醫院服務的護理師就表示,會勸家屬要固定人力,但家屬要上班很難限制,只能一次一次教家屬怎麼照顧病人。「沒辦法,要從頭開始教,也不能不教,不教最後還是護理人員要承擔,」她希望照護人員要有系統性和連貫性,對醫院感控也比較好。

17年過去,共聘照服員醫院不到2成

2003年SARS爆發時,台北市立聯合醫院和平院區發生院內感染,2名看護和4名家屬因此過世,當時醫院推行全責照護的聲浪和共識很高,這項計畫也由當年受創最慘痛的和平醫院帶頭開始,並宣稱要落實到其他家醫院,然而17年過去了,卻雷聲大雨點小。

2017年衛福部和中華民國家庭照顧者關懷總會(簡稱家總)合作試辦「住院友善」計畫,鼓勵醫院共聘照服員,加入醫院僅34家,多半只開10床、20床,病人想住也住不到;今年則新增到93家,約5,500床,但也僅佔全台500家醫院不到2成。

擔任照服員20多年的盧湘羚,曾親眼目睹許多不及格的防護措施:沒有受過感控訓練的家屬,將病人沾血的棉棒、用過的手套直接往廁所垃圾桶丟,「但我們受過醫院訓練的就會知道,有感染風險的廢棄物要丟在黃色垃圾桶,沾到血液或體液要丟紅色垃圾桶,一般垃圾則丟在白色桶。」不過她也感嘆,這種結果不能全怪家屬,許多人是因請不起受過訓練的照服員只好自己顧,若未來有全責照護制度,可減低陪病家屬數量,醫院整體感控也能做更好。

照護責任外部化,反榨乾護理人員

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3月初北市聯醫曾有一波離職潮。有醫護人員指出,壓垮他們的並非疫情,而是長期被壓榨的勞動環境。(示意圖,非文中當事人)(攝影/楊子磊)
3月初北市聯醫曾有一波離職潮。有醫護人員指出,壓垮他們的並非疫情,而是長期被壓榨的勞動環境。(示意圖,非文中當事人)(攝影/楊子磊)

照護責任外部化不僅成為醫院感控漏洞,也反過來影響醫療環境。3月4日台北巿立聯合醫院被爆出,疑有50名護理人員集體請辭,許多護理師聽到這消息都感到不意外,甚至紛紛表示身邊也有許多朋友想離職,「但壓垮醫護人員的不是疫情,而是長期被壓榨的勞動環境。」

台北市立聯合醫院企業工會理事連若馨表示,聯合醫院每年有預算聘護佐
Nurse Aid,美國、英國、新加坡、香港等國認為醫院必須做好人員進出管控,避免院內感染,照顧病人要由醫療機構訓練出的專業「護佐」,協助護理人員,從事非護理行為的照顧工作。
,已經是相較能單純從事護理業務的醫院,「不用幫病人換尿布,」但勞動負擔仍非常重,護病比可達到1比15,也就是一個護理人員要顧15個病人;加上醫院去年開始砍中秋、績效獎金,長期不被尊重,才是護理人員離職主因。

其他沒有全責照護的醫院更慘。北部某醫學中心護理師表示,有些看護或家屬訓練不足,護理師得要幫忙翻身、扶去廁所,一些經濟條件較差的病患沒有家屬能顧,又請不起看護,護理師不可能丟著不管,只好把屎把尿,兼顧看護業務,忙到一整天沒時間吃飯已是日常。「這種現象還滿普遍的,坦白說這樣病人照顧品質一定會下降,畢竟時間就這麼多。」

改革規畫:醫院統籌建置照服員派案系統

「人力和派遣公司的外派看護沒有系統化管理,形成醫院裡面相關問題,」日前面對吳玉琴在立法院院會質詢時,陳時中也坦言,醫院管理有問題。

陳時中表示,2019年底已和行政院長蘇昌貞提過,蘇也指示要積極規劃相關事宜,衛福部除了試辦計畫,未來會思考運用類似長照的支付標準表,根據支付項目,建立多對多的共照派案系統,引進評分機制,由醫院掌握看護人力,現在正積極建立電腦系統、計算費用,「希望下半年這些計畫可以開始試辦。」

薛瑞元則表示,目前看護和照服員不足,難以在醫院全面推動全責照護,不過衛福部將會利用這波疫情醫院登記的陪病人員和探病者資料,分析家屬可能有多少比例自己顧、自聘看護,評估未來的人力需求等等,「之前的確沒掌握需求和供給量。」

除了院內感控、照護品質問題外,病人自聘看護的負擔極大,且許多看護收費沒有規範、隨時都可以調價,就像目前疫情嚴峻下的漲價現況。

台灣全年估計約660億元的照護費用,如何才能更有效益支出、減輕病家負擔?對此,不僅民代、照護團體,甚至連醫療監督團體,都罕見地已有共識──應把全責照護的費用,納由健保給付,再由精算合理反映在保費上,病人實際使用後,以差額負擔或共照費用支付,減少負擔、也能讓照服員收費穩定。

衛福部鬆口「全責照護擬納健保

吳玉琴多次和衛福部溝通用健保給付全責照護,衛福部原本一再表示,照服員非屬醫事人員,且執行的服務屬於生活照顧,依法不屬於全民健保給付範圍;但吳玉琴認為,醫院內所有人都是照顧病人的一員,健保費給付全責照護,並不是將這些錢給看護個人,而是「病床服務」的一環。衛福部終於鬆口說會溝通,吳玉琴期盼,「衛福部不要疫情過了就忘了痛,全責照護是國家醫療政策,不是病患自家的事。」

家總祕書長陳景寧也呼籲適當調整健保費,將照服員納入醫院體系。她分析,目前全國約有7萬多張急性病床,以平均滿床率7成計算,大約是5萬張病床;若以一名照服員負責4位病患、採3班制、年薪50萬元推估,每年全民健保保費約需調高188億元,占全度7,500億元的全民健保年度經費不到3%,民眾可能每天增加2、3元的保費而已。

民間監督健保聯盟發言人滕西華也支持將全責照護納入健保。但她認為,以醫院病床數計算成本不精確,應以病人實際使用狀況為依據。她試算,全台平均一年有195萬人住院,平均住9.55天,再以過去周照芳曾試辦的病房成本計算,一天每床成本約1,100到1,200元,民眾若自付差額500元,一年健保約支出315億元,增加的健保支出全由民眾埋單,每月保費約多114元;若與政府、雇主按比例分攤,民眾每月約多付42.2元保費;若一名看護照顧多位病患,整體費用可再往下降。

雖然民間團隊計算出的健保費用不盡相同,但全責照護納保已是共識。如何更精確計算出經費,端賴衛福部更積極規劃,讓照護不再成為病患、家屬與醫療人員沉重的負擔。

今年10月,衛福部預計檢討健保費,是否用全民健保支付全責看護?陳時中首度鬆口表示:「我會來溝通!」希望透過試辦計畫,讓系統跟支付項目完善後,再考慮放到全民健保。

索引
疫情下的照服困境:保命的拒接案、賣命的急漲價
漏洞關鍵:不在非法看護 ,而在醫院管理
重蹈SARS覆轍:全責照護遲未落實,人流進出造成感控風險
改革規畫:醫院統籌建置照服員派案系統

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