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台灣COVID-19第二役

評論

雷文玫/提升疫苗施打率:強制接種、樂透利誘、染疫自費,一場公衛與人權的全球賽事

為擴大疫苗覆蓋率,指揮中心12月初加開許多隨到隨打的疫苗注射站,各縣市還送各式禮券或禮品。圖為12月9日,大批民眾到台北車站大廳開設的「莫德納疫苗施打站」排隊。(攝影/余志偉)

COVID-19席捲全球近兩年來,至2021年12月13日已造成逾2.7億人染疫、531萬人死亡。疫苗充足的英、美及以色列於2020年12月中率先推動大規模COVID-19預防接種,根據Our World in Data數據,截至2021年12月12日為止,英國至少接種一劑的比率為75%,美國有72%,以色列有69%。隨著富裕國家人口逐漸完成預防接種,其他搶到疫苗的國家,也陸續於今年中進入一場提高疫苗施打率的競賽。

對於得來不易的疫苗,民眾未必領情。研究
資料來源:Betsch, C., et al., Beyond confidence: Development of a measure assessing the 5C psychological antecedents of vaccination. PLOS ONE, 2018. 13(12): p. e0208601.
指出,影響民眾是否接受預防接種有5個因素(5C):
  1. 民眾對疫苗安全與保護力的信心程度(Confidence)
  2. 民眾自身健康的自滿程度(Complacency)
  3. 民眾根據各種所得資訊利弊得失的計算結果(Calculation)
  4. 疫苗接受施打所面臨的各種限制(Constraints)
  5. 民眾是否有保護他人免於感染的集體責任感(Collective Responsibility)

因應上述疫苗猶豫(vaccine hesitancy)的諸多因素,各國通常透過各種媒體及社區網絡,以民眾可理解的方式強化溝通──在大型超市等便利地點設點、設置行動疫苗站深入偏遠山區,或直接到長照機構施打,提高便利性。但證諸各國疫苗覆蓋率,自願的效果仍然有限。因此,世界各國進一步祭出樂透、健康通行證等手段方式吸引預防接種。

台灣自今年(2021)3月22日開始提供預防接種,5月發生社區感染,7月初疫苗加速到貨之後,根據疾管署的統計,截至12月12日的施打率,第一劑是78.89%,第二劑是64.17%,還不足以產生群體免疫。

因此,近來各級政府開放隨到隨打的疫苗門診,並在車站、超市提供預防接種服務,限期加碼送各式禮券或禮品。此外,12月6日指揮中心也公告,要求托嬰中心、衛福機構、高中以下學校、泳池、歌廳、美容業、會議、大型餐宴、婚宴等24種行業從業人員,從2022年1月1日起,應接受兩劑預防接種且滿14天、7天內抗原快篩(含家用快篩)或PCR篩檢為陰性、或有3個月內染疫痊癒解除隔離之證明,而且正在規劃擴大限制對象(【編按】指揮中心於1月20日宣布,隔日、1月21日起,民眾前往八大休閒娛樂場所,應配合出示完整接種COVID-19疫苗紀錄才能入內)。

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12月6日,在新北市板橋的全聯賣場外開設的疫苗接種站,提供民眾免預約注射疫苗。(攝影/林彥廷)
12月6日,在新北市板橋的全聯賣場外開設的疫苗接種站,提供民眾免預約注射疫苗。(攝影/林彥廷)

然而,由於施打率最低的75歲以上族群,未必是前開24種特定行業的從業人員或出入人員,因此禮券及提高施打的便利性等上述手段是否果真能有效提供這個族群的施打率?或是否還有必要進一步擴張限制之對象?仍屬未知。就此目標而言,雖然在風險溝通與宣導或社區動員上,都有可以深入探討之處,但本文希望從倫理及法律的角度,檢視各國提升疫苗施打率不同手段可能衍生的倫理法律議題,提供我國參考。

強制接種提升疫苗覆蓋率,有實質正當性嗎?

面對病毒反覆變種以及疫苗對抗重症的效益,強制全民接受預防接種,似乎十分合理。它在倫理上的正當性至少有三:

  1. 首先,預防接種可以預防感染、減少重症死亡,可以保護自己;
  2. 其次,減少感染及重症,間接可以維護醫療量能,讓有需要醫療協助的病人,能夠獲得救助;
  3. 最後,即使疫苗還是有可能發生突破性感染。但研究顯示,打過疫苗的人病毒量還是比一般人少,因此打疫苗還是可以降低傳染他人的機會,符合倫理上不傷害的義務(The principle of nonmaleficence)。

而且,在傳染病發生或有發生之虞時,強制預防接種也於法有據。事實上,常規疫苗我國從未實施強制預防接種;《傳染病防治法》第27條僅規定,「兒童之法定代理人,應使兒童按期接受常規預防接種……。國民小學……對於未接種之新生,應輔導其補行接種,」但並無罰則。《傳染病防治法》第36條規定「民眾於傳染病發生或有發生之虞時,應配合接受主管機關之檢查、治療、預防接種或其他防疫、檢疫措施。」倘若拒絕接受疫苗,還有第70條之罰則。

儘管強制預防接種在倫理上與法律上,都有上述的正當性,但各國從《憲法》保障人權的角度出發,多半不會直接強制全民接受預防接種,理由有三:

  1. 儘管預防接種雖然有利於當事人預防疾病,但由於許多疫苗未必沒有副作用,以COVID-19疫苗為例,許多疫苗均未取得正式上市許可,因此倘若強制當事人接受,萬一強制之後發生死亡等嚴重副作用,可能傷害民眾對公衛主管機關及專業人員的信任,更不利於傳染病防治。
  2. 除了安全性及可能的副作用之外,疫苗能發揮效益究竟多大,也不是全然沒有討論的空間。以COVID-19為例,施打最普遍的AZ疫苗保護力大約是7成,而隨著新的病毒株出現,突破性感染頻頻出現,究竟疫苗可否避免感染?還是只是能夠避免重症或死亡?這個答案,也常隨著疫苗廠牌、當事人年齡、以及病毒株的不同而有差異。
  3. 在安全與效益均值得商榷之餘,由於身體自主權向來受到憲法及倫理的保障,因此一般而言,但通常還是會尊重當事人知情同意的自主權。

即使直接強制全民接受預防接種有《憲法》或倫理上的疑義,但各國根據不同對象與條件給予不同程度的誘因或限制,還是可能對當事人發揮一定的約束力。以下分別檢視這些手段對我國的啟示。

美國經驗:以樂透利誘接種,成效不彰、更可能影響防疫團結

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為鼓勵民眾接種疫苗,美國有數個州政府推出的包括樂透、獎金等激勵政策,成效不一。圖為加州州長紐森(Gavin Newsom)於6月15日在好萊塢環球影城,頒發疫苗樂透中獎者5萬美元的獎金。(攝影/AFP/Patrick T. FALLON)
為鼓勵民眾接種疫苗,美國有數個州政府推出的包括樂透、獎金等激勵政策,成效不一。圖為加州州長紐森(Gavin Newsom)於6月15日在好萊塢環球影城,頒發疫苗樂透中獎者5萬美元的獎金。(攝影/AFP/Patrick T. FALLON)

利誘對於人權的限制可能最小,但問題是,能否有效提高覆蓋率?

美國俄亥俄州州長於2021年5月12日宣布,將以樂透方式,從所有曾接受疫苗的人中,抽出5名成人,給予每人100萬元(約新台幣2,800萬元)的獎金;5名12歲~17歲每人全額獎學金。消息公布後,施打率下降的幅度降低,低收入地區的確有比較多成年人來接受施打(註)
資料來源:Mallow, P.J., et al., COVID-19 financial lottery effect on vaccine hesitant areas: Results from Ohio's Vax-a-million program.The American Journal of Emergency Medicine, 2021.
。但比較同時期美國其他地區,5月12日之後俄亥俄州施打率下降的比率並沒有比美國其他州低,而各地施打率下降比率趨緩,有可能是因為政府開放12歲~15歲未成年人可接受疫苗施打,連帶帶動成年人來施打(註)
參考資料:Walkey, A.J., A. Law, and N.A. Bosch, Lottery-Based Incentive in Ohio and COVID-19 Vaccination Rates. Jama, 2021. 326(8): p. 766-767.
由於實行樂透後,施打率增加時間跟幅度有限,加上是否有效的證據分歧,俄亥俄州於6月24日終止樂透政策,美國其他推動樂透的州也都成效不彰。

然而,除了有效性有待商榷以外,當補貼的額度超過人們去打疫苗所付出的交通或時間成本,而是多到會吸引原先不打算去的人去打,雖然看似發揮效果,但卻同時衍生了倫理上的意涵,是否值得,需要根據疫苗的安全性與公衛上的效果進一步評估。

首先,雖然疫苗安全性皆通過緊急授權的審查,但由於疫苗可能仍有輕重不等的副作用或風險,仍需有當事人的知情同意,以降低事後的糾紛。但倘若民眾僅是將預防接種視為一個發財的機會,可能降低民眾的深思熟慮,萬一事後發生嚴重副作用,是否會加深民眾對政府的怨懟?特別是當財務誘因很大,對經濟狀況較差民眾吸引力較大時,倘若發生嚴重不良事件,所產生怨懟更大。

其次,由於民眾是為了發財才去打疫苗,而不是為了防範COVID-19的風險,也不利於民眾防疫的團結意識,或打完疫苗仍應戴口罩等防疫宣導。

因疫苗施打率疲軟,為了迅速消化即期疫苗,台灣中央流行疫情指揮中心於12月5日至9日在台北車站大廳提供疫苗隨到隨打,並發放100元禮券,首日就吸引大量人潮。不過,由於百元禮券之外,這個措施免除了人民根據身分別等候特定日期才能上網預約的麻煩、地點又在交通便利處,而且指揮中心也甫公告24種行業需於12月17日完成兩劑疫苗施打,因此,究竟有多少民眾是單純因為百元禮券才來接受施打,難以評估。但考量財務誘因的負面倫理意涵,與其訴諸禮券,或許可以擴大在便利地點隨到隨打的政策。

新加坡經驗:「未接種者染疫就醫自費」形同對弱勢者強制接種,亦不利防疫

新加坡接種兩劑疫苗的覆蓋率在2021年11月9日已達85% ,然而,由於新一波疫情重症病人多沒有接種疫苗,衛生部於11月9日宣布,自12月8日起,除因醫療或年齡因素無法打疫苗者外,未完成預防接種者染疫,醫療費用政府不予補助。前開政策公布後,截至12月6日為止,新加坡第二劑覆蓋率已達87%。根據統計資料庫「Statista」2020年的數據,新加坡14歲以下兒童約佔12.3%,因此扣除12歲以下及因醫療因素無法接受COVID-19疫苗者後,究竟還有多少人會受到此一政策影響,難以得知。

不過,即便只有極少數人會承擔後果,但由於染疫雖未必會重症、一旦重症的醫療費用卻相當龐大,這項政策,實質上形同強制預防接種。

因此倘若我國要參考這個政策,有兩個法律及倫理上的議題必須先討論。首先,在憲法上或法律上,國家有沒有義務提供國民罹患COVID-19後的醫療照護?其次,倘若有,可否以人民有無接受預防接種作為給付之條件?

我國《憲法》增修條文第10條規定,政府應推行全民健康保險;近年來大法官透過「釋字785號」解釋,更進一步揭示,「人民之健康權,為《憲法》第22條所保障之基本權利(本院「釋字第753號」及「第767號」解釋參照)。」同時,該號解釋更進一步闡明,「《憲法》所保障之健康權,旨在保障人民生理及心理機能之完整性,不受任意侵害,且國家對人民身心健康亦負一定照顧義務。國家於涉及健康權之法律制度形成上,負有最低限度之保護義務,於形成相關法律制度時,應符合對相關人民健康權最低限度之保護要求。凡屬涉及健康權之事項,其相關法制設計不符健康權最低限度之保護要求者,即為《憲法》所不許。」因此,有鑑於COVID-19對人民的健康的危害,殊難想像國家無義務保障所需之醫療照護。

此外,根據《傳染病防治法》第44條,法定傳染病隔離治療之費用,由衛福部編列預算支應。其他必要之醫療費用,也應該根據全民健保法給付。因此,倘若指揮中心在沒有法律授權的情形下,以有無接受預防接種,區分給付之條件,恐怕係增加法律所無之限制,有違法律保留原則及《憲法》上之平等原則。

從效益論的角度而言,以有無接受預防接種決定是否給付醫療費用,也未必明智。雖然民眾基於《傳染病防治法》及倫理上的不傷害原則,有義務接受隔離治療,以避免傳染其他人,但由於COVID-19有許多無症狀感染者,而且許多輕症也不容易被發現,倘若人民因為無力負擔醫療費用,有意無意規避篩檢、或延誤治療,反而可能讓疫情更難控制。

最後,這個政策也可能不利於防疫共同體的團結意識。因為儘管它並非直接強制民眾接受預防接種,但一旦染疫,費用自負,傳達給大眾的訊息是「民眾染疫是咎由自取」,將加深「染疫」作為一個被責難與排斥的汙名。然而,由於疫苗不見得能完全避免感染,而且民眾很難從外觀區分究竟誰是拒絕打疫苗染疫?誰是打了疫苗才染疫?可能無形中造成病人與其他民眾之間的對立與仇恨,加深染疫者可能受到的歧視,更不利於防疫。

法國經驗:以科學證據前提實行特定場所、行業人員強制接種,並配套健康通行證

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8月28日,法國反對強制推行針對特定職業強制接種疫苗及健康通行證等政策的示威者在巴黎街頭示威。(攝影/AFP/Sameer Al-DOUMY)
8月28日,法國反對強制推行針對特定職業強制接種疫苗及健康通行證等政策的示威者在巴黎街頭示威。(攝影/AFP/Sameer Al-DOUMY)

目前歐美國家倘若有強制預防接種,採取的方式主要是要求特定身分或場所需健康通行證,最具代表性的是法國。

有鑑於科學專家組成的諮詢委員會曾做預測,疫情恐至2021年11月15日才能趨緩,且疫苗經過試驗及實際施打有一定的安全性,因此,法國國會於今年5月31日立法,授權總理於11月15日以前,為終止公衛緊急狀態必要時,得對人民出入百貨公司等場所之自由設定條件,但必須確保民眾足以取得生活所需。

法國總理遂於7月12日宣布,任何成年人進入電影院、博物館及游泳池等娛樂休閒場所,需出示完成預防接種之證明,或用72小時內抗原快篩陰性證明、或3個月內染疫康復證明替代;同時至少到10月15日以前,抗原快篩有公費補助。8月又擴大範圍至醫院員工等工作上需要與公眾面對面接觸之員工,且將場所擴及餐廳、咖啡店、酒吧、旅館、搭乘城市間大眾運輸系統及進入長照與醫療場所,但急診不受限制。違反上述法律者,初犯得處以135歐元(約新台幣4,200元)的罰鍰,45天內倘若經警告仍未遵守達3次者,得處以1年以下有期徒刑及9,000歐元(約新台幣28萬元)的罰金。

政策宣布後,接連幾個週末共24萬人陸續上街示威,但宣布後幾小時內,超過100萬人上網預約打疫苗,8月底77%民調支持此一政策,一個月後1,000萬人完成第一劑疫苗,至9月15日,全法國至少完成一劑疫苗的比率從總理7月12日公布政策時的54%增加到74%

除了國會內科學與政治的辯論、及民眾街頭示威之外,前述政策不同意見的各方也針對該法聲請了釋憲。憲法委員會於8月6日針對上述立法的合憲性作成決議:雖然關於隔離及短期雇用的部分
原法案第一條規定,如果簽訂短期合約(CDD)或專案合約(contrat de mission)的雇員無法或不願獲得健康通行證,僱主可以在合約到期之前中止履行。
另外原法案規定,任何在篩檢中被檢出病毒陽性者,將自動被強制隔離10天。在此期間除每天上午10點至12點之間外,禁止離開住處,除非有緊急狀況或者絕對必要外出事由。
這兩點均被法國憲法委員會宣布違憲。
被認定違憲,但有關健康通行證的主要限制,均被認定合憲。法國憲法委員會認為,雖然該法限制了人民的自由,但是:
  1. 國會限制的目的是為了防止疫情擴散,且有科學諮詢委員會的依據;
  2. 對於不願接受預防接種的民眾,也提供了陰性或痊癒證明的替代途徑;
  3. 將限制範圍限於醫護人員等容易暴露風險之工作人員、或人潮大量聚集之場所;
  4. 有維持民眾出入市場或急診等生活必需場所之人性需求;
  5. 有期限的限制;
  6. 出示證明的方式也平衡了隱私的需要。

因此,裁定該法沒有違反比例原則。同時,由於限制的對象及場所確實風險較高,因此也沒有違反平等原則。法國國會也在今年11月5日同意延長此措施到2022年7月31日。面對確診人數激增,德國於12月3日也實施類似的政策

上述的討論顯示,當疫情嚴峻、疫苗有相當的安全性、且全民均有充分機會接受預防接種時,在立法授權下,限定一定期間內,針對高風險對象及場所要求預防接種,但允許陰性證明,且兼顧日常生活的人性需求,仍有可能通過比例原則等合憲性的檢驗。

對台灣提升接種率政策的建議

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指揮中心協調三軍總醫院松山分院醫療人力,12月5日起在台北車站大廳限時開加隨到隨打疫苗注射站。(攝影/余志偉)
指揮中心協調三軍總醫院松山分院醫療人力,12月5日起在台北車站大廳限時開加隨到隨打疫苗注射站。(攝影/余志偉)

本文檢視了國內外幾種提升疫苗覆蓋率常見手段的在倫理法律上的適當性。雖然施打疫苗能保護當事人健康,也符合人們不傳染他人的倫理義務,但由於疫苗仍有風險,牽涉到民眾的身體自主權,因此強制施打疫苗必須受到合憲與倫理較高的檢驗標準。然而,以樂透及自負醫療費用等財務「誘因」或「反誘因」提高民眾施打率也有其缺陷。因此,除了積極澄清對疫苗的猶豫,並提升疫苗施打的便利性之外,倘若有替代途徑等配套措施,強制施打疫苗,仍有可能平衡公衛與人權保障的要求。

我國目前對24種行業要求完成預防接種的政策,大致符合前述合憲與倫理的要求,但在實質內容之外,說理與決策過程仍有幾點值得進一步檢討。

  1. 指揮中心只說明了2022年元旦開始實施,但沒有說明實施的截止期限,這對可能還沒打疫苗的新進員工、或要常常提供7日陰性證明的人而言,仍有實益。因此,雖然疫情難以預料,而且期限屆至後也可能再延長,但提供期限以及所依據的證據,仍然可以讓限制人權的公權力比較能夠受到制衡與檢驗,也讓民眾可據以規劃。
  2. 雖然指揮中心提供了家用抗原快篩或PCR篩檢陰性證明的替代途徑,但並沒有公費補助,倘若每次都要求7天內的證明,特別是對社經能力不足者,仍然會造成相當的負擔。
  3. 相較於法國國會依據科學諮詢委員會對疫情的具體預測及緊急立法,我國主要是由流行疫情指揮中心根據既有《傳染病防治法》的概括授權發布命令。

就此,根據疾管署2021年12月8日新聞稿的說明,要求24種行業從業人員打疫苗的緣由是「國際疫情持續嚴峻及Omicron新型變異株之威脅增加,考量國內COVID-19疫苗接種量能尚屬充足,為積極防範社區傳播風險」,這些行業具有「因工作或服務性質具有接觸不特定人士、或無法保持社交距離之特性」,故強化上述人員疫苗之接種。

但由於台灣歷來嚴格的邊境管理成效卓著,可能會有人質疑擴大施打疫苗的必要性。因為即使有公衛之需要,牽涉民眾自由,仍然應以「達成目標」所需的「最小必要限制」為度,因此指揮中心認有必要提升疫苗覆蓋率的所依據的疫情,究竟是「繼續既有邊境管理」下新型病毒株不慎擴散的風險所必要?還是「未來鬆綁邊境管理」可能面臨的疫情所必要?

倘若是前者,對照我國過去防堵Delta病毒株的情形,社區感染的威脅有多大?目前24個行業的範圍,是否均必要?倘若是後者,以其對政治、經濟、與國民健康等衝擊之廣,單憑指揮中心的專業以及目前有限的說明,是否足以提供足夠的民主正當性?

簡言之,在這場各國競相拉高疫苗覆蓋率的賽程盡頭,是「如何」鬆綁邊境管理的嚴酷考驗。以國內民眾與政黨長期與國際脫節,習於將零確診、零死亡視為理所當然的氛圍下,為了追求零感染率,究竟高度依賴國際交流的產業與人們可以忍受多久的損失與犧牲?當疫苗可以壓低重症率與死亡率,但無法保證不感染時,台灣民眾願意接受多高的健康風險,來避免與逐漸開放的國際社會脫節?這些抉擇以及所意味的政治責任,不能、也不應該由指揮中心單獨決定,需要對疫情更堅實的科學證據、對不同產業經濟得失的評估、補償被犧牲產業的配套措施,以及更多元與透明的民主討論,才能繼續凝結民眾的團結意識,一起走向COVID-19逐漸流感化的未來。

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