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誤點的台鐵改革

獨家追蹤

「超速」的太魯閣事故調查報告:縮短調查時間、模擬驗證不確實,連運安會調查官也不安

運安會主委楊宏智5月10日報告太魯閣號事故最終調查結果內容。(攝影/陳曉威)

國家運輸安全調查委員會(簡稱運安會)今(5月10日)公布太魯閣號事故最終調查報告,經歷13個月調查,提出影響安全的因素47項與16項具體改善建議,並於今天上午10時將多達15萬字的最終調查報告全文上網。

這起發生在去年(2021)4月2日的台鐵史上最慘重事故,一共造成49人死亡、213人受傷。然而,不僅運安會主事者為趕在事故週年完成報告,縮短了三分之一的調查時間,包括模擬列車出軌、工地瀝青混凝土鋪面、原廠車廂撞擊緩衝區設計等,均未完整調查就倉促下結論撰寫報告。《報導者》獨家掌握運安會內部資料,並由資深運安會調查官及專家針對調查程序及報告內容,進行分析,指出此次調查2大爭議與3大疏漏。

去年(2021)清明連假第一天,載有494名乘客與4名台鐵人員的408次太魯閣號列車,在清水隧道北口前撞擊墜落軌道的工程貨車,導致列車8節車廂全部出軌,最前面的第8節與第7節車廂嚴重毀損,總共49人罹難,是台鐵60年來最嚴重的死傷事故。

今天,運安會公布408次太魯閣事故的最終調查報告,運安會主委楊宏智在記者會一開始就對這起台鐵史上最慘重的事故默哀一分鐘,並製作5分鐘的「事故動態模擬影像」詳述從列車發車到撞擊過程中所有的調查發現。楊宏智表示,運安會的職責就是徹底調查事故原因,並提出能防範於未然的建議,這次提出16項改善建議都會由行政院列管,沒有具體改善是不會解除。

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2021年4月2日,太魯閣號事故發生後,現場徹夜搜救。(攝影/陳曉威)
太魯閣事故最終調查報告,提16項改善建議

運安會公布的太魯閣事故最終調查報告中,清楚點出事故發生的47項因素,包括工程貨車熄火後使用挖土機拉動、事發前一天工程貨車停駛時駕駛就沒有確實關閉導致電瓶耗損沒電、台鐵臨軌工程教育訓練不確實、未考量西正線施工針對東正線設置慢行標誌等,並針對台鐵局提出9項改善建議、交通部1項、鐵道局1項、內政部營建署1項與公共工程委員會3項,合計16項改善建議。

連假擅自進入工地,台鐵竟無施工通報機制

最終調查報告中指出,這次事故主要是因為連假期間工地主任李義祥擅自進入工地。運安會主任調查官林沛達表示,工地主任與移工載運廢輪胎在停工期間進入工地,要將輪胎放置在工地作為明隧道上方的緩衝層,經查「無門禁管制人員且門鎖故障」、「無監造巡查」、「無每日施工通報機制」,每一個環節都沒管制讓工地主任可以任意在停工期間進出,也造成後來車輛熄火並試圖用挖土機救援,導致貨車翻落軌道。

調查報告認為,工程會在工程標案管理系統中並未具備勾稽工地主任是否身兼多職,以及工程標案借牌投標陋習等問題上並未做好防弊。

工地安全訓練幾乎未落實

根據運安會的調查,施工人員對於臨軌工程安全訓練不足,竟然會在西正線未斷電的狀態下,進行明隧道的綁鋼筋工程,並非常靠近高壓電線,經過調查,台鐵並未實際進行安全訓練,而是委由廠商主管代理進行3小時課程,過程中也完全沒有教材,顯示台鐵與監造的督導及查核都不足。

此外,因為貨車墜落軌道,導致時速123公里的太魯閣號撞擊出軌,調查發現,現場施工人員都未攜帶行車調度無線電,因此無法及時通報台鐵應變人員,往上追查台鐵並未明文規範行車調度無線電、緊急告示牌、通報流程與緊急電話,顯示交通部、台鐵局及專案管理廠商對於軌道運轉的危害識別不足。

運安會呼籲落實鐵路監理制度

從普悠瑪事故到太魯閣事故,運安會鐵道組召集委員李綱坦言,台鐵的監理真的需要落實,目前鐵道局已經開始招募檢查員,就像是飛安的檢查員制度,實際到現場發現問題要求營運單位改善,只是從普悠瑪到現在仍沒有具體落實,這真的是最令人擔憂狀況。

楊宏智強調,鐵道局已經招募檢查員,但人力不如預期,運安會也協助訓練,希望不只是提出改善建議,而是真正能讓台灣的軌道安全更進一步,太魯閣事故最終調查報告出爐後,給予的16項改善建議將在90天內要求各單位提出改善計畫,運安會會從嚴審查,沒有具體落實是不會同意解除。

然而,經過《報導者》訪查,此次太魯閣號事故最終調查報告仍避重就輕,花了許多篇幅陳述上述工安及「工程標案與借牌」問題
調查報告的結論中認為工程會在工程標案管理系統中並未具備勾稽工地主任是否身兼多職,以及工程標案借牌投標陋習等問題上並未做好防弊。但運安會內部人士透露,即使避免工地主任身兼多職,仍無法避免不按規定施工,如何在工地管理制度上多重監督才是重點,可是這部分並未深究分析就要求工程會改善。
,針對事故本身的調查與實測、應提出預防再發生的系統除錯呈現與建議,反遭淡化。

另外,趕在事故週年提交報告、縮短調查時間,更引起非議。

調查爭議1:半年就結束調查,事故分析只花2個月

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5月10日運安會發布最終調查報告後,運安會調查官在現場回答媒體的問題。(攝影/陳曉威)

2018年10月21日發生普悠瑪事故後,《報導者》在〈2通簡訊示警,關鍵53分鐘危機處理待調查〉一文中,就有多位專家呼籲要將行政院飛航安全調查委員會(簡稱飛安會)提升至國家運輸安全調查委員會,將鐵路、公路與海運納入運輸事故調查範圍,以獨立機關超然的立場追出事故發生原因並建議改善,避免相同憾事再次發生。

由飛安會改制成立的運安會,2019年4月立法院三讀通過後,同年8月正式改制,成為國內調查航空、海運、鐵路、公路運輸安全事件的最高主管機關,位階相當於中央三級的獨立機關。

《運輸事故調查法》第五條,明確賦予運安會調查的任務與目標:

「運安會對於重大運輸事故之調查,旨在避免運輸事故之再發生,不以處分或追究責任為目的。」

此次太魯閣事故發生當天,運安會在就抵達現場進行蒐證,經過4個月的搜集證據、調查與重建,於8月23日公布408次太魯閣事故的事實資料報告,並開始進行事故分析。

《報導者》取得運安會內部「事故調查分級與時程規劃一覽表」,內容載明:

「鐵道組的正線衝撞事故、正線出軌事故,造成列車車載人員死亡或死傷5人以上,屬於第一級,規定的調查時程為18個月。」

因此,扣除事實資料搜集的4個月,還有14個月可以分析資料、探究事故原因與撰寫調查報告。但楊宏智在去年10月在立法院進行業務報告時,承諾「太魯閣事故明年(2022)4月底會完成最終調查報告」,內部調查程序就立即做出調整,事故分析至去年11月止,隨即進入最終調查報告撰寫階段,放棄包括列車出軌、工地鋪面等耗時的模擬工作。

《報導者》取得運安會內部資料顯示,這次太魯閣事故調查,發生事故到停止調查僅有6個月時間,剩下半年時間是報告撰寫、相關單位意見回復與陳述。最重要的事故分析部分,更僅花2個月時間。運安會在這次太魯閣事故專案編組中有30位調查官及研究員,據了解,針對此次宛如「超速」的調查,深感不安,士氣十分低落。

調查爭議2:主委承諾限期,犯獨立調查機構大忌

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在最終調查報告開始前,運安會主委楊宏智(左)與運安會執行長張文環討論報告內容。(攝影/陳曉威)

調查報告今年2月定稿,3月4日進入委員會初審,並將改善建議送給交通部、台鐵局、鐵道局等相關單位,給予30天審閱草案並回復意見;不過,實際上根本未達30天,4月1日運安會就召開複審會議,再給予相關單位15天的審閱並陳述意見。要不是行政院公共工程委員會(簡稱工程會)對於調查報告針對工程標案與借牌等問題非常有意見,要求修飾報告文字,才拖延至5月10日公布報告,否則將如楊弘智在立法院的承諾,4月底就會公布調查報告。

去年底退休的運安會調查官李寶康,在過去的飛安會時代就是資深的調查官,曾經參與過華航澎湖空難的調查工作,近幾年的重大航空事故中幾乎無役不與,他受訪時毫不諱言,對現任運安會主委楊宏智「限期調查」的作法不以為然。

「身為獨立機關的首長,不應該自我設下調查時間,此舉將讓調查官無法放手追查真相,如果因為趕時間未發掘潛在問題,可能還會再發生下一次事故,而這是安全調查機構最不該犯的錯。」
運安會改制後,首要工作就是調查普悠瑪事故。根據當時運安會給立法院的事故調查期限,鐵道組分兩級,第一級14個月、第二級12個月(註)
主要差別在於,第一級是有車載人員死亡,第二級則是未有人死亡。
。而普悠瑪事故的調查工作從飛安會時就啟動,直到2020年10月19日才完成最終調查報告,距離事故發生正好滿兩年。

正因為普悠瑪事故調查時間比原本預期長,因此運安會事後檢討將鐵道組第一級從14個月延長至18個月,便是期望調查官能多花心力找出鐵道事故原因,盡力避免重大傷亡再次發生。

報告疏漏1:未模擬列車出軌即下定論

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不具名調查官指出,調查報告並未針對列車出軌進行動力學模擬,僅針對隧道的「撞擊痕跡」就斷定是列車左偏出軌,可能有所疏漏。此為台鐵408次太魯閣號列車行車紀錄畫面。(畫面提供/運安會)

此外,專家檢視翻開太魯閣事故的最終調查報告也指出,許多調查作法不符慣例。

太魯閣事故中,車頭的第8節車廂與墜落軌道的工程貨車以時速123公里碰撞後,列車出軌左傾,由於碰撞的地點距離清水隧道北口僅40公尺,導致列車以時速117公里撞擊隧道左側牆壁,造成第8節車廂車頭被削掉三分之二,進入隧道130公尺後才完全停下來,造成前兩節車廂的乘客高達27人死亡。

但是,調查報告並未針對列車出軌進行動力學模擬,僅針對隧道的「撞擊痕跡」就斷定是列車左偏,而進行分析國內鐵路隧道的寬度與隧道建築規範探討後,便依據國際鐵路聯盟以及美國聯邦鐵路管理局的規範,建議隧道前設置「導引牆或結構護欄」,以避免列車出軌、偏移角度後以正面撞擊牆面造成嚴重傷害。

熟悉鐵道事故調查的專家對《報導者》表示,這樣的作法並不符合調查慣例,以普悠瑪事故為例,就算調查過程中已經清楚知道超速出軌的事實,仍以Simpack動力學模擬
Simpack軟體為一多體動力學模擬分析系統,而當中的鐵道模組可以模擬列車的行車穩定度與計算脫軌相關係數,是目前國際鐵道業界最具權威的模擬軟體,日本與德國鐵道事故調查單位均使用此軟體分析相關鐵道事故。(引述自國家運輸安全調查委員會108年工作報告第59頁
以實際車速下進行模擬,並在最終調查報告中完整呈現模擬的參數,但是這次受限於時間壓力,並未進行這項模擬作業。

李寶康認為,沒有模擬列車出軌後的姿態,就以國際或美國的規範提出建議是很危險的作法,這樣缺乏科學驗證,可能會有盲點。此外,「如果每個隧道口的工程規範都要改,可能花數十億元就為了防止列車出軌撞擊隧道口,到底值不值得這麼做?可能都還是未知數。」

前高鐵獨立董事濮大威也分析,美國與歐陸的火車都是車頭很重,撞擊物體時會因物理原理將東西彈開,而不至於嚴重出軌,但日系的車頭比較輕,撞擊後容易出軌,兩種概念沒有好或壞,但不能混為一談。言下之意,用美國規範來分析日立生產的太魯閣號,需要更多科學證據,只是這疑點在時間壓力下被放棄。

報告疏漏2:工地道路鋪面防滑研究未確實

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408事故動態模擬影像中關於工程貨車滑落坡道的片段截圖。(畫面提供/運安會)

太魯閣事故中的工程貨車,是從工地便道邊坡滑落。運安會調查的事實資料中顯示,工地細部設計圖中清楚載明工區內道路要鋪設AC路面(Asphalt Concrete 瀝青混凝土鋪面),但實際上只有水泥混凝土鋪面。調查報告中委託台北科技大學車輛工程系進行工程貨車滑落模擬,結果顯示當挖土機試圖拉動卡住的貨車時,若吊帶脫離掛勾,工程貨車向下滑動,輪胎與鋪面之間的摩擦力無法阻止工程貨車向下滑動。

但也有運安會內部人士透露,此模擬只做一半,只有模擬水泥混凝土鋪面,並未模擬AC鋪面。換言之,如果工地按照設計圖使用AC路面,到底能不能阻止憾事,依舊沒有答案,當然也不知道目前工地建議使用AC路面是否有更改的必要。所以,當下一次如果是AC路面上發生類似狀況,無法得知能不能避免意外。

而太魯閣事故在法院審理過程中,公共工程委員會工程技術鑑定委員會的鑑定書中說明「AC鋪面可以減少車輛卡陷或滑動,並增加與輪胎之間的摩擦力,然有無鋪設AC與系爭大貨車墜落時影響其墜落之速度、時間、墜落位置似無太多關連。」

該運安會人士表示,工地管理是這次調查的重點,理當針對每一個工地環節仔細進行科學驗證,「但當內部調查官希望做這樣的驗證時,卻被長官以太過耗時為由否決,報告簡單帶過,只把改善建議指向工程會制度不夠周全,以及監造商、專案管理與台鐵局疏於監督與管理。」

負責專案管理的中棪工程對於運安會調查報告則回覆,此便道是2000年施作北迴線所留下,已經使用20餘年工程車與水泥車來回上百次,並無滑落的風險。顯示中棪工程對於運安會沒有拿出科學實證就斷定的做法,也不以為然。

報告疏漏3:站票與死傷關聯性,未與原廠設計確認

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2021年太魯閣事故搜救工作告一段落後,台鐵工程人員將事故車廂吊離軌道。(攝影/陳曉威)

太魯閣事故共計造成49人死亡,除了司機員與助理司機員外,其餘都是乘客。根據調查報告指出,罹難者集中在第8車、第7車合計27人,此外,由於第6車與第7車連接處斷裂分離,有10人在這區域內罹難,調查發現可以確知的站票有14人罹難,顯示在車廂之間的站票罹難者比例偏高。

報告引用2008年歐盟制定的車體結構適撞性設計規範EN15227,來認定交通部頒布的列車車輛相關技術標準規範未有像歐盟的適撞性規範,提供給營運機構(例如台鐵局)採購車輛及監理機關(例如鐵道局)來核准營運。報告建議台鐵局,車廂之間是撞擊緩衝區,應重新評估限制站票區域、設置警告標示與加強車長管控。

但根據運安會內部人士透露,此舉是便宜行事的做法,因為事故車輛並非歐洲規格,是日本日立製作所製造,而這次的調查竟忽略取得原廠設計文件。此外,EN15227的設計碰撞情境:與公路車輛前端碰撞是「最高營運速度減50公里」,台鐵局最高營運速度是130公里,減50公里為時速80公里,但這次撞擊速度是123公里,以此類比根本就有問題。

調查過程也沒有充分搜集各國資訊,該人士舉例,英國就會在所謂的車廂之間或車頭位置配置自行車放置區,或是餐飲配品放置空間,避免旅客集中在此,僅以歐盟標準來下定論是完全不足的。

李寶康分析,過去在飛安事故中,生還機率是其中一項重要的調查重點,從生還者所處的位置來分析整個運具的結構,因此這次太魯閣事故去分析罹難者與生還者所處的位置是有道理的,「只是不懂的是,過去這樣的分析都會尋求原廠文件,針對結構來科學驗證;但這次卻沒有,只單純引用歐盟標準,這樣的做法太草率。」

運安會成立3年,獨立調查不能只流於形式

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罹難者家屬秦小姐出席記者會,代表「太魯閣眼淚」家屬發言表達意見。(攝影/陳曉威)

3年前,從飛安會納入鐵路、公路與水路而改制的運安會,是希望藉由飛安事故調查指出問題,讓航空公司、飛機製造商與相關政府部門做出改善,確實提升飛安環境的成功經驗,能延伸到其他運輸工具。

但這次太魯閣事故的調查,卻失去獨立精神和準則。急著趕在週年要完成調查報告,已讓許多專家覺得不可思議,調查報告又失去運安會「旨在避免運輸事故之再發生,不以處分或追究責任為目的」,花了極多篇幅直陳工程會應該防止工程廠商「借牌」,督導落實廠商停權等「責任」,致報告草稿遭工程會嚴正關切,後續建議事項用詞也做出修改,改以「加強宣導」取代「杜絕」等字眼。在最重要的「避免運輸事故之再發生」,反而相關科學驗證及建議均有不足。

前交通部長賀陳旦認為,運安會獨立於其他部會,獨立調查的立意良好,但過去飛安會主要是奉行《國際民用航空公約》以及依據公約成立的國際民航組織(ICAO),所以安全調查都有準則可以依循,但鐵路、公路與水路比較地區性,沒有國際統一標準,因此調查過程會在地化,難免會遇到各種阻礙,尤其是各部會的壓力。他認為,「運安會未來勢必得要和法人研究單位、學校研究機構密切合作,採取更科學的驗證找到問題核心,以強而有力的證據服人,否則這樣類似的狀況未來只會愈來愈多。」

運安會回應:報告全文上網,隨時接受各界指教

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運安會鐵道組召集委員李綱語重心長地表示,台鐵監理責任必須要被落實,才能徹底找出台鐵安全問題。(攝影/陳曉威)

針對太魯閣事故僅花13個月就完成最終調查報告,多項模擬在時間壓力下並沒有做,缺少科學驗證,楊宏智今天回應表示,日本福知山事故耗時2年、德國ICE事故也超過2年才完成報告,這次受到社會殷切期待,因此按照既有步調,投入最大資源,引入外部諮詢委員,在加班趕工下完成最終調查報告,期待這份報告是深度與廣度都達到標準。他說,日本運輸安全委員會(JTSB)都來索取報告,相信是可以禁得起檢驗。

楊宏智強調,最終調查報告全文已經上網,表示運安會對社會負責,歡迎各界檢視報告內容,如有不足之處隨時接受指教,這是身為獨立機關必須做到的資訊公開。

至於這次事故未做Simpack模擬,運安會鐵道組召集委員李綱表示,是針對每個案子不同需求來模擬,這次碰撞很明確,因此在這次的調查中確實沒有做鐵路動態模擬。工地鋪面的部分,運安會專門委員葉名山說明,水泥鋪面理論上的摩擦力就會大於瀝青鋪面,但這次工地的鋪面有太多粉塵,已經沒有原始鋪面的效果,加上過程中工地更改鋪面材質並未落實記載,因此這次主要在點出改變設計卻沒有通報與監理。

最後在探討生還機率時,並沒有尋求原廠日立的設計數據,楊宏智坦言,過去飛安會確實都會找波音或空中巴士,但這次受到疫情影響,向日立取得原始設計不是問題,但耗時幾個月時間有沒有效益?這是必須要考慮的地方,因此在這次調查中並未這樣做。

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