台灣COVID-19第二役

台灣疫情8天失守關鍵

科學防疫的缺口──快篩試劑未列入物資整備、社區感染演練也遭否決,為什麼?

新北市立聯合醫院板橋院區於5月17日設置COVID-19篩檢站,下午發放號碼牌,直到傍晚6點後仍在安排民眾進行篩檢。(攝影/陳曉威)

面對境外傳入的大流行新興病毒,邊境防堵是第一,監控及預防社區爆發是第二。台灣在COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)防疫上,第一階段幾無懈可擊,成為全球典範;但也導致防疫心態和手段對「社區感染」準備和研判都過度樂觀和輕忽,5月14日爆出台北萬華社區群聚感染後,篩檢站不足、檢驗大塞車社區隔離所設置不及等社區感染因應措施倉皇失控,8天內病毒外溢全台、病例增加逾2,500例。

檢測不足,是許多國內外專家認為台灣在這一波失守關鍵因素,因為檢測是唯一可監測病毒在何處、以多快的速度移動的重要工具。在萬華事件前(5月1日),台灣每日每千人的檢測僅0.02,在牛津大學 “Our World in Data” 的國家中名列倒數。《報導者》取得獨家內幕:指揮中心下有專家半年前即建議快篩試劑整備、並進行大規模感染社區演練,但被指揮中心否決;台灣防疫物資中,完全沒有「快篩」相關品項,以致於如今在疫情爆發後緊急上場救援的國產快篩試劑,存在缺乏大量檢測驗證的隱憂。

中央疫情指揮中心昨(5月22日)公布,單日新增321例本土確診病例、2例不幸死亡,首度坦承因通報程序「塞車」導致400病例需「校正回歸」列入5月16日至21日的確診數,即單日總共增加721例本土案例;這也顯示5月14日北巿萬華社區感染遠比想像中更嚴峻。總指揮官、衛福部長陳時中在昨晚例行記者會結束後還主動致電守候在疾管署的記者,表示確診案例是因「地方往上報的時候塞車」,主要是程序問題,包括因原本PCR確診程序複雜,增設採檢站及申報表單項目繁雜,讓速度慢,因而將把原本20幾項需填項目簡化到8項,以助於疫情的掌控和判斷。

隨即,台北巿長柯文哲在Facebook發文回應,稱目前通報是由醫院完成PCR採檢後將資料登錄上中央建置的「傳染病通報系統」,並將檢體送至中央指定實驗室,再由疾管署研判送指揮中心將確診個案編號,整個流程都是中央負責控管。副巿長黃珊珊則指出,因為萬華社區疫情出現異狀,有廠商贈送巿府快篩試劑,巿府成立快篩站同時做PCR和快篩,每天高達1,000多筆的快篩與PCR採檢;8天已有9,000多筆資料,但因為快篩不是被認可的確診工具無法通報。柯文哲並主張,在病例大量爆發時,應先以快篩取代PCR做確診工具。

事實上,台灣從1998的腸病毒71型、2003年SARS、2009年H1N1新流感,甚至季節性的流感、登革熱,都有一套社區監測的系統,以及病例通報和實驗室確診的模式,先掌握病毒在社區活躍和流行的可能狀況,再以實驗室檢測確認。然而,此次COVID-19疫情吃緊下,中央地方對篩檢的權責畫分和較勁,只說明一件事:對於COVID-19社區大規模感染的演練和規畫,過去一年,台灣完全沒有準備。

社區感染模擬演練未進行,首日篩檢站一團亂

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5月14日下午,台北市萬華區剝皮寮快篩站啟用。(攝影/楊子磊)
5月14日下午,台北市萬華區剝皮寮快篩站啟用。(攝影/楊子磊)

《報導者》掌握一份去年(2020)11月由工研院與資策會整理的報告,由韓國新天地教會群聚感染後的篩檢規畫,建議應及早布建台灣快篩能量,並模擬演練國內發生社區感染後如何設置篩檢站以運作流程;但評估報告提到指揮中心的會議上建議後,卻未被採用。

這份報告中,詳細分析韓國新天地教會爆發社區感染後的因應作為:2020年2月29日達到當時最高峰、新增909例,韓國政府3天內開設得來速檢疫亭,兩週後即在全國擴設45個、一個半月後高達600個採檢站布建完成,每天檢驗2萬人次,並透過專家審查方式,讓快篩試劑儘速取得EUA緊急使用授權(Emergency Use Authorization)
在公共健康遭受危險時,提供尚未被核准醫療產品,或者擴大已核准醫療產品的適應症或適用範圍。
,快篩試劑產能從2月底的每日5,000組,4月擴增至10萬組,6月更達到每日50萬組。

同時,韓國2020年2月即率先通過全球第一項檢驗試劑緊急授權後,光去年上半年試劑就出口103個國家,銷售金額達到3.57億美元,韓國試劑公司Seegene一躍成為世界前三大的檢測試劑公司。當時台灣境內疫情平緩,但提出報告的工研院認為,全球疫情蔓延下,也是台灣布局生技產業的最佳時機;資策會更在報告中提到,台灣法規也已整備完畢。

一名與會人士向我們透露,這份評估報告提到中央流行疫情指揮中心會議上時,更提出希望模擬演練國內發生社區感染後,怎麼設置篩檢站、庫存快篩物資怎麼統合整備等等,以備不時之需,讓國內廠商開發出來的產品有量產的誘因,扶植國內生技產業,避免真有社區感染時時再向國外採購恐無法應急。但經兩次會議後加上當時疫情平穩,指揮中心以「邊境防堵效果好,加上防疫負擔沉重,沒有餘力做社區感染的模擬演練」等原因暫不予採用。

有業者向我們無奈表示,去年4、5月間配合政府號召投入檢疫產品開發,後來完全沒採用,即使取得EUA都不願意使用,業者好像陷入一場騙局。直到5月中萬華爆發社區感染後,有官員對他們透露「現在指揮中心比較能聽不同聲音,包括快篩標準作業流程,每天上午的全國防疫會議上也不再強勢主導,願意多聽地方反映的意見。」

5月14日爆出多起不明感染源及醫院內感染,病例快速捲動、社區篩檢一團亂讓台灣民眾對防疫產生信心危機,當時在剝皮寮成立的第一個快篩站,民眾大排長龍,採檢的動線、後送的標準作業流程都沒有。前兩天採檢陽性率分別高達11%與9.7%,等於每採檢10個就有一個確診,採檢人員在高感染風險的環境下,卻沒有合適的採檢阻隔工具,須全副武裝上場採檢,加上戶外高溫,沒幾分鐘就已經全身濕透。

提供快篩試劑的業者私下表示,剝皮寮快篩站設立前兩天真的是一團混亂,連後送運輸工具都只有專責的救護車運送,讓疑似陽性個案也得在現場等候,增加繼續傳播的風險,他們向指揮中心反映應該儘速訂定指引,否則其他採檢站設置後也會遇到相同問題。

另外也在醫師建議下,北市府緊急向工研院商借,仿照韓國經驗開發的兩座「正壓式檢疫亭」,從原本設置的台大竹北分院與馬偕新竹分院拆卸,移至台北聯醫中興院區的社區篩檢站和剝皮寮快篩站使用。工研院綠能與環境研究所副所長鄭名山接受採訪時指出,這套設備讓採檢者吹冷氣即使包緊緊也不至於太悶熱,亭內是正壓環境,空氣只出不進,減少感染風險,採檢後將檢體裝進瓶子裡後,由採檢者自己拿到篩檢站檢測,加快採檢速度並降低被感染風險,平均每天可完成200多位。

曾使用檢疫亭的馬偕醫院新竹分院醫務部主任蔡維謀說, 因為採檢要深探受檢者的喉頭和鼻腔,一定反射會咳嗽、飛沫會噴射到採檢人員的防護裝備,所以每採一個個案,就得全身重新穿脫防護衣物,而光是穿脫就要10到15分鐘之久,「正壓式檢疫亭,採檢人員只要手伸出來,且因正壓環境,病人飛沫或噴出物不會帶入,採檢人員只要換手套即可,方便安全許多。」

工研院也已收到各醫院總計十幾台的需求,正在委託廠商緊急趕製新的檢疫亭投入。但有醫護人員私下感嘆,「這種配備應該都是SOP裡的一環,但現在得邊做邊調整。」

台大公衛學院教授陳秀熙指出,一個篩檢站需要「支援的醫療設施配給量」、「篩檢量能的配給量」、「感控的動線」與「地點的便民性」,其中醫療設施的配給量與地點便民性由地方負責,篩檢量能與感控動線則是由中央訂定SOP或指引。而一個篩檢站到底要配置幾位採檢師與工作人員等,過去SARS期間發燒篩檢站經驗可以參考,並加入採檢與送驗的程序。

曾喊快篩要超前部署、卻未列入防疫物資,萬華事件後本土500萬劑才首次上陣

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5月19日,新北市新莊區樂生療養院社區篩檢站啟用。(攝影/余志偉)
5月19日,新北市新莊區樂生療養院社區篩檢站啟用。(攝影/余志偉)

台灣病例確診一直以最標準的國際確診工具PCR檢測為主,在萬華疫情爆發前,醫療單位沒有使用過快篩的經驗。有官員透露,過去多次建議應該超前部署,至少先訂購一部分的快篩試劑驗證靈敏度,萬一真的發生社區感染可以用得上,但在指揮中心會議中亦未獲採納。

儘管WHO早於去年2月推出的COVID-19研發藍圖便指出,在社區中設置快速診斷檢測站、快速地識別可疑患者,能估算出病毒傳播的範圍,加強防疫。流病專家陳建仁身為副總統時,受訪便提及,「快篩是超前部署的一環」,萬一進入社區傳播階段,開業的診所就需要快篩工具。

但事實上,這一年間,無論工研院開發的世界最迷你的隨身型PCR(聚合酶連鎖反應)、國衛院和中研院的單株抗體的抗原快篩,都只淪「一日新聞」。截至目前為止,在指揮中心的各項防疫物資清單上,根本沒有「快篩試劑」這一項。

根據食藥署的統計,截至5月10日為止,國內生技廠商取得EUA緊急授權的抗原檢測試劑共有10家,但除了送給友邦做外交,從沒在國內使用與驗證過。直到萬華社區感染事件,病患大增、疫情指揮中心才開始使用快篩分流病人,指揮中心物資組緊急清點後,發現目前有庫存的是泰博、寶齡富錦、安特羅與長興4家共約500萬劑左右,才協調使用。這幾天,快篩廠商的電話被各縣市政府以及醫院打爆,詢問快篩試劑生產量能以及多快可以交貨等,「從去年到今年4月以前的無人聞問,突然成了搶手貨,」一名官員私下感慨說。

泰博科技發言人曾俊傑低調表示,去年該公司完成的快篩試劑取得緊急授權後,由於國內疫情穩定沒有需求,因此將生產的試劑透過外交部捐贈給聖克里斯多福及尼維斯等友邦,目前仍有400萬劑庫存。但萬華疫情爆發後,他們以旗下福爾關懷基金會的名義捐贈5.5萬劑快篩給台北市及新北市政府、也捐給台大3,000劑,希望能為防疫盡一份力,「最近收到不少縣市及醫院的詢問,如果國內需求量大,生產線24小時不斷電,三班制一個月內可以生產1,000萬劑,供貨不是問題。」

失去黃金校正時期,本土快篩試劑品質恐存落差

病毒篩檢的工具很多,依偵測標的、意義不同會交錯使用。PCR是偵測「核酸檢測」,直接去找病毒,準確性最高,也是標準的確診工具。但當社區大爆發時,費時4~6小時、且只能在實驗室裡進行的PCR,就會造成來不及即時消化檢測和解讀報告,發生如這次病發與確診的時間差,讓高風險病人無法快速被篩檢出來隔離。此時,以篩檢病毒抗原的「抗原快篩」10~15分鐘就可以初步得知結果,快速分流病人。另外,還有一種是由曾感染病人的血清中檢測抗體,則可以了解一個疾病可能在社區流行的規模(即彰化血清調查)。

但是,抗原快篩因為不是直接測病毒,所以「偽陽」或「偽陰」問題較PCR高,有可能導致錯放病人或錯估疫情的問題。中國醫藥大學附設醫院感染管制中心副院長黃高彬說,在社區疫情穩定的情況下,做抗原快篩是沒有意義,還可能製造問題、浪費資源,「不過,像雙北這樣已有社區傳播的病患大量湧現時,是可以考慮先以快篩把可能的病人篩出來隔離,但是,還是要以PCR做最後的確診,才能真正了解疫情實際的樣貌。」

長庚大學新興病毒感染研究中心主任施信如說,去年她曾在專家會議上提出快篩需求,讓診所醫師、自覺有症狀的民眾可篩檢,但提出後卻被誤解成要做「普篩」,最後就不了了之。

有醫師私下透露,過去醫學中心沒有人敢用抗原快篩,因為本土試劑品質差落太大,「目前看來是獲美國FDA緊急授權的亞培(Abbott),和PCR結果相符度最高。」這顯示,台灣過去一年錯失的不僅是社區大規模篩檢演練的時機、也錯失國產快篩工具校正改良的時機。

國內初期在病例檢體缺乏的狀態下,一開始國產快篩只做5例測試靈敏度有合乎標準就可以。台大感染症醫學會理事長、兒童醫院院長黃立民指出,目前國產快篩都沒有經過大量檢測,品質有可能落差很大,要經過一波大量檢測才能釐清。

施信如就主張,要讓國產的快篩能有好的品質,有能力做PCR的單位應該同步進行快篩試劑的測試,兩者數據比對才能得到更多資訊,「長庚就有這樣做,去分辨哪一廠牌的快篩可以隨時上場,但這方面確實長期不受(政府)重視。」

由於快篩未列防疫物資項目中,所以各院也得自行編列經費採購。不同的快篩工具價格也有落差,「抗原快篩」國產每劑價格大約200元、進口如亞培費用大約400元左右;目前更有準確度更高的「PCR快篩」,則2,000多元。

台大急診部主治醫師、品質管理中心主任陳世英說,在這波社區感染之前,各大醫院並沒有使用快篩。疫情爆發後也都是醫院自救,包含台大醫院,亦是臨時緊急去調貨。

【我需要做快篩嗎?】
  • 以有接觸史、活動史且有症狀者為優先。
  • 無相關接觸活動史且無症狀,去社區篩檢站反而可能暴露風險中。
  • 有相關接觸活動史且無症狀,請與他人隔離14天,落實相關防疫原則;有症狀請戴口罩前往篩檢,主動告知醫護人員接觸活動史。
  • 有接觸活動史且有症狀,請配戴口罩前往篩檢,並遵從醫護人員指示進行分流或排隊等待。
  • 無論是否有接觸史或篩檢結果,皆應持續配戴口罩並配合防疫措施,降低自身及他人感染風險。

資料來源:中央流行疫情指揮中心

感染熱區快篩效益才高,取代確診工具需配套

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5月14日下午,台北市萬華區西園醫院的社區篩檢站出現排隊人潮。(攝影/楊子磊)
5月14日下午,台北市萬華區西園醫院的社區篩檢站出現排隊人潮。(攝影/楊子磊)

陳秀熙在這波疫情爆發後,協助針對快篩與PCR結果進行比對,他接受《報導者》訪問時透露,目前取得的數據,本土快篩靈敏度有85%以上、特異性99.3%,算是不錯的成績。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞也在例行記者會上表示,在陽性率曾達10%的萬華熱區內,快篩與PCR比對的精準度達98%。

但在宜蘭,陽性率只有1%,使用快篩的偽陽性就高達7成,進一步使用PCR檢測後都排除;台中地區朝陽科大事件中,快篩1,168人,出現29名陽性,經PCR確認後全數陰性。以上顯示,快篩在社區感染的熱區及病人發病後病毒量多的時機使用,效果最好。而美國疾管署(CDC)認定,陽性率5%以上,就屬感染熱區的標準。

目前提供快篩試劑給雙北篩檢站的寶齡富錦與泰博兩家廠商,初步回報的數據,Ct值在30以內的靈敏度都超過90%,Ct值愈低、病毒量愈高的在試劑顯示上速度愈快,甚至不用等到15分鐘就能判定陽性。

以快篩取代PCR確診,是否合適?陳秀熙認為,快篩仍有偽陰性問題,但快篩陽性率可以提早預警熱區內的疫情,預告PCR的確診結果會讓個案數增加,中央與地方可以不等PCR結果就提早因應,但不宜改變PCR確診的做法。

黃立民則認為,可以考慮使用抗原快篩做確診標準,因為目前看來抗原快篩的特異性頗高,測出陽性多半也確認是陽性,先做確診通報、處理沒有問題,「但比較需要擔心敏感度不足,而有偽陰性的問題。」

台大醫院全院普篩建立模式,陳時中表示考慮開放快篩

日前出現員工感染,而進行全院普篩的台大經驗,也可視為台灣不同模式下、選擇不同檢測工具的參考。台大針對36名同辦公室的風險較高的接觸者進行核酸快篩,但全院8,000多名員工擴大篩檢則是用抗原快篩,最後仍以PCR做確診。

陳世英表示,核酸快篩(即與PCR原理相同)的敏感度跟特異度比抗原快篩高,用在高風險的工務室人員篩檢,「因為一個都不能漏」;全院篩檢則採用抗原快篩,希望快速抓出潛在感染者。「如果出現抗原快篩陽性,台大醫院就會再使用核酸快篩與PCR,前者僅需半小時,陽性就先隔離;後者需4小時,再來觀察Ct值高低。」

雖然核酸快篩的敏感度跟特異度都比抗原快篩來得好,但兩者的成本卻相去甚遠。陳世英說,抗原快篩試劑跟驗孕棒很像,兩條線就代表陽性,可以同時大量檢測,成本也約在一支200元左右。但核酸快篩需要機台檢驗,一次需20分鐘且一次只能檢測一支,而且一支就要2,200元左右,且都由醫院自行負擔。要對社區大量做PCR快篩可能有困難,「量能有限,不可能買1、200台機台,但抗原快篩卻可以一次擺100個以上。」

抗原快篩用在社區可以快速找出潛在感染者,但需要有配套。陳世英說,目前台北市的做法,是抗原快篩陽性者,不會馬上送到醫院去,而是送往集中檢疫所、防疫旅館等地方隔離,再透過PCR篩檢排除偽陽性,若出現重症再轉往醫院,就不會壓縮醫療量能。「這是策略做法,但若是要住院的病人,台大醫院的快篩會採用更精確的核酸快篩,以避免院內感染。」

今天(23日)疫情指揮中心總指揮官陳時中表示,將慎重考慮開放快篩做為檢測工具,請疾管署昆陽實驗室進行快篩試劑平行試驗,建立快速的資訊系統,建立指引後有就會開放採用,鼓勵有能力的單位做快篩,無論採用進口試劑或國產試劑都會給予獎勵。

世界倒數第3的篩檢率的代價,讓科學防疫與研究掙脫政治口水

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因應疫情緊張,桃園市政府宣布新設數個臨時社區篩檢站,19日上午由新工處依防疫單位需求緊急搭設組合屋,預計在20日完工後交由衛生單位投入篩檢工作。(攝影/陳曉威)
因應疫情緊張,桃園市政府宣布新設數個臨時社區篩檢站,19日上午由新工處依防疫單位需求緊急搭設組合屋,預計在20日完工後交由衛生單位投入篩檢工作。(攝影/陳曉威)

除了社區大規模感染時的快篩工具,針對無症狀比例極高的COVID-19,以血清抗體檢測社區可能感染過的人口,也是公共衛生與流行病重要的手段。但台灣也在去年6月彰化縣和台大公衛進行的「萬人血清抗體檢測計畫」爆發倫理審查爭議暫停後,讓血清抗體檢測亦是成為台灣此波本土篩檢和研究的禁忌,所有關於社區感染研究在此之後也幾乎全部停擺。

「冠狀病毒之父」中研院院士賴明詔受訪時直指,了解社區內病毒流行的情況,對未來擬定防疫策略是非常好的資料,很可惜台灣因為彰化事件後,沒有繼續做下去,導致台灣的防疫策略缺少持續收集的科學證據當參考。他認為,從牛津大學的 “Our World in Data” 可以看出,台灣過去防疫表現出色,但在篩檢太少。該網站統計顯示,台灣在5月初時,每日每千人採檢僅0.02,相較下,澳洲是37.25。而每千人累積(cumulative)的總採檢數,直到今天(5月20日)台灣也只有13.25,美國是1322.05,新加坡是1891.17,台灣遠遠落後於其他各國。

賴明詔進一步解釋,病毒在社區裡面到底有多少的盛行率?透過什麼方式傳播?是不是跟生活習慣、工作環境或年齡有關?這些都需要科學研究,表現上看起來或許(疫情不危急時)不這麼急迫、甚至沒有這麼重要,但其實很多防疫策略都是從這些研究中慢慢發展出來,目前還要面對是病毒變異株的威脅,這些都是考驗,「除了行政上加強防疫之外,科學研究也很重要,例如未來針對萬華地區做血清抗體的研究,」78歲的他沉重呼籲,「政府真的要重視(科學防疫)。

當然,儘管急迫與正當的學術研究倫理,如何讓研究和調查在疫病大流行時刻下亦有分際和倫理,不致失信於社會,也是台灣學界這次應學會的一堂課。

事實上,歷史再再教訓我們,面對不斷「精益求精」求生意識堅強的病毒,人們最強大的武器就是「謙卑」,成功的範例固然需要學習、失敗後重新復元的經驗也值得借鏡。2003年SARS時,台灣政府高調喊出零死亡、零社區感染、零境外輸出「三零」,2天後就爆出和平封院事件;COVID-19眼見其他國家如何藉由檢測、疫苗等工具在慘烈的風暴中逐步平復,台灣太自滿於「行政防疫至上」的經驗,再度種下讓病毒超車的慘痛教訓。

包括《彭博新聞社》(Bloomberg News)《BBC》近來相續指出,台灣疫情急速惡化是肇因過於自信、掉以輕心;台大公衛學系教授林先和接受《BBC》採訪時也表示,台灣連醫院都停止積極進行COVID-19病毒篩檢。意即,從官方、醫院到民眾,都在身處一種「台灣很乾淨」的想像中而鬆懈。

施信如便提到,自己長期參與全球新興傳染病的防疫網,那是一個國際合作平台,平時便會分享研究資訊。國外研究者希望我們也能讓疾管署(CDC)或衛生官員加入一起討論,當時她詢問指揮中心,獲得的回覆竟是:「是不是他們想問我們怎麼防疫成功?」讓施信如大感驚訝,顯示我們對自己邊境防堵過於自信,也深信只要做好邊境就不會進入社區感染、甚至是社區零感染。

「防疫是不斷的往前進,沒有誰永遠是對的,台灣應吸取國外寶貴經驗不斷滾動調整防疫策略,」陳秀熙說。 他認為,萬華爆發社區感染後,陳時中跑去台北市與柯文哲一起宣布要開設篩檢站是一個好的合作模式,過去一直爭議的「普篩」、「廣篩」等容易被誤解的名詞就不要用,既然中央地方都認同社區篩檢的功能,建議使用「社區監視(surveillance)站」比較中性的名詞,讓大家專心把事情做好。

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