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台灣COVID-19共存之役

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【投書】與病毒共存下一步:由治療、照護、研究,全方位建置「長新冠」追蹤與因應

(攝影/林彥廷)
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自2020年初COVID-19大流行以來,全球已超過5億多人感染,死亡人數超過600萬,康復者中超過8,000萬人出現會持續有長期的症狀「長新冠」(long COVID)。最近一個月以來,Omicron病毒已在台灣造成爆發流行,每天有數萬人感染,雖然超過99%的感染是輕症或無症狀,但長新冠患者必然會出現,且隨感染基數擴大正在增加中。

在與病毒共存時,究竟有多大風險會出現長新冠?如何判斷自己有長新冠?哪些人是高危險群?不同病毒變異株感染發生長新冠的風險有不同嗎?在後新冠時代,民眾在自我健康管理中如何與長新冠共處?防疫單位如何規劃長新冠的醫療照護?都是衛福部必須正視且要超前部署的問題。本文擬就歐美各國對長新冠的探討,以及紐西蘭衛生部就長新冠健康照護的規劃與作法、經驗與研究做完整的介紹與討論,希望有助於台灣面對長新冠醫療照護的挑戰,並提升長新冠醫療照護水準。

發病後3個月仍有不適、症狀持續2個月以上要警覺

大多數COVID-19後一個月,臨床症狀會完全消失。但高達30%感染者會持續有長期的症狀存在,這些症狀長達超過3個月甚至超過一年,少數人的症狀可能隨著時間改變,甚至出現新的症狀。這種後遺症稱為「後新冠狀態」(post COVID-19 condition)或「長新冠」(long COVID),而承受此後遺症之苦者稱為「長期承載者」(long haulers)。

目前醫界對長新冠尚未有標準定義,世界衛生組織(WHO)則提供了參考定義如下:

  1. 個案疑似或確診是COVID-19,在發病3個月後,症狀仍持續存在長達至少2個月
  2. 無法發現是其他原因造成的或其他診斷可以解釋
  3. 這些症狀可能是康復後再出現的,也可能是從COVID-19急性期症狀出現後就一直持續存在的
  4. 症狀可能起起伏伏或消失後再復發

因此嚴格地說,COVID-19發病後3個月,臨床症狀持續不到2個月,就不算長新冠。長新冠通常可持續半年以上,甚至超過一年。

原因仍不明、症狀多達200種,大人小孩都可能發生

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投書、與病毒共存、治療、照護、研究、長新冠
台灣民眾到醫院急診處,排隊等做COVID-19的PCR篩檢。(攝影/林彥廷)

美國國家衛生研究院曾從COVID-19死亡者的大體解剖中發現,即使感染後7個月,新冠病毒仍廣泛存在身體各個部位,包括腦部。但目前沒有證據顯示長新冠是病毒持續性感染造成的,主流的學說包括慢性炎症、血循環受干擾或神經系統受損。

雖然造成長新冠的病因尚不清楚,目前普遍認為,應與病毒感染的直接作用與誘發免疫反應的間接作用有關。長新冠是一種複雜多器官系統失調的疾病,免疫病理病變影響神經及循環系統,導致廣泛功能失調的綜合症候群,尤其是神經系統自我調節機制失常,包括心律、呼吸及消化系統等異常變化。即使病毒感染是輕症,各年齡層族群均可發生長新冠,包括年輕力壯的成人及健康的幼童。

臨床上,長新冠的變化相當大,至少涵蓋200種不同的症狀。但常見的主要症狀可區分為三大類,即對認知(cognitive)、身體(physical)、與心理(mental)的影響,足以干擾日常生活功能及活動(見下表)。

身體主要常見的症狀是疲勞(極度疲倦)、上氣接不下氣(喘不過氣)、頭痛、肌無力、嗅覺及味覺異常。認知障礙如腦霧(brain fog),無法集中注意力、無法專心思考、記憶變差、失眠等與執行有關的功能失常(executive dysfunction)。心理問題如情緒低落、沮喪、焦慮與憂鬱等。其他次要的症狀包括肌肉痛、關節痛、咳嗽、頭昏、胸痛、胸悶、心悸、尿失禁及周邊神經病變等。長新冠的臨床表現與慢性疲勞綜合症(chronic fatigue syndrome)相似。

英國已開發評量問卷,可做全球新長冠症狀評估與比較

長新冠幾乎波及全身各器官系統。英國最新的研究報告明確顯示,罹患COVID-19對人大腦會有持久性的傷害,特別是與嗅覺及記憶有關的區域。美國一項針對15萬多名退伍軍人罹患COVID-19的研究,在一年後發現長新冠會增加心血管疾病發病的風險,如血栓、中風、心肌梗塞及死亡。

每個罹患長新冠者的症狀與經驗差異很大,雖然長新冠大部分的症狀沒有威脅生命的危險,但疲勞、呼吸短促、無法專注等失能症狀足以影響日常生活作息,降低生活品質。長新冠現在只能依靠醫師臨床診斷,還缺乏實驗室檢測方法,也無法藉影像分析做出診斷。

在英國國家衛生研究院(NIHR)與英國研究創新局(UKRI)的贊助下,伯明翰大學研究團隊創造一新穎的長新冠症狀負擔問卷調查(Symptom Burden Questionnaire for Long COVID, SBQ-LC),客觀有效評估病人長新冠症狀及對日常生活的影響。此問卷共有17個獨立評估項目,包括16項主要臨症狀及1項對日常生活影響的評估。

主要臨床症狀評估項目涵蓋呼吸、循環、疲勞、疼痛、生育與性健康等。受試測者根據最近7天的症狀變化與感受回答,每一項計分從0到4;症狀愈明顯愈困擾計分越高,總分愈高表示症狀負擔愈重,亦即長新冠病情愈嚴重。研究人員希望這套評估標準能適用並推廣於世界各地區,作為全球長新冠臨床症狀的評估與比較。

SBQ-LC涵蓋完整的長新冠臨床評估且可以量化,可以比較,不僅對學術研究及常規照護有幫助,也可提供客觀的指標作為藥物治療的評估及政策制定的參考。這套問卷評估已發表在《英國醫學期刊》(British Medical Journal),一旦專利使用權完成協議,研究人員及臨床醫師就可以獲得授權使用。

疫苗及抗病毒新藥對降低Omicron長新冠風險研究,年底可揭曉

疫苗接種尤其是打加強劑可以降低重症及住院風險,減少死亡率。英國衛生部的研究報告也指出,疫苗接種可降低長新冠的風險達50%,沒有接種疫苗者罹患長新冠後再接受疫苗注射,亦可減少症狀或減緩症狀的嚴重度。

然而,Omicron病毒株可以部分逃避人體免疫反應,造成突破性感染,因此,疫苗接種對Omicron感染是否也有相同的保護作用,降低長新冠的風險?還有待進一步探討。

除了疫苗接種外,目前用於治療COVID-19的藥物是否有降低長新冠的風險並不清楚。理論上,可以降低COVID-19嚴重度的藥物,應該也可以改善長新冠的症狀。然而,長新冠並非都與感染者是否有重症有關,很多長新冠患者一開始原是無症狀或者幾乎是無症狀感染者。無論如何,在急性期給予抗病毒藥物治療COVID-19,是否會影響長新冠的表現是值得研究的重點。

英國國家衛生研究院於2021年2月宣布提供將近2千萬英鎊(約新台幣7億元)資助4個與長新冠有關的研究計畫,其中包括新藥臨床試驗。例如一項名為“PANORAMIC”的臨床試驗,以默克藥廠(Merck,台灣為美商默沙東藥廠)的口服抗病毒藥物莫納皮拉韋(molnupiravir)治療COVID-19,在治療後3~6個月,觀察疾病症狀嚴重度的影響,可以評估莫納皮拉韋治療是否會影響長新冠的風險。

幾乎在同時,美國國家衛生研究院也撥款超過11億美元,支助為期4年的長新冠研究,主要目的是要了解長新冠的生物醫學基礎,何以某些人更易受到長新冠的傷害,最後能找到治療之道。同樣地,輝瑞藥廠(Pfizer)的帕斯洛韋(Paxlovid)
為兩種藥物組合,二顆尼美瑞韋(Nirmatrelvir)和一顆利托那韋(Ritonavir)。
,其標準療程是口服5天,目前建議只適用於輕症早期治療,對居家接觸感染無預防作用;但是否對長新冠有預防或治療作用,則有待評估。日前(2022年4月19日)路透社(Reuters)報導,美國兩名罹患長新冠的婦女服用5天的帕斯洛韋後,擺說了困擾多時的長新冠症狀。此外,目前在臨床試驗計畫中,病人口服帕斯洛韋5天後,繼續觀察追蹤6個月,將評估是否可以降低長新冠的風險。這些成功的病例報告,讓帕斯洛韋對治療或改善長新冠看見了希望。

不過,2022年5月5日美國加州大學舊金山分校發表的3例病例報告顯示,帕斯洛韋可以減輕長新冠的症狀(2例),但無法預防長新冠的形成(1例)。無論是莫納皮拉韋或是帕斯洛韋抗病毒藥物,主要都是用於治療輕症,對長新冠風險影響的研究是否有效果,預計今年年底前會有報告發表。

抗心血管發炎、免疫抑制劑⋯⋯各國老藥新用,找防長新冠解方

WHO的SOLIDARITY跨國治療COVID-19臨床試驗,以藥物瑞德西韋(remdesivir)治療病人後再追蹤一年。(圖片取自WHO官網)
WHO的SOLIDARITY跨國治療COVID-19臨床試驗,以藥物瑞德西韋(remdesivir)治療病人後再追蹤一年。(圖片取自WHO官網)

在WHO一項名為“SOLIDARITY”跨國治療COVID-19臨床試驗中,芬蘭赫爾辛基大學針對重症住院病人,以藥物瑞德西韋(remdesivir)治療病人後追蹤一年,這項結果在未來幾週就會有報告。同時進行的藥物臨床試驗還包括免疫抑制劑infliximab(商品名「類克」Remicade)及降低血管炎症反應的imatinib(商品名「基利克」Glivec)。因為參與這項臨床試驗的人數只有350人,儘管症狀問卷調查回收率出奇地高達95%,但研究樣本數太小,研究結果恐怕很難獲得一個明確的答案。

在英國一項名為“HEAL-COVID”的藥物臨床試驗中,檢視兩種心血管老藥對COVID-19重症住院病人的療效,一為抗凝血劑apixaban(商品名「艾必克凝」Eliquis),另一為降膽固醇藥物atorvastatin(商品名「立普妥」LIPITOR)也被認為可能可以降低血管發炎。由於COVID-19重症患者治療出院後,約有三分之一的病人在6個月內會再住院,而有12%的病人在出院後6個月內死亡,心肺併發症是COVID-19重症住院死亡的主要原因,此臨床試驗將探討這兩種藥物是否對重症患者出院後一年內再住院及死亡是否有降低作用。

重症COVID-19預後差的另一個主要原因是肺纖維化,美國伊利諾州芝加哥大學臨床試驗一種用於器官移植的免疫抑制劑sirolimus(商品名「斥消靈錠」Rapamune),探討是否可以預防重症患者後遺症肺纖維化。

長新冠的研究需要時間耐心觀察,這些藥物臨床試驗都還在進行中。樂觀地說,未來幾個月,陸續會有一些研究報告出現,雖然大家都很期望看到令人鼓舞的結果,但許多臨床試驗規模太小,研究結果是否有足夠的統計學意義,解讀這些研究成果時必須很小心。

高齡者、急性期病量高、慢性病及肥胖者,引發長新冠高風險較高

目前並不清楚哪些人是新長冠的高風險族群。有些研究報告發現初期症狀較嚴重的感染者比較容易發展為長新冠,但也有研究指出輕症感染亦會產生後遺症 。長新冠可出現在各年齡層,雖然在小孩及青少年比較少見。

與長新冠風險有關的因子包括老人(大於70歲)、發病第一週出現多樣症狀者(超過5種症狀)、感染急性期病毒量較高者、有自體抗體存在者、有慢性心肺病史者、肥胖、女性(40~60歲)、未接受疫苗接種者及重症住院等。其他如腸道正常菌落受干擾,以及潛伏人類皰疹病毒第4型(或稱EB病毒)感染再活化等,亦是長新冠的危險因子。

英美的研究顯示,高達三分之一的COVID-19患者會有長新冠後遺症。澳洲一項研究顯示,20%的感染者會出現長新冠,但3個月後,只剩下5%,且年輕人比老人年復原得快。

另一項研究發現約有8%輕症感染的小孩,其長新冠的症狀可持續長達8週,但在3~6個月內完全康復。

英國一項研究針對5~17歲孩童罹患輕症感染者,發現有4.4%的比率(小學生是3.1%,中學生是 5.1%)其症狀可長達4週以上。用同樣的方法研究成人(≥18歲),這個比率則高達13.3%。 幾乎所有孩童(98.4%)罹患COVID-19可在8週內完全康復,只有少數孩童感染症狀會持續長達8週以上。此研究亦發現,非COVID-19的其他病毒感染(如鼻病毒或腺病毒),在孩童的平均病程是3天,只有0.9%的小孩在第4週時其臨床症狀(如頭痛、倦怠等)仍持續存在。若以此非特異性症狀做為基礎背景概率比較,小孩出現長新冠的風險是感染其他病毒出現不適症狀的5倍。

瑞士與澳洲的研究也有類似的結果,但某些國家如義大利及俄羅斯的研究報告發現小孩長新冠的症狀比英國更普遍。每個國家對長新冠的定義並不一致,研究對象的小孩年齡族群有差異,症狀嚴重程度也不同,感染病毒變異株也不一樣,因此目前很難知道小孩長新冠的真正盛行率,唯一比較清楚的是,長新冠症狀在青少年比在幼兒更常見。

早期的研究是以Delta病毒株為主,發現成人感染Delta的臨床症狀比小孩嚴重,但無論大人小孩,若在感染早期的症狀比較嚴重,出現長新冠的風險就會增加。如果Delta感染不是重症感染,不論是大人還是小孩,都不會增加長新冠的風險。科學家需要對長新冠的定義有共識,並且需要有非COVID-19的其他病毒感染當對照組,才能對長新冠有進一步的了解。

不同病毒株感染發生長新冠的風險有不同嗎?

全球COVID-19大流行,2021年夏秋是以Delta病毒株為主,而Omicron病毒株則在2022年初取而代之。下方表格可見,Omicron病毒株感染的臨床症狀比Delta病毒株較不嚴重(less severe),急性臨床病程平均天數Omicron病毒株比Delta病毒株減少2天,三劑疫苗接種可將兩者的臨床症狀平均天數差距進一步縮短3天以上(4.4天 對比7.7天)。但根據目前有限的流行病學資料,要客觀評估比較Delta與Omicron兩病毒變異株在引發長新冠的風險與預後的差異,並不容易。

英國國家統計局分析將近200萬成人長新冠的症狀顯示,接受過兩劑疫苗注射者感染Omicron病毒株所引發長新冠的症狀如疲勞、呼吸短促、注意力無法集中及其他持續存在的症狀,比感染Delta病毒株者減少50%。同時也發現在完成三劑疫苗接種的成人中,感染Omicron變異株BA.2亞型比BA.1亞型有較高的風險發生長新冠。

事實上,過去有些感染也會出現與長新冠類似的慢性疲勞綜合症,例如兩伊戰爭期間,在中東服役返美的退伍軍人可能罹患利什曼症,因此也必須考慮其他病毒感染的鑑別診斷包括: EB病毒藉由親密接觸感染引發傳染性單核球增生症(舊稱腺熱),及羅斯河病毒(Ross River fever virus)經由蚊子吸血叮咬傳播羅斯河熱,這兩種病毒感染的後遺症也會出現慢性疲勞綜合症,包括倦怠、疼痛、思考遲滯及情緒低落等。

紐西蘭作法:個別化的照顧、鼓勵病人寫新冠日記,研究開發新長冠診斷試劑

長新冠之復原需要時間與耐心。如果症狀惡化或有新的症狀出現,必須儘速與家庭醫師或社區護理師聯絡。除了身體機能失調外,也有心理障礙與精神異常的問題,以及有起居作息日常活動的困難;每個長新冠患者的問題與需求是獨特的,沒有一體適用的處理方式,目前也沒有特別的藥物處方。

以紐西蘭為例,衛生部的長新冠處置計畫是針對個人需求,由社區健康照護團隊提供完善的整合方案與具體措施,推行以個人為中心的全方位醫療照護。家庭醫師評估考量個案病情變化,協助安排專科醫師診療及重症住院治療。社區護理師則負責個案專案訪視及追蹤,依照個案需求,協調其他專業人員(職能治療師、復健治療師、語言治療師、心理師及營養師)介入,改善醫療照護需求,提升健康照護水平。

長新冠症狀因個人主觀感受及遭遇經驗差異大,加上記憶可能也受影響,對症狀變化很難做出明確的描述與比較。因此,紐西蘭社局健康照顧團隊會建議病患將自己的症狀像寫日記般的紀錄,不但有助於病患更了解自己的症狀及其變化,而且可以看出哪些症狀對自己的影響最大;在需要尋求社區醫療照護幫忙時,也能讓醫師或護理師迅速掌握病情變化,做出即時且適當的處置。

  • 如果症狀惡化或出現異常症狀如手臂或腿腫脹、體重明顯減少、心悸、肌肉疼痛、暈眩等,應該馬上與家庭醫師或社區護理師聯絡。
  • 如果出現咳血、胸痛、胸悶、呼吸困難/呼吸急促等症狀,必須馬上呼叫救護車,緊急後送醫院急診就醫。

除了醫療照護外,紐西蘭社區健康照護體系亦有具體的計畫以協助長新冠患者處理日常生活的困難。社工協助病患處理日常生活所需,如陪伴外出購物、申請社會福利及銀行個人財務處理等等。這些日常生活所遭遇的難題,通常是病患焦慮不安的主要原因之一,協助個案處理這些生活相關問題,有助於安撫個案情緒。

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投書、與病毒共存、治療、照護、研究、長新冠
2020年紐西蘭封城時,一位民眾在陽台使用手機。(攝影/AP Photo/Mark Baker/達志影像)

此外,許多人因長新冠失業或暫時離開職場,面臨收入減少及經濟拮据。紐西蘭社會發展部提供求職支助計畫(Jobseeker Support)及生活費用支助方案 (Supported Living Payment),目標是幫助長新冠患者暫時度過難關。如果罹患COVID-19是因職業服務而感染(如醫療照護或與大眾服務有關的工作),而非源自社區感染,亦可向意外事故傷害賠償局(Accident Compensation Corporation )申請賠償因病假造成的工資損失,以及額外的私人醫療與復健費用。

紐西蘭衛生部醫療顧問團密切監測注意現有的長新冠醫療照護計畫,並研究實務執行所遭遇的瓶頸,以實證醫學為據,提出計畫改善研究沒有觸及或未知的領域,例如探討長新冠患者免疫調節功能失常的病理機制,目的是想了解免疫細胞與炎症蛋白質是否可作為預測及診斷長新冠的指標,監測追蹤這些指標的變化,評估與長新冠症狀變化的關聯,以及疫苗接種對長新冠預後的影響。透過這些醫學生物標記的建立與分析,進一步闡明長新冠的致病機制,希望能開發新長冠的實驗室診斷試劑,有助於改善長新冠的診斷與治療。

台灣應做全方位的準備

完整疫苗接種,可能是目前降低長新冠風險最好的策略。無論輕症還是重症,長新冠都是COVID-19令人不安的後遺症,臨床症狀表現因人而異,不僅會有身體各系統的異常,也有認知失能的困擾,無法專注、思考遲滯、記憶衰退等執行功能失常,以及心理障礙如沮喪、焦慮與憂鬱等。復原需費時數月,甚至長達一年以上,藥物治療影響長新冠的臨床試驗正在進行中。

社區醫療照護必須有全方位的健康照護計畫,依個案需求,提供全人醫療服務,醫護團隊協助個案症狀監測及自主健康管理,職能治療師及社工協助個案改善生活自理,鼓勵適當外出活動,提升生活品質。社會福利部門提供失業薪資補償及生活津貼補助,避免病患陷入生活困境,可以度過長新冠難關,及早恢復常態生活,重返職場工作。台灣也應做全方位的準備。

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