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台灣COVID-19共存之役

Omicron疫情引起家長擔憂

兒童COVID-19疫苗與就醫一次看:疫苗副作用和確診風險如何衡量?

隨著Omicron疫情擴散,是否要讓兒童施打疫苗也成為各國防疫政策的討論焦點。圖為一名哥倫比亞兒童接受COVID-19疫苗注射。(攝影/Jorge Mantilla/NurPhoto via Getty Images)
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4月21日,中央流行疫情指揮中心宣布,兒童疫苗最快在5月初開打,此波針對6~11歲,以接種莫德納疫苗為主。另一款輝瑞BNT兒童疫苗採購進度則是合約洽談中。

檢視今年(2022)COVID-19確診病例發現,0~9歲兒童確診數已佔總確診人數10%,明顯高於他們佔台灣總人口比例8.3%,成為此波疫情主要受災對象之一。面對即將到來的疫情高峰,一邊是確診的重症風險、另一邊是疫苗的副作用,該不該讓小孩打疫苗,成為許多家長難以決定的問題。

歐美、日本、香港比台灣更早爆發Omicron疫情,兒科專家根據他們的經驗,告訴我們兒童打疫苗該如何評估利弊得失。此外,為了保護兒童,我們還需要建立哪些防護網?

本土確診數在4月15日單日破千後,截至今日(22日)單日確診數一天比一天高,指揮中心更預估4月底單日確診病例就會破萬。相較於去年(2021)5月爆發的Alpha和Delta變種病毒株疫情,0~9歲人口只佔總體確診者不到5%,今年Omicron疫情則達到10%,兒童確診更為普遍。如何保護兒童的健康,將是防疫政策接下來的重要任務。

Omicron病毒表現集中在上呼吸道,如頭痛、發燒、流鼻水、咳嗽、喉嚨癢痛等,相較於成人,兒童更常出現噁心、嘔吐、腹瀉等情況,甚至是哮吼、熱痙攣和抽搐
日本兒科醫學會分析2020年2月至2022年2月,共5,129名15歲以下日本COVID-19確診兒童的資料,發現在大流行初期和Delta流行期,1~4歲的熱痙攣發生率分別為1.3%和3%,但在Omicron盛行期時為9.4%。另外,5歲至11歲兒童的抽搐發生率也從0%增加至3.5%。
。已有多國研究指出,兒童確診COVID-19有機會併發腦炎、心肌炎、肺炎或兒童多系統發炎症候群(MIS-C),儘管99%以上都是無症狀或輕症,少數兒童還是有重症和死亡風險。

對此,不少國家已展開兒童族群的疫苗施打。

3月24日,衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(簡稱ACIP)決議,暫不建議兒童接種疫苗,理由是台灣尚未通過任何兒童疫苗的緊急使用授權(EUA),應等待更多數據證實安全性和保護效益後,再行討論。

隨著國內疫情升溫,4月18日,食藥署通過莫德納疫苗6~11歲施打的EUA,接種劑量為成人的一半,每劑0.25毫升(內含50微克的mRNA)。2天後,ACIP再度召開專家會議,通過6~11歲兒童接種莫德納疫苗,但將食藥署建議兩劑間隔的28天拉長至3個月,最快將在5月上路施打。針對這樣的決策轉變,衛生福利部部長、中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中回應,「現在隨著疫情發展,國際資料更多,大家覺得是現在是利大於弊。」

目前數據:兒童疫苗有效降低二分之一住院率,副作用未高於其他年齡層

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在泰國曼谷開打的輝瑞兒童疫苗。(攝影/Matt Hunt/SOPA Images/LightRocket via Getty Images)

評估兒童接種疫苗的利弊之前,得先檢視疫苗的安全性和有效性。

由於副作用較少的次單位蛋白疫苗(例如:美國Novavax、台灣高端)尚未走到兒童對象的研發階段,目前僅有輝瑞BNT兒童疫苗
過去常提到的BNT疫苗為成人劑型,適用12歲以上族群;至於提供5~11歲族群使用的兒童劑型,由輝瑞公司生產,貼有橘色標籤,二者製造廠及包裝規格皆不同,且原廠嚴格禁止自成人劑型抽取三分之一劑量供兒童使用。
(後稱輝瑞)和莫德納疫苗可供選擇,輝瑞適用對象為5~11歲兒童,莫德納則是6~11歲,兩者皆屬於mRNA疫苗。

在疫苗安全性上,mRNA疫苗常見副作用包括注射部位腫痛、頭痛、全身肌肉和關節痠痛、噁心和倦怠等,除了這些輕微、暫時性的不良反應,最令人擔憂的還是心肌炎或心包膜炎等併發症。

目前,美國僅通過輝瑞兒童疫苗EUA並開放施打。根據美國疾病管制與預防中心(CDC)公布的數據顯示,5~11歲兒童人口目前共接種867萬劑,有4,249件不良反應事件通報,其中100件屬於嚴重不良反應,12例是心肌炎,嚴重不良發生率略高於十萬分之一。台大兒童醫院院長黃立民解釋,根據輝瑞提供給美國食品藥品監督管理局(FDA)的資料,大家特別在意的嚴重過敏反應或心肌炎等副作用,在兒童身上並沒有比青少年嚴重。

至於莫德納,雖已取得歐盟等國的EUA,但還缺乏大規模接種數據,目前僅能從第二、三期臨床實驗數據判斷。林口長庚醫院兒科急診主治醫師吳昌騰表示,心肌炎在兒童臨床實驗階段還沒有案例被提出;若從12~30歲年輕男性族群來看,發生的比例比輝瑞高,但台灣現有12~18歲的個案,都沒有嚴重到無法恢復。

相較於風險,兩種疫苗的保護力又是如何?

根據目前的研究,兒童疫苗對防止Omicron感染的保護力並不出色。中研院生醫研究所研究員何美鄉日前引用美國紐約州的數據,指出輝瑞應用在5~11歲的兒童身上,效益遠不如用在12~17歲的青少年,原因可能是劑量縮減為三分之一,導致疫苗效益不到5成,在接種3週後更迅速下降到12%。吳昌騰解釋,莫德納在兒童群體的有效性比12~18歲低一些,但比較18~25歲幾乎是相同的,整體來看,保護力有機會比輝瑞好,但還是要大規模接種才能確定。

雖不能完全杜絕感染,疫苗還是能有效降低住院率和重症率,這可能正是兒童所需要的。林口長庚醫院副院長邱政洵、兒童感染科主任謝育嘉近日聯合發表聲明,呼籲兒童應儘快接種疫苗,並援引美國CDC的數據:施打疫苗在Omicron盛行期間能降低兒童住院率達50%。而根據《新英格蘭醫學期刊》(NEJM)3月底公開的研究,5~11歲兒童接種輝瑞疫苗,感染Omicron的住院風險甚至可降低約三分之二。

綜觀各國兒童疫苗開放政策,美國、日本、韓國和以色列皆只開放輝瑞給兒童接種,而有開放莫德納的國家,通常更早就已開放輝瑞的使用。對此現象,黃立民解釋,由於輝瑞更快完成兒童臨床實驗數據,送交美國FDA審查,因此比莫德納先取得授權(註)
莫德納在今年3月24日才開始對美國FDA提出6~11歲兒童的EUA申請程序,也跟FDA更新青少年的數據資料。
,適用的地區和範圍也更廣,但兩者在保護力和安全性上應相去不遠。

自我防護、減緩家戶感染:兒童疫苗與群體防疫的連動關係

美國兒科學會研究指出,兒童感染Omicron的致死率約為萬分之一,對照台灣未接種疫苗成人致死率2.3%,算是相當低。不過兒童感染Omicron的症狀仍比一般流感嚴重,甚至在住院率上比Delta病毒株高,家長千萬不能掉以輕心。

ACIP召集人、台大兒童醫院小兒部主治醫師李秉穎進一步解釋,雖然致死率看似不高,但若台灣染疫規模擴大,也可能造成幾十位兒童死亡,「對我們而言仍是相當大的衝擊,付出更大社會成本,包括家長須照顧染疫孩童、學生染疫須停課等,這些都是考量兒童防疫政策時,必須列入考慮的因素。」他也曾表示,以成人接種疫苗發生過敏性休克
機率約百萬分之7~8。
,和5~11歲兒童接種疫苗出現心肌炎
機率約百萬分之1~11。
的比例來推算,估計嚴重不良反應發生率不到百萬分之十,相較於兒童萬分之一的確診致死率,顯然打疫苗是「利大於弊」。
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台灣在Omicron疫情爆發後,許多家長和學生都擔心停班停課影響日常生活。圖為新北市一所小學的放學時間。(攝影/余志偉)

在兒科急診前線的吳昌騰觀察,近期確診個案以家戶感染居多,Omicron傳染力太強,全家中標是常態,值得關注的是,成年人症狀反而常比兒童輕微。「我那天看一個家戶感染,阿嬤跟媽媽都確診,小孩一個是1歲1個月、一個是2個月,兩個都發燒、嘔吐、拉肚子、明顯脫水,大人沒症狀,等於打三劑疫苗對染疫後的症狀表現是有幫助的。」

吳昌騰進一步發現,小朋友PCR採檢出來的Ct值偏低,「我看到現在,小孩子Ct值都1字頭,很少看到是2字頭、3字頭。還有Ct值12的,真的很低,所以不要太輕忽,它雖然是輕症沒有錯,但可以很快傳播出去。」他說明,疫苗施打會加快病毒清除的速度,相對可以減緩不適症狀。

從公衛政策來看,兒童打疫苗在群體層次上有更積極的意義。吳昌騰解釋,「接種疫苗之後,可以正常生活、正常上課,就算它再怎麼沒效,還是有一定的效果,就好像我們打流感疫苗猜錯一樣,某種程度還是能預防感染。第二個是,可以預防COVID-19傳播給家裡的年長者,雖然一樣會有突破性感染,但家戶感染至少不會造成嚴重的後果(註)
兒童的病毒量降低,長輩的風險就降低;長輩傳染給小孩的話,小孩有打疫苗症狀也會減緩,那家戶感染的後果就不會那麼嚴重。
。」讓兒童接種疫苗,等於是間接保護周邊接觸的高風險族群。

專家指出,早產、肥胖、慢性肺病、先天性心臟病及患有神經系統疾病或癲癇症的兒童,染疫後轉為重症的風險較高,更應該儘速接種疫苗。至於,什麼情況的孩子不適合打疫苗,黃立民表示,除非孩子本身有多重慢性病,或身體正經歷急性症狀、非常虛弱,「或者他對疫苗成分過敏,不過如果從來沒打過,你也不知道,所以這個情況剛開始是不存在的。這個疫苗算是一個死疫苗,不是活疫苗,沒有含整隻病毒,基本上絕大部分的小朋友都是可以打的,不容易找到有不能打的情況。」

吳昌騰認為,COVID-19的病毒不斷在突變,舉例來說,兒童多系統發炎症候群(MIS-C)在Delta流行時較常出現,轉為Omicron時案例有減少,但沒有人知道後續是否會再出現新的突變株,「像現在看到的BA.2
Omicron亞型株。
,它會不會跟Delta再有一些結合變種,可能都還會有變化。所以疫苗如果沒有很大的副作用,還是可以考慮施打。」

但他也強調,未來疫苗施打需要簽署同意書,最終還是由家長綜合考量判斷,「說實話,小朋友的風險是家長在承擔,根據國內疫情的狀況還有周遭環境,依你可以承擔的風險的考量去做決定,但如果以公衛學、或降低重症和住院來看,我個人覺得可以列入利的部分。」

接種疫苗前後,我們可以做什麼來緩解焦慮、預備防護?

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兒童感染Omicron人數不斷增加,家長們也擔心如何關注孩子的身體健康狀況,避開病毒侵擾。(攝影/林彥廷)

面對下個月即將到來的兒童疫苗開打,吳昌騰認為還是有些工作可以預先準備。他觀察到,青少年在接種疫苗時最常見的狀況是暈針,「要打針就呼吸很快,或是換氣過度症候群;有些小孩子好像看到血一樣,看到針就開始焦慮、歇斯底里。所以打針前要睡飽、吃飽,心情要放輕鬆,深呼吸去打。」

做好事前的心理建設,再來就是接種後不良反應的觀察,以台灣首先開放的莫德納臨床數據來看,除了常見的注射部位疼痛、倦怠、食慾降低,有半數會頭痛,四分之一會發燒或噁心嘔吐,「頭痛、發燒還有腸胃道症狀,比輝瑞高一些。所以這是真的需要提醒,不然都沒講,結果頭痛很久,事後家長也會緊張。」

因此,吳昌騰也建議指揮中心,應提供兒童接種後發生不良反應的求助窗口,「就跟現在居家照護一樣,可以打電話諮詢,」官方依地域統籌,納入有意願支援的醫院和診所,「用責任區去劃分的話,家長知道可以找誰,比較能夠緩解焦慮。」

當疫苗接種對象擴大至6~11歲兒童,5歲以下的小小孩並不在保護傘裡。黃立民表示,其實5歲以下的幼童感染Omicron後的重症率,相較於年長一點的兒童反而高一些,「比如說哮吼或是咽喉氣管炎,它是比較嚴重一點的狀況,香港也看到有些小孩子會併發腦炎。」但全球目前還沒有任何一家公司,成功研發出適用此年齡段的疫苗,進度仍在追趕中。

在這種情況下,吳昌騰給家長的建議是建立孩童周邊的防護網,凡是照顧者,無論祖父母、爸媽或是保母都要打完三劑疫苗,才能保護5歲以下無法打疫苗的小孩。另外,美國CDC針對2歲以上的兒童,建議還是配戴口罩,阻擋飛沫和空氣中的病毒傳播,「但就是怕小小孩口罩戴不住,很多小小孩根本還沒辦法(溝通),他會扯掉,所以還是照顧的人打滿疫苗最重要。其他就是盡可能做好衛生習慣、個人防護,教導小孩子手不要去揉眼睛、鼻子、放嘴巴,這是病毒進入身體的路徑,大概只能這樣去做說明。」不過吳昌騰坦言,Omicron傳播力很強,實際上是防不勝防。

兒童確診居家照護期間,家長可以注意的事

由於本土確診數眾多,為維護醫療量能,指揮中心日前已宣布無症狀和輕症感染者採居家照護;兒童方面,除非年齡小於3個月且發燒,或介於3~12個月大且高燒超過39度,其餘皆以居家照護為原則。

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(圖片提供/中央流行疫情指揮中心)
(圖片提供/中央流行疫情指揮中心)

台灣氣喘衛教學會監事、在新北市開業的兒科醫師黃立心也認同居家照護的方向,她表示,兒童確診9成以上都是輕症,讓他們在熟悉的環境會比較舒服,送到醫院反而容易怕生,家長生活也因此中斷。針對居家照護的藥物準備,她建議家長可先檢視家中的常備藥,例如退燒藥、感冒症狀緩解藥,出現相關症狀時,請較熟識、有為小朋友看過診的醫師指導給藥;如果照顧者也確診或被隔離無法外出,可聯絡親友、或地方防疫機關如藥師協助送藥。

4月中旬,台灣出現第一起兒童重症案例。新北市中和區2歲男童在做完PCR返家等待結果時,病況迅速惡化,家長聯絡1922防疫專線和地方衛生機關,在溝通後歷經2個小時才成功送醫,男童確診併發腦炎和多重器官異常,幾日搶救後仍不幸身亡。兒童居家觀察時如何判斷症狀,醫療後送如何串接,成為許多父母們關注的焦點。

對此,指揮中心召集台灣兒科醫學會、台灣兒童感染症醫學會的專業醫師,訂出兒童居家照護的警示表徵與送醫指引。

在家照顧確診兒童時須注意什麼徵兆?

1. 出現以下症狀,建議轉介視訊診療,或安排外出就醫:

  • 持續發燒超過48小時,或高燒>39度,合併發冷/冒冷汗
  • 雖然退燒,但活動力持續不佳
  • 退燒後仍持續呼吸急促、喘或胸悶胸痛
  • 持續嘔吐、頭痛或腹痛
  • 超過12小時未進食或解尿、哭泣時眼淚很少

2. 出現以下緊急情況,聯繫119或自行送醫:

  • 抽筋、抽搐
  • 意識改變或意識不佳、叫不醒
  • 呼吸困難或有胸凹現象
  • 唇色發白或發紫
  • 量測血氧,飽和度低於94%
  • 肢體冰冷合併皮膚斑駁、冒冷汗

台灣兒科醫學會祕書長、馬偕兒童醫院兒童重症醫學科主任彭純芝表示,這份指引是針對已經確診、在家照護的兒童,發燒是孩童感染COVID-19後常見的症狀,但如果高燒不退、退燒後活動力不佳,或持續有無法緩解的頭痛、腹痛、嘔吐,家長還是要特別注意,「這些症狀出現,有時候會導致小朋友比較不肯吃,但不管哪一種症狀,確診之後的生病期間,只要超過12小時沒吃東西或沒有解尿,我們就會擔心他有脫水的可能性,這也要小心、要就醫評估。」若出現急性症狀,如四肢冰冷、冒冷汗就是循環不足的表現,彭純芝也建議應該趕快打119送醫。

落實輕重症分流:暢通降轉機制,維持醫療量能

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Omicron在上海大流行,官方強硬封城要求清零,檢測陽性者一律送至隔離檢疫場所。圖為一間方艙醫院裡,一位母親正在替小孩戴口罩。(攝影/RAY YOUNG/Feature China/Future Publishing via Getty Images)

在這一波Omicron疫情裡,醫學中心也感受到兒科急診的業務量顯著增加。彭純芝說,雖然沒有詳細確認業務量統計,但大台北地區醫院的急診都非常忙碌,一是來院採檢的人數變多,二是任何風吹草動的症狀,幾乎都得先篩檢,因為民眾的接觸史也愈來愈難避免,「在急診要幫一個小朋友篩檢,著裝和採檢,整個流程就會變長,醫師要耗的時間變多。急診醫師現在都變得很忙,小朋友來得多,整個就醫的量,還有看單一病人所需的時間都拉長。」

台灣兒童急診醫學會日前發布一份共識聲明,提到過去一年來,因兒童急診就診人數大幅下降,許多醫院無法負擔虧損,縮減兒童急診醫師人力;他們擔憂,當疫情升溫,兒童急診醫師人數將無法有效應付,建議政府提早準備因應措施與補助方案。黃立民表示,目前並未看到任何醫院關閉兒童急診,「只是現在怕如果一堆人要跑急診的話,會負擔不過來,那就要加人。」

在兒童急診服務超過20年的吳昌騰說,人力一直都是缺的,疫情加重的工作量又可能加速人員流失。他所在的林口長庚屬於醫學中心,有14位兒科急診主治醫師,資源相對充足,「目前是OK,我們比較擔心的是,萬一(醫師)確診就麻煩了,」如果是確診者的密切接觸者,快篩完陰性還可以上工,「但如果染疫需要去隔離,工作loading丟出來,兒科急診病人變成要由其他科醫師來看,其他人沒辦法承接,是一個比較大的問題。」

除了急診人力可能吃緊,醫師們也不約而同提到保留病房量能的重要性。

彭純芝強調,建立合理有效的下轉機制是關鍵,只要患者的緊急狀況緩解,就可以轉回居家照護,減輕壅塞在醫院的情境,「當需要住院觀察的條件消失的時候,請民眾們也要配合醫院的指示,」她表示,如果離院的通道順暢,被觀察照顧的病童就能多一點,「雖然新冠確診個案,兒童大部分以輕症為多,但我們以保護兒童的立場,加上年齡小不容易觀察,某種程度的醫療介入還是有必要性,所以保持我們的醫療量能很重要。」

指揮中心也公布新的分流收治原則,在醫院、加強版集中檢疫所/防疫旅館的患者,只要居住達3~5天,經專業醫療人員評估後沒有繼續照護的需求,即可通知衛生局納入居家照護管理,返家休養。陳時中在記者會上也表示,這是讓醫療院所回歸到治療的功能,而不是以隔離為主。​

吳昌騰表示,目前兒童確診病患都會收治到專責病床,以林口長庚醫院來看,大約有120幾間的負壓隔離病房,以現在兩人一室為原則,還是有一定量能;但如果未來本土病例持續增加,成人和兒童都需要使用,總有滿床的一天,「所以一定要儘早啟動降轉。我們兒科運作得不錯,昨天就有降轉一批病人到衛生局安排的加強型檢疫所,裡面還有醫療人員進駐在發藥或問診。我們這陣子收了16個兒科病人,昨天有清了一些,陸續再接都OK。」

基層院所若加入第一線諮詢,有助建立社區防疫照護網

在輕重症分流的大方向下,除了居家照護和大型醫院,遍布在台灣社區裡的兒科診所有沒有可能扮演協力的角色,或許是防疫網絡能否更加堅韌的切入點。當確診人數暴增,孩童確診後的居家照護,只靠各地的衛生局和關懷服務中心恐不足以應付,黃立心認為,許多家長在住家附近都有熟識的小兒科診所,平常不會直接把孩子送到大醫院,衛福部也持續在做「家庭醫師照護網」,提供社區醫療服務。她表示,若現有防疫體系人力不足,需要基層診所,「我們一定會加入。」

國衛院有「幼兒專責醫師」制度,類似兒童的家庭醫師,吳昌騰提到可延伸此概念,未來疫苗開打不會只在大型接種站(如學校),「指揮中心或衛生局在發疫苗的時候,或許也可以做一個提醒,接種疫苗的地方在哪裡,它就要提供後續不良反應的諮詢跟解說。基層診所也可以扮演這角色,我相信一開打的話,基層診所打的機率也滿多的,讓他們也可以分擔這樣的工作。」

彭純芝也同意,基層診所可以在第一線諮詢上有更多著力,但如果確診者出現警訊徵兆,需要進一步處置,還是必須送醫住院,「兒科跟成人不一樣,成人有抗病毒藥物可以使用,兒童沒有,大部分是要協助觀察他的病情變化,但因為他是確診者,如果醫師沒有全副武裝,也不能看這樣的病人,」她表示,透過視訊診療、避免直接接觸,基層院所還是可以協助向家長解釋病情或衛教宣導。

吳昌騰表示,視訊診療兒科病人還是要由兒科醫師來看才有幫助,若要推動,醫師公會組織和地方衛生局需要區域性規劃,連結服務的需求者和提供者。但實際會遇到的問題,是基層醫師是否有意願。吳昌騰建議,也許可以考慮搭配健保使用,加強診所參與的誘因。「這其實可以緩解醫療量能,不然最近病人變多,擔心地區或區域醫院,或是不像我們這麼大的醫學中心,他們的負荷會比較大。」

面對Omicron,民眾和專業醫療人員需要攜手合作,兒科醫師們提供家長一些實用的建議:

  • 疫苗:為降低感染風險,孩子若非急性症狀或身體虛弱,建議可以綜合評估後前往接種疫苗;照顧孩子的大人們,最好完整接種三劑疫苗。
  • 快篩:當前除COVID-19外,還有腺病毒、諾羅病毒等在流行,不適症狀也可能是其他傳染病造成。因此懷疑感染時,不需每次都進行快篩,有相關接觸史再篩檢即可,也可諮詢基層診所。
  • 就醫:依據分流原則就醫,沒有接觸史,可以就近到基層診所看診,貿然前往大醫院,可能增加感染風險。若有接觸史,建議先快篩再就醫,保護自己也保護其他就醫民眾。

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