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台灣COVID-19共存之役

讀者投書

【投書】紐西蘭如何與新冠病毒共存?以社區醫療撐起以人為本的照護

2022年2月23日,紐西蘭的衛生工作者向排隊等候接受COVID-19免費快速抗原檢測的無症狀人群提供服務。(攝影/Adam Bradley/SOPA Images/LightRocket via Getty Images)

本人於4月20日在《報導者》投書〈台灣醫師在紐西蘭醫院的一手經驗:3個月內從強制到解封,紐西蘭能、台灣也行〉一文,引起廣大迴響。指揮中心也召集學者專家討論並做出防疫政策重大改變,自4月26日起將居家隔離從10天縮短為3+4天,即居家隔離3天+4天自主防疫。

然而,流行病學顯示,Omicron感染至少有千分之一的機會是重症感染,需要住院治療。抗原快篩陽性者在居家隔離期間,即使自我評估是症狀輕微,民眾也可能會惶恐焦慮,擔心是否會變成重症?又是否因延誤就醫而面臨病危的威脅?因此,如何協助陽性個案應對自己病情的臨床變化,使重症患者能及時就醫,需要有完善的社區醫療照護介入與支持。

在台灣,醫療照護系統分級制度一直無法有效執行,雖然衛福部曾想盡辦法勸導民眾小病到診所、大病才到醫院,但絕大多數民眾認為大醫院可以提供更好、更完善的檢查與治療,習慣擠往大醫院就醫,大醫院門診便長年人滿為患,可謂車水馬龍、人聲鼎沸。因為醫療分級無法落實,台灣平時各大醫院量能就已趨近飽和,如果疫情急速上升,無法做有效的檢傷分類,鑑別輕重緩急,可以想像對醫院負荷是一大考驗。

紐西蘭的醫療量能何以可承受如此巨大的負擔,新冠病毒感染死亡率是全球最低的國家之一?完善的社區醫療照護系統是重要的根基。當疫情吃緊,紐西蘭每天面對2萬多陽性個案時,能做好檢傷分類,使最急需的重症病患能及時住院接受治療,降低死亡的風險

紐西蘭醫護教育中心思想:健康涵及心理、精神、家庭和社福

紐西蘭醫護教育的理念立基於人權(human rights)與社會正義(social justice),以追求公平(equity)為訴求,尤其是對弱勢及殘障族群的健康照護,是由個人、家庭與社區是社會逐層漸次構成的單位,看待健康的社會因素(social determinants of health),特別以社會心理(sociopsychological)因素與社會經濟(socioeconomic)因素影響看待對個人健康的影響,因而定義的「健康」,非局限個人肉體本身,還包括心理、精神、家庭與社會各方面的福祉。

台灣的醫療文化受家父權主義影響,是以「生物醫學觀」(biomedical)看待健康,強調唯物與威權,忽視社會心理因素對健康的影響。然而,如果社會不公不義,社會不健康,社區不健康,人民哪有健康可言?偏見、歧視、霸凌、貧窮等都是傷害健康的重要因素。因此,以社區為中心的醫療照護系統才能發揮以個人為中心的健康照護(person-centred care),做到全人全方位醫療照護(holistic care)。

紐西蘭健保醫療系統:健保支出來自稅收,健康衛生佔國家二大預算

紐西蘭衛生部下轄共有20個區域健康局(District Health Board, DHB),是完全由政府資助的公立醫療體系,居民或公民不需要繳健保費,不分階級與身分,均可享受無差別醫療照護。健保支出完全來自稅收,個人所得稅採累進稅率(10.5%~39%);與歐美主要民主國家相比,紐西蘭不算高稅賦國家。以2021至2022年度為例,紐西蘭政府預算主要支出的前三個部門是社會福利360億紐元(24.6%)、健康衛生233億紐元(16.6%)、教育195億紐元(13.3%)。

每個區域衛生局有社區醫療照護網及直屬大小公立醫院,公立醫療體系沒有自負盈虧壓力。私人醫療院所不多,且規模不大,主要服務的對象是有私人保險的病人。社區診所並未完全納入公醫醫療體系,因此到診所看病需要掛號費,但開處方、做血液與影像檢查不需付費。至於病人住院的醫療各項支出,包括交通接送及住院伙食都完全免費,沒有任何自費項目。

區域健康局提供初級健康照護(primary health care)、二級健康照護(secondary health care)及三級健康照護(tertiary health care):

  • 初級健康照護:即社區醫療照護,主要成員包括家庭醫師、社區護理師、助產士、復健師、牙醫與藥師。健康照護涵蓋一般常見的可預防疾病,例如感冒喉嚨痛、拉肚子、扭傷挫傷、心血管疾病與糖尿病等,強調預防醫學與公共衛生,如疫苗接種、家庭計劃及衛生教育等。
  • 二級健康照護:是經家庭醫師轉介專科醫師複診,由專科醫師判定需要近一步檢查或住院接受專科診療。急症或意外傷害經由急診住院接受醫療照護,亦屬於二級健康照護。
  • 三級健康照護:是針對罕見及複雜疾病如先天缺陷、器官移植及惡性腫瘤等之醫療照護。

全人全方位醫療:社區醫療網負責輕症及慢性病初級照護、二級和三級重症照護才由醫院專科守備

紐西蘭的社區醫療網是全民健保的基石,每個居民或公民都必須註冊一個家庭醫師,除急診或意外的任何疾病,都必須經由家庭醫師診療後,依病情需要或嚴重度,轉介專科醫師複診。

公立醫院沒有常規初診門診,只提供急診及專科醫師複診與住院服務。住院病患經治療病情穩定後,出院後的一切後續醫療照護再由社區醫療照護系統接手。如果病患需要長期追蹤照護,社區護理師會將個案納入個案管理(case management),評估個案病況變化,如服藥順從性、病情追蹤、傷口照護、機能復健等等。社區護理師會到府上替病患換藥拆線、定期訪視慢性病患(如糖尿病及心血管疾病)、或安排孩童疫苗接種及定期打針給藥(尤其是精神病患)。此外,社區護理師會根據實際需要,協調家庭醫師、復健師、心理師、營養師與社工介入,共同參與並分工合作以完善個案的社區醫療照護。,

如果病患病情穩定,除了常規藥物處方外,社區家庭醫師可以開給病患「綠色處方」(green prescription),鼓勵病患改善生活型態與營養,外出積極參與社區團體活動與聚會,包括提供免費健身、游泳、音樂會、畫展、博物館等門票。通常每3~4個月評估一次療效。實證醫學顯示社區醫療的綠色處方成本低效果顯著,通常可改善病患的生活品質長達12個月以上。

因疾病與社會因素息息相關,病患如有收入與住屋的問題,社工會積極介入,申請社會福利特殊津貼及生活補助。如果病患出院無家可歸,社工必須在病患出院前安排妥住處,不能讓病患流浪街頭;如果病患出院後生活自理有困難,又無家人照護,除了職能治療師提供生活技能復健外,心理師及社工會定期訪視,每星期帶病患外出散步、採購或其他需求。此外,病患亦可申請護工(support worker)免費定期到府上打掃及清潔衛生。

社區醫療照護網強調輕症及慢性病患留在社區接受初級健康照護與預防,而醫院專科諮詢與住院是重症的二級及三級健康照護。病患康復終必將再回歸社區生活,繼續接受初級健康照護。

COVID-19陽性個案處理路徑:上傳抗原快篩結果,社區醫療群評估是否視訊問診或轉送醫院

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在紐西蘭最大城市奧克蘭,衛生人員協助郊區民眾接種疫苗。(攝影/Phil Walter/Getty Images)

運用既有的完善社區醫療照護系統,紐西蘭衛生部將感染COVID-19病毒個案的處置路徑,依感染個案的醫療照護需求評估,分為3種:

  • 線上自我評估(online self-assessment)
  • 家庭醫師的初級照護評估 (primary care assessment)
  • 健康中心協調評估 (hub coordinated assessment)

完成上述評估結果後,會將陽性個案再分類為3類:

  • 積極臨床照護路徑(active clinical care pathway)
  • 需協助的自我管理路徑 (assisted self-management pathway)
  • 線上自我管理路徑 (online self-management pathway)

民眾有感冒或流感症狀出現,居家抗原快篩若是新冠病毒陽性,將陽性結果上傳至「我的新冠病毒紀錄」(My Covid Record)。陽性結果一旦上傳,就會收到簡訊告知如何自我照顧與隔離,及如何尋求幫助。在完成線上自我健康評估後,如果健康狀況有變化或惡化現象,則經健康專線或家庭醫師視訊問診,必要時,經急難專線(紐西蘭是111)派救護車或直升機將重症個案緊急後送醫院住院就醫。

線上自我評估健康資料包括:症狀出現日期、年齡、種族、疫苗接種紀錄及是否有慢性疾病或潛在疾病等訊息,經由家庭醫師或健康中心協調評估做出臨床風險評估的優先順序。重症風險增加或無法完成線上健康自我評估的個案,是列為臨床風險評估的優先對象。經過臨床風險評估後,決定個案是否排入積極臨床照護路徑以做更多的醫療介入。若個案症狀輕微,以簡訊聯絡溝通無礙,可以讓個案安全地自主健康管理。若個案無法以簡訊或電話聯絡溝通,則需要他人(如社區醫師或護理師)協助完成健康風險評估及自我健康管理。低風險個案不需要進一步評估,只需依照線上指示,自我健康管理即可。

家庭醫師及健康中心評估須依照檢傷分類原則,做出臨床風險評估的優先順序,確保醫療資源適當用在最需要的個案。如果先前列為自我健康管理的個案,其臨床症狀惡化需要就醫,應該打健康專線或與家庭醫師聯絡,經電話或視訊完成臨床評估並快速安排必要的檢查以及後續的住院治療。

個案在完成居家隔離自主健康管理7天後,會自動收到簡訊告知可以解除隔離。老人或身心障礙者等無法使用線上服務者,則經由原本社區醫療照護系統,安排家庭醫師、社區護理師或社工親自到府上協助臨床風險評估,並做出適當的處置。

台灣失能的初級健康照護:浪費太多醫療資源在輕症,社區照護靠里長及防疫人員徒具形式

台灣的醫療資源分配頭重腳輕,重治療輕預防,醫療資源運用幾乎都集中在大醫院的二級和三級健康照護。例如過去兩年,只要個案是PCR陽性,不管症狀輕重或是否具有傳染性,一律住進負壓病房,整整兩年把有限的醫療資源浪費在大多數輕症及無症狀的治療。而忽略如何健全社區醫療初級健康照護,沒有建立完善的配套措施以推動輕症或無症狀者居家隔離。

此外,疫情爆發時,須增加社區採檢站及人力支援時,台灣也有數百名社區診所醫師熱心加入採檢行列,最近更有主管級醫師也排班協助採檢作業,但這其實是角色錯置,只需要由醫檢等技術人員執行,顯示台灣醫療照護的定位不清。此外,疫苗接種過程迭有亂象、購買抗原快篩試劑得大排長龍,都與社區醫療網不健全有密切的關係。如果社區醫療照護網健全,疫苗接種與抗原快篩之分配就能井然有序,事半功倍,水到渠成。

台灣社區醫療照護人力資源不足,例如居家隔離個案症狀監測與病況追蹤只靠里長及防疫人員以簡訊或電話聯絡,但通常只是形式。個案若有疑慮,無法及時經由防疫專線聯絡,加上有些防疫人員專業不足,很難讓個案安心居家隔離。面對疫情快速擴大,一般台灣民眾會恐懼焦慮,對居家隔離及自我健康管理缺乏信心,心想與其居家坐困愁城,不如前往大醫院急診求診就醫,反而加重病毒感染擴散的風險。

紐西蘭社區PCR採檢工作完全由有經驗的技術人員完成,有症狀個案只能在社區採檢站接受篩檢,不能到診所或醫院急診室,避免造成交叉感染;現在抗原快篩普遍使用,大大減輕採檢站及PCR的負載。診所家庭醫師的主要責任不是採檢工作,而是與病人建立有效溝通管道,透過可靠的病情監測機制(如上述的新冠病毒陽性個案的處理路徑),能早期鑑別判斷病情輕重緩急,協助重症病患及時住院就醫。

社區護理師則是個案經理(case manager),負責個案追蹤、溝通、解惑、訪視,主動協助個案順利完成並解除居家隔離或後送住院診療。而醫院專科醫師則發揮團隊合作精神,全心全力照顧住院重症病患,縮短病患住院天數。當病患康復回歸社區時,完善的社區醫療照護系統又接手,繼續追蹤及關注病患復原狀況並協助解決生活遭遇不便的問題。至於醫院領導階層,則致力於推動醫院與社區防疫策略的執行,透過溝通與協調合作、改善缺失與提升防疫效果。

台灣社區醫療照護改善建議:重整陽性個案處理路徑,守住醫院的前提是必須有完整的社區分流

醫療診所遍布是台灣社區醫療的特色,過去各種疫情如登革熱、流感與腸病毒等大流行前的警訊,幾乎都可歸因於開業醫師警覺心高,就地區疫情發現提出早期警示,可謂是台灣公共衛生防疫的前哨站。在與病毒共存的後新冠病毒時代,有症狀者無論抗原快篩是否陽性,自我居家隔離將成常態,完善健全的社區醫療照護系統可以讓居家隔離者安心地自我健康管理。由於台灣長期不重視社區醫療照護,社區醫療照護在這兩年的防疫中並未扮演舉足輕重的角色。

要發展健全有效的社區醫療照護網,目前雖然緩不濟急,但在疫情緊急之際,可以先整合現有的社區醫療資源,尤其是診所執業醫師龐大且有潛力的人力資源,學習紐西蘭新冠病毒陽性個案的處理路徑,讓開業醫師可以扮演更積極的角色,參與臨床風險評估,協助個案檢傷分類,並將重點放在監測老人及患有慢性病等重症高風險族群的健康變化,及早協助重症住院就醫,減少死亡的風險。

每次疫情吃緊時,衛福部採取的策略是「醫護第一、病人次之,先顧好醫護再處理病人」。此處的醫護幾乎就是指醫院的醫護人員,因為不分輕重緩急,病人都住院隔離治療,醫院量能再大,也有承受極限。與其強調守住醫院、才能拯救更多病人,不如讓社區醫療照護系統能有效發揮輕症居家隔離的分流與緩衝作用,讓醫療量能專注於重症個案住院照護,提升重症存活率,降低死亡的風險。

至於如何建立完整有效的社區醫療照護體系?從長計議,政府與人民都要有脫胎換骨的決心與魄力,改革醫療照護體系──

衛福部要積極完善初級健康照護網,參考英歐紐澳加等國成熟的社區醫療照護體系,擴大社區護理師與社工等人力編制並強化個案管理機制;

社區護理師主動追蹤個案健康變化,社工定期關心並改善個案基本生活所需,共同提升社區醫療照護的服務品質,讓民眾信任社區醫療初級健康照護是鞏固個人健康的支柱;

更重要的是,社區醫療照護體系的方便性與可持續性,將使政府與民眾在面對不可預測的疫情變化時攜手合作,有信心共同克服疫情的挑戰,早日恢復自由的生活節奏。

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