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台灣COVID-19第二役

評論

陳美霞/反思防疫:掙脫個人主義,回歸預防性、公共性、集體性與組織性

(攝影/余志偉)

近兩年,COVID-19的世界流行及其對人類社會造成的巨大衝擊,提供全球社會一個反思公共衛生體系問題的絕佳機會,台灣也不例外。

台灣從2020年1月到2021年5月,因為境外阻絕有效,再加上確診病人接觸者的調查、嚴密的隔離檢疫政策、民眾洗手與戴口罩的落實度高,使得COVID-19確診病例及死亡人數都相對低;然而,2021年5月中開始,台灣爆發嚴重社區感染,確診及死亡人數飆升,台灣民眾人心惶惶,無所適從。台灣防疫表現因此被外國媒體譏為從5月之前的「模範生」,淪為之後的「後段班」。

我們該如何反思台灣的防疫?本文將以公共衛生基本原理,審視台灣公衛體系及其傳染病防治,並分析趨於個人主義的防疫策略,恐無助將朝向醫療化、商品化及市場化
商品化是指把過去的非商品──例如本文所指的醫療服務──變為商品的過程;市場化則是政府對商品的買賣鬆綁、不管制,例如提供「醫療服務」商品的機構,政府放鬆或不干預其工資及價格。
台灣醫療服務過去多經由國家稅收,以社會福利的方式(減免收費,特別對弱勢者)提供給民眾,所以當時醫療商品化程度較低,現在卻轉變為民眾必須以從市場購買醫療商品的方式(經由醫療保險或直接支付)取得,這就是醫療商品化及市場化的過程。
傾斜的公衛體系拉回正軌。

台灣早期公衛政策:「預防優於醫療」的社區防疫擊敗多種傳染病

公共衛生是門經由社會集體、有組織的力量,預防疾病、促進健康、延長壽命的科學與藝術,其體系包括預防與醫療兩大部門。它有兩大基本原理:

  1. 預防為主、治療為輔。
  2. 強調「公共性」、「集體性」、「組織性」。

人類健康及生命深受政治、經濟、社會環境影響,因此公共衛生問題有明顯的「公共性」,必須經由社會集體、有組織的力量來推動,才能有效促進全人口──而不是個人──的健康。

基於全民健康問題的「公共性」,政府有責任與民眾集體、有組織地共同推動促進及維護人民健康的公共衛生工作。反之,則是將本該是政府的責任丟給私人資本或民眾個人,進而將公衛體系的醫療部門商品化及市場化。私人資本投入醫療領域的目的不是促進或維護全民的健康,而是賺取利潤。而且,醫療商品的提供及交易是個人性的,不是集體性的,是為了個別醫療資本家的利益,因此也是沒有組織性的。

當前的台灣公衛體系是否符合「預防為主、治療為輔」基本原理?根據我過去的研究
〈台灣公共衛生體系醫療化與市場化的歷史發展分析〉,陳美霞, 2011; 〈公共衛生體系醫療化與市場化的共生關係︰一個歷史的考察〉,陳美霞, 2012; 〈橫行兩岸的公衛醫療市場化〉,陳美霞, 2020
,台灣光復後,公衛體系從「公共衛生政策」、「人力」、「經費」、「權力」、到「衛生所功能」等5大層面,都往醫療化發展。

1950到1970年代間,許多比COVID-19更險惡的霍亂、小兒麻痺等急性或慢性傳染病橫行台灣。當時的公衛政策以「基層公共衛生預防建設優於醫療建設」為最高指導方針,政府賦予公衛最基層組織──衛生所大量資源及人力,衛生所公衛護士、公衛醫師及保健員,挨家挨戶接觸、拜訪,展開衛教、篩檢、監測、通報、調查、疫苗接種、社區消毒等大量預防性工作。衛生所人員與社區民眾為了維護集體的、健康的共同目標打成一片,這自然形成的社區防疫行動主體,與公衛兩大基本原理相符,防堵許多傳染病病例發生,公衛體系後端的醫療部門負擔就不至於過分沉重,最終也成功讓傳染病銷聲匿跡。

1980年代後,這個本應「預防為主,醫療為輔」的政策卻有了大逆轉。

少人又缺錢,台灣公衛的公共性、集體性被商品化、市場化取代

篇幅所限,我們僅先以「人力」的變遷來分析台灣醫療化的歷史發展。1950年代至今,醫事人員
包括醫生、護士、醫技人員等。
相對公立衛生機構預防部門的公共衛生人員大幅增加。即使衛生署(今衛福部)從1985年始有公衛體系預防部門人力的統計資料,仍彰顯一個相當突出的事實︰台灣的公衛體系在1980年代之前,醫療部門與預防部門人力規模相差不大,但在1980年代之後,則是醫療部門人力不斷增長,預防部門的人力沒有明顯增長。

「經費」也出現相應變化,相對1980年代之前的公衛體系投入大量經費、人力到防治傳染病及其他非傳染性疾病或健康問題的預防工作,1980年代之後,公衛體系投入到預防工作經費的比例卻明顯減縮。在2018年,全國醫療保健總支出的1兆2千多億元中,就只有約4%投入預防部門,其餘都投入醫療部門。

也就是說,光復以後,台灣公衛體系的歷史是從「預防為主、治療為輔」,發展成「治療為主、預防為輔」的過程。

接著,我們來檢視台灣公衛體系是否符合第二個基本原理:強調公共性、集體性及組織性。

從公私立病床數及醫事人員數的變化可以看到,1980年代之前,公私立醫院的規模及人員數量旗鼓相當,而且政府大幅投入公立醫院的建造與支持其經營,甚至在1950及1960年代,公立醫院的病床數比私立醫院的病床數高許多;然而,1980年代後,政府對公立醫院的支持急劇下降,私人資本主導醫療部門發展。即使公立醫院的病床數及醫事人員數也增加(但明顯不如私立醫院的增幅),然而因為政府在1980年代後推行新自由主義政策,對公立醫院的補助逐年降低,公立醫院開始必須自負盈虧,被迫進入市場競爭的行列,因此公立醫院在1980年代後本質上與私立醫院並沒有差別,同樣以個人醫療為運作單位,為了醫院的利益、利潤而經營。

而在過去數十年間,不斷增加的診所幾乎全是私立,公立診所佔診所總數的比例,目前已經低於1%。也就是說,1980 年代後,醫療部門,包括醫院及診所,基本上走向全面商品化、市場化。(註)
1980年代之後的醫院或診所也提供少許預防性服務,例如醫院提供產前檢查及預防接種的服務,或診所提供預防接種的服務,但是這些服務主要是與婦女生產之前及之後的醫療服務連結在一起的,已經與公衛體系預防部門提供的系統性服務本質上不同。

總之,1945年台灣光復迄今台灣公衛體系的發展是:從偏向公共性,轉而偏向個人性;從比較集體的力量,轉向以個人的力量來維護全民健康;從組織基層民眾推動公共衛生,轉向民眾自掃門前雪以維護本身的健康及尋求治療自己的疾病。公衛體系的設計、推動與執行,愈來愈背離公共衛生的兩大基本原理,最終走向其對立面:醫療化、個人化、去集體化、去組織化。這樣的公衛體系正是2020年1月COVID-19疫情侵襲台灣時,台灣社會承襲的公衛體系現況。

專注醫療,忽視預防:中央疫情指揮中心防疫作為背離公衛基本原理

2020年1月開始,中央疫情指揮中心主導全台灣的COVID-19防治工作,它並沒有試圖改革公衛體系的醫療化、個人化、去集體化、去組織化問題,甚至愈來愈與公共衛生兩大基本原理背道而馳。

首先,指揮中心違反「預防為主,醫療為輔」的基本原則,主要關注已確診、甚或死亡的病例數及其醫療,鮮少過問公衛體系更前端的預防及社區防疫工作。結果,2021年5月台灣社區感染爆發,公衛體系末端的醫療工作沉重異常。

另外,指揮中心將防疫工作更往個人化的方向推動。過去一年多來,全台灣防疫焦點都集中在中央流行疫情指揮中心身上,由指揮中心從上到下發出指令,基層衛生局、衛生所被動配合防疫中心指示,基層民眾則主要以勤洗手、戴口罩及保持社交距離來被動配合指揮中心之令。

這樣由上而下、防疫一條鞭的政策,導致社區防疫網的集體智慧及潛力沒有被發動──社區民眾除了可以做勤洗手、戴口罩、保持社交距離等個人防疫行為,還可以在疾病風險溝通、謠言制止、資源協調、情緒安撫、組織動員、科學防疫、危機處理及意見反饋方面發揮很好的作用。

2020年6月,在連續數天本土病例數零確診後,台灣開始「微解封」。中央流行疫情指揮中心給台灣民眾在解封之後生活指引卻是十分個人化,且與改造、鍛煉公衛體系毫無相關的「防疫新生活」──請民眾繼續勤洗手、戴口罩、保持社交距離、盡量不去人潮擁擠的地方。這樣的個人化指引,貫穿整個台灣COVID-19防疫過程。

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疫情期間,社區多處可見「勤洗手戴口罩」的個人防疫提醒。(攝影/陳曉威)
疫情期間,社區多處可見「勤洗手戴口罩」的個人防疫提醒。(攝影/陳曉威)

去集體化的防疫策略下,醫療部門負擔沉重

在此要強調,我並非認為個人防護行為對防疫工作不重要,但是,根據公共衛生第二基本原理,這些個人行為不應該停留在個人層次,應該與社會力量結合,在全台灣有組織、有系統地推動。在防疫工作中,個別民眾不應被視為被動聽指揮中心指令而行動的個體,反而是擁有充沛能量及豐富智慧、可以發揮重要作用的主體及集體。好比1980年代之前,基層衛生所工作人與社區民眾為了維護民眾整體健康的共同目標打成一片,民眾就在防疫工作中起了主動、有組織且關鍵的作用。

很遺憾地,指揮中心所主導下的COVID-19防治,不僅違反公共衛生「預防為主、醫療為輔」的基本原則,而且忽視傳染病問題的公共性、集體性及組織性,無論是思想指導或政策執行,基本上是以個人而非集體為單位,來做防疫策略的分析及推動。因此,指揮中心的防疫工作,多數只能依賴疫情發生前所承襲下來的,個人化、去集體化、去組織化的醫療部門,使得醫療部門必須治療不斷增加的染疫者,負擔十分沉重

從上面的歷史考察可看出,在公衛體系的預防與醫療兩大部門,醫療部門已商品化、市場化,它的運作邏輯是不斷擴張、不斷鼓勵消費,才能不斷累積資本,當醫療機構不斷增加或擴大,所需醫事人力也因此不斷增加。相對地,多數公共衛生預防性工作並非商品化或市場化,不需尋求市場來賺取利潤,因此不會像醫療機構不斷擴張及累積資本。再加上政府對預防部門的支持與投入逐漸減低或停滯,預防部門力量相對微弱的問題更是雪上加霜。當公衛體系中醫療部門發展的規律是不斷擴張,預防部門不以相同的規律發展甚至按兵不動,日積月累的結果,是前者過分龐大,後者卻相對有如侏儒,勢必更削弱公衛體系的預防功能。

疫情喘息期,應補足預防部門的經費與人力、回歸公共衛生本質

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(攝影/余志偉)
(攝影/余志偉)
源自資本主義體制中「生產資料
又稱生產手段,指人們從事物質資料生產時必要的一切物質條件,包括土地、廠房、機器設備、工具、原料等。
私有制」的個人主義,已在資本主義發展過程中內化、深化為資本主義社會的主流意識形態。其強調個人自由、個人利益、自我支配的價值觀,將公共利益置於次要地位。政策制定者的個人主義,成為醫療商品化與市場化理論的思想基礎,這種哲學思維在公衛體系的普遍表現,包括將健康與疾病的問題視為個人責任,進而將健康的維護等同於個人的醫療──「健康」意味著「生病了就去給醫生看,自行把健康找回來」,「看病」成了個別病人與醫療提供者之間的買賣行為。這不僅與公共衛生的本質大相徑庭,若任其不斷擴張,最終將與公共衛生的第一基本原理「預防為主、治療為輔」及第二基本原理「強調公共性、集體性與組織性」完全對立。

天主教教宗方濟各因為反思COVID-19對全世界人類造成的危機,在2021年寫成《讓我們勇敢夢想:疫情危機中創造美好未來》(Let Us Dream: The Path to a Better Future)一書,全書對世界資本主義體制及其背後的個人主義意識形態提出十分犀利的批判,方濟各認為,「這兩者合謀,造成了當前危機」。 他更進一步邀請人們「放棄個人主義,也放棄個人主義所帶來的孤立,因為孤立只會讓我們自己打敗自己」,他呼籲全世界人民站起來,攜手共同投入根本性的社會改革,從疫情危機中打造一個更美好的世界。

天主教會在傳統上是比較保守的部門,而全世界天主教最高領導的教宗方濟各竟然坦誠而犀利地對資本主義制度及其個人主義意識形態提出批判,顯露這個問題已經十分嚴重且影響十分普遍。

反思台灣的防疫,無論政策制定者或全民,都應該掙脫主導公衛體系的個人主義哲學思維的束縛,回歸公共衛生的預防性、公共性、集體性與組織性。在「微解封」的喘息期,政府應著手補足公衛預防人力與經費,並且設法減緩醫療部門商品化及市場化的趨勢,因應隨時可能捲土重來的病毒,或下一場未知的公衛危機。

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