台灣COVID-19第二役

評論

雷文玫/疫苗怎麼排序才符全體利益?英美不只機制透明,還要提出證據取信於民

6月15日在台大醫院AZ疫苗接種站外等候接種的民眾。(攝影/張家瑋)

COVID-19疫苗陸續到達台灣,接種範圍擴張到醫事人員之外後,許多爭議卻接連爆發:縣長同住的家人、診所志工、醫院董事、行政院長幕僚、醫院院長的親友或VIP病人,這些非高風險者搶先接受疫苗,因為濫用「特權」,導致社會譴責聲浪不斷。

雖然指揮中心火速根據《傳染病防治法》第29條
醫療機構應配合中央主管機關訂定之預防接種政策。 醫療機構對於主管機關進行之輔導及查核,不得拒絕、規避或妨礙。
追究醫療機構未配合預防接種政策的行政責任,檢調單位也立即調查當事人是否涉及侵佔或詐欺等刑事責任,爭議事件仍層出不窮。

大眾對於COVID-19疫苗施打順序的3個常見問題

隨著疫情發展,疫苗排序不斷滾動式調整,接種單位應變不及所導致的混亂與不便,在在引發民眾對疫苗施打決策的不信任。

這衍生出幾個嚴肅的問題,必須思考。

問題1:為什麼需要遵守疫苗施打的優先排序?犧牲小我可以換來什麼?

首先,在人人自危的情況下,假如有機會先打,為什麼有必要堅守疫苗施打的優先順位,讓排序在前面的人先打呢?

5月8日諾富特飯店群聚感染之後,病毒迅速傳播的教訓,提醒我們兩件事:一者,由於這波流行的變種病毒的高傳染力,只要台灣有人還有感染的風險,就沒有任何人可以高枕無憂。再者,我們需要醫療防疫等重要社會功能的人能夠健康地維持社會的正常運作,因此假如疫苗無法滿足所有人需求,讓風險高的人及維繫社會重要功能的人優先,才能降低死亡率,並讓醫療與防疫體系繼續運作。因此,總言之,全民一起貫徹疫苗的優先順位,讓有限的資源用在刀口上,對大家最有利。

但是信任的代價愈高,決策可信賴的程度必須愈高,才能讓大家願意團結遵守規定。在疫情嚴峻、台灣死亡率不低的情況下,要讓大家願意遵守這個「對自己不見得有利的規則」,不僅負責分配或施打的政府或醫療機構不能濫用權限,偏袒自己人;即使有些執行方式需要因地制宜,但不同縣市的施打順序必須一樣,才能避免民眾為了爭取對自己有利的待遇,在縣市間移動,無意間成為傳播鏈,或導致大家因不信任而不服從,導致無效率的結果。因此,遵守疫苗優先順位的規畫,一方面考驗疫苗施打單位的可信度及執行力,一方面也考驗我們能否具備「人人為我,我為人人」這個防疫共同體的道德情操。

問題2:排序順位有「公平」的答案嗎?

一連串亂象衍生的第二個問題是:假使在資源有限的情況下,疫苗必須用在刀口上,目前的排序順位公平嗎?

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新北市第一批85歲施打新冠疫苗的長者到三重碧華國中接種站注射AZ疫苗,現場工作人員引導接種者。(攝影/陳曉威)

許多研究顯示,COVID-19的死亡率與重症率隨年齡遞增,讓高齡者優先施打,才能降低死亡率。但醫療防疫人員以外,我們也需要警察、消防員、捷運與公車司機等人來維持社會重要的運作,他們應該排在第幾順位?甚至也有人主張,醫事防疫人員的同住家屬,被傳染的風險也很高,迫使醫事防疫人員不是有家歸不得,就是被迫在照顧家人的責任中缺席,其家人施打疫苗的順序,也值得優先考慮。究竟應該根據什麼標準讓誰優先施打疫苗?由於職業別與醫事與防疫人員家屬的認定,相較於年齡與疾病比較更不容易認定,而且由於人數不容易精算,也連帶不容易評估對其他族群死亡率與重症率的影響,因此要列入優先順位,執行成本很高,反而可能影響公平。

不過,倘若疫情變化,發生類似美國紐約或西班牙先前醫療體系崩壞時,吸引足夠醫護防疫人員願意委身投入的考量,以維繫醫療或社會重要功能運作的重要性,有可能優先於降低死亡率。此外,不同廠牌疫苗對不同族群的不同風險,也可能影響疫苗施打的優先排序。

因此,疫苗優先順位的排定,是一個複雜的判斷與價值抉擇,沒有絕對的標準答案。正因為沒有標準答案,因此疫苗排序的決策需要以民眾聽得懂得方式,提供細緻的說理。而這些說理及過程是否值得信任,攸關大家是否願意一起實現防疫共同體的道德實作?

問題3:如何建立決策機制的可問責性,讓民眾認為決定過程值得信任?

台灣疫苗接種爭議衍生的第三個問題是:倘若疫苗排序的公平性,最終牽涉許多流行病學對風險的計算,各族群的優先性又可能人言言殊,那麼我們能否信任,至少這個排序的決定過程本身,是公平可信賴的?

在討論人們對政府的信任危機時,英國著名的哲學家奧尼爾(Onora O’Neil )提醒我們,信任很珍貴:假如我們無法信任任何人,我們將終日惶惶不安,連起床出門都寸步難行。但她認為因應之道不是盲目的信任,而是尋找「值得信任的證據」,去相信「值得信任(trustworthy)的政治或社會機制(institution)」。用另一個方式說即是,要強化決策機制的「可問責性」(accountability),提供足夠的證據或機制,讓民眾可以檢驗,以證明自己是值得信任的

疫苗接種排序與決策的複雜度,不只考驗台灣。也由於疫苗政策的推動,首重安全與信任,英國跟美國下了很多苦心,建立國民對疫苗排序的可問責性

英美預防接種委員會共通點:透明、多元參與

英國疫苗施打的順序是由預防接種委員會(Joint Committee on Vaccination and Immunization, JCVI)向內政大臣及衛生部長提出建議;美國的疫苗施打順序則是由預防接種諮詢會(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)負責向疾管署及衛生部長提建議。

這兩個委員會,平時都負責針對成人及兒童常規疫苗,對各自的政府提出建議;COVID-19疫情時,則根據不同廠牌疫苗對不同年齡的風險與效果,與病毒對不同年齡的致死率及重症率,建議誰應該優先施打疫苗?接受的劑量?兩劑間隔的時間?接種時的注意事項及禁忌症等等。兩個委員會也都有下設次級委員會,負責進一步評估疫苗安全性及有效性的科學證據或具體議題,以便提出來由大會討論。

基於這個任務,英美的兩個委員會都是獨立的專業委員會,有一些共同的機制,來提高決策的透明度與參與的多元性。

除了專家,常民與消費者代表也在內

首先,英、美兩個委員會的章程及組成、利益迴避規範、議程、會議資料及所審酌的科學證據、會議紀錄,均公開於網站上。會議也以webcast
網路廣播、影片或直播。
的方式在網路上對公眾公開。

其次,除了常見醫療及公衛相關專業委員之外,英國的JCVI有一位常民,美國的ACIP則是有一位消費者代表,負責呈現常民可能會有的關切與觀點。以ACIP的消費者代表為例,目前的代表為法蘭妮・史特朗恩基金會(Franny Strong Foundation)執行長奈莉(Veronica V. Nelly)律師,該基金會是她為了紀念死於百日咳的女兒所創的,目的是希望提升父母對於為孩子施打疫苗的警覺性,減少疫苗可預防的死亡。

為了促進新陳代謝、經驗傳承,英、美兩個委員會的委員都有固定的任期。英國JCVI委員由衛生部資深官員根據委員專長提建議名單,由內政大臣遴聘,每任3年、至多連任3次,但通常2次,最多任期不得超過10年;美國ACIP委員每任4年,由衛生部長根據委員專長任命,不得連任。JCVI和ACIP每屆委員會有留任來重疊,也都開放任何人可以檢具自己的資歷報名爭取成為委員,有員額出缺時遞補。

英國內政大臣需執行委員會提議,美國則開放公眾口頭評論及書面意見

不過,英美委員會也略有差異。英國的JCVI直接對內政大臣負責,屬於部會層級。根據英國2009年「健康保護疫苗辦法」(the Health Protection (Vaccination Regulations),衛生部長在下列情形,均應該在合理的程度內執行JCVI有關預防接種的建議:

  • 根據新的疫苗施打方案或變更疫苗接種政策施打新的疫苗;
  • 由JCVI本身、而不是JCVI下的次委員會所做的建議;
  • JCVI的建議是回應衛生部長先前的提問;
  • 其評估符合成本效益(cost-effectiveness);
  • 與旅行或職業安全衛生無關。
  • 當JCVI撤銷其建議時,該義務失效。

ACIP則是依據美國《公共衛生服務法》第222條設置,主委及委員由衛生部長根據個人專長遴聘,負責向疾管署及衛生部提出建議,提供美國各州參考。會議記錄除了公開於網站外,一旦疾管署及衛生部首長採納ACIP的建議,也會公告在CDC每週發行的刊物《發病率和死亡率週報》(Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR),成為美國聯邦政府對疫苗的官方建議。

美國ACIP還有包含30位專業團體代表,例如小兒醫學會、家醫科醫學會、內科醫學會、婦產科醫學會及助產學會等等,負責從執行面提供意見。另外,ACIP每次開大會之前,以及會議投票前,都有開放公眾口頭評論或提供書面意見的時間。

可問責機制的靈魂:科學證據、詳細說理

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台北市開放85歲長者施打AZ疫苗,一名護理人員正在進行疫苗施打前的準備工具。(攝影/楊子磊)

兩個委員會在公布疫苗施打的優先順序時,通常都有詳細的說理及科學證據。以英國的JCVI為例,英國政府在2020年12月2日率先緊急授權輝瑞(Pfizer-BioNTech)疫苗後,JCVI在2020年12月30號公布了一份疫苗施打優先排序的建議,並同時公布了3份資料,分別是:

  1. COVID-19當時最新的流行病學資料、死亡率及住院率的人口及臨床風險因子
  2. COVID-19所造成的健康不平等
  3. 當時規劃施打的輝瑞疫苗及英國牛津AZ疫苗(Astra Zeneca)兩種疫苗的三期臨床試驗治療及不同預防接種方案潛在影響的數學模型

值得注意的是,美國ACIP跟英國JCVI在疫苗優先排序上,對是否考量職業別採取不同的策略。美國ACIP將醫事人員、長照住民及其照顧者為優先施打的第一順位,第二順位除了75歲以上長者外,也包含了警政、消防、郵務、食品工廠與超市等,因工作性質而難以與人保持6英尺以上距離的高風險必要工作人員。ACIP引用了過往各類工廠爆發疫情的死亡率、這些工作環境密閉群聚的特性、少數族裔在這類人員的較高比例、網路民調對優先順位的看法、也考量了將其優先施打的可行性及倫理性,最終將其施打順序提到65~74歲之前。為求簡便,這些職業身分主要是靠民眾自行認定。不過,倘若疫苗量不是像美國如此充足,而是不同順位間施打的時間差異很大,「自行認身」是否足以維持原先設定的效率與公平,值得商榷。

英國JCVI會則在醫事人員、長照住民及其照顧者施打之後,直接根據年齡讓65歲以上長者依年齡高低優先施打,然後是第六類「有足以提高死亡率或重症率的重大慢性病人」。JCVI委員會認為,有關不同職業暴露在COVID-19病毒的風險,沒有很好的科學證據,加上高風險必要工作人員多半年齡較輕,倘若有重大慢性病其順位本來就會提前,因此直接根據年齡及是否有重大慢性病決定施打順序,簡便易行且公平,有助於疫苗及早施打。JCVI認為,及早施打的效益,遠大於根據職業風險區分施打順序所帶來的益處,因此除了第一線醫事人員優先之外,並未將其他職業別列為優先順位。

持續監測、與地方討論不同族群的死亡率與重症率

英國JCVI對於疫情造成健康不平等的持續關注,及其會議紀錄所呈現的細膩說理,也很值得參考。JCVI在2020年12月底公布了全國疫苗施打順位的政策建議後,持續監測並討論不同族群的死亡率與重症率,也接受地方政府對疫苗施打順位的詢問,包含遊民可否優先施打?JCVI研究後發現,遊民通常有多重嚴重慢性病,但因為沒有機會就醫,無從以第六類「重大慢性病」的身分優先施打,因此建議衛生部只要是遊民,一律視同有重大慢性病的人優先施打。同時,JCVI認為,由於遊民平時居無定所,聯絡不易,在疫災期間因為被緊急安置容易聯絡,因此JCVI甚至建議有關單位要把握機會及早完成第二劑的施打。

又如,在原先第六類優先順位「重大慢性病」中,也包含「有重度學習障礙的人」,JCVI透過英國國民健康服務的資料庫研究後發現,有學習障礙的人死亡率偏高,也發現這個族群許多障礙常被低估。但是,專業人員事實上很難分辨其障礙的嚴重程度,因此建議只要是在英國政府「學習障礙」相關資料庫有登記,無論情況嚴重度,均一律視同重大慢性病優先施打。JCVI這些公開審酌的科學證據、討論及細緻的說理,使得疫苗優先順位決策的公平性及科學性能夠被公眾檢驗,有助於提供決策的可信賴度,也可以提高民眾遵守疫苗排序的意願。

相形之下,我國疫苗優先順位決策的透明度及可問責性,還有許多可以補強的空間。根據《傳染病防治法》第27條,「疫苗基金運用於新增疫苗採購時,應依據中央主管機關傳染病防治諮詢會建議之項目,依成本效益排列優先次序,並於次年開始編列經費採購。其相關會議應錄音,並公開其會議詳細紀錄。成員應揭露以下之資訊:

  1. 本人接受非政府補助之研究計畫及金額。
  2. 本人所屬團體接受非政府補助之疫苗相關研究計畫及金額。
  3. 所擔任與疫苗相關之事業機構或財團法人董、監事或顧問職務。」

提高疫苗接種決策正當性與信任,台灣還沒做的事

然而,台灣傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)雖於去年7月及今年3月做成疫苗優先順位的決策,且亦有會議紀錄公開在網路上,但是最近6月滾動式調整優先順位,截至6月15日為止,網路上還沒有公布相關會議紀錄;即使先前的會議紀錄有公布,說理也非常簡略。同時會議成員均為醫藥公衛背景之專家,沒有常民的代表。

台灣因為5月之前主要仰賴邊境防疫控制疫情,所以除了第一線醫護人員之外,海關、機組人員、居家防疫相關第一線的施打順位,均在第五類「長照機構住民及照護者」及第六類「75歲以上長者」之前。目前第七類「維持國家安全及社會機能正常運作」則列了軍警、能源、水資源、通訊傳播及交通等「國家關鍵設施必要工作人員」及高中以下教育人員,預估共計86萬名,需經指揮中心同意。但由於這個安排,將延緩65歲到74歲高危險群接受施打的時間,究竟指揮中心將如何認定國家關鍵設施「必要」工作人員與運輸倉儲業者的範圍,需要更清晰的說理

因著這波疫情,台灣民眾的命運更加緊緊相繫。在疫苗有限的情況下,民眾必須克制行動自由、忍受收入減少、店面不保的焦慮,數算確診者人數及死亡的人數。有限的疫苗如何施打,本質上在考驗大家的團結意識與「我為人人,人人為我」的道德情操。每一次調整疫苗施打順位,都是一個強化全民道德實踐的機會:呼籲大家給為了我們冒險的醫護人員應有的疫苗保護、把長者們都當自己的爺爺奶奶來保護,並且疼惜為了維持社會運作必須堅守崗位的人們。

但是這份道德實踐的信任基礎也很脆弱,在防疫真正成功之前,只能透過不斷地說理與科學證據,一次又一次地證明指揮中心是值得信任的。因此,為了維繫民眾對指揮中心的信任,也為了提高民眾疫苗的施打率,誠懇地建議有關當局參考英美的經驗,強化目前疫苗決策的多元參與、透明度與說理,讓指揮中心疫苗配置的決策,能獲得更高的正當性與信任,也讓疫苗施打的過程,成為全民共同實現防疫共同體難得的經驗。

台灣COVID-19疫苗優先接種順序(截至2021.6.16)

目前全台一共有211萬劑疫苗,包含日前72.66萬劑AZ疫苗、15萬劑莫德納,以及日本贈台的124萬劑疫苗。中央流行疫情指揮中心6月9日公布最新優先接種順序:AZ疫苗目前一到六類人士都可以接種,第七類則需造冊備准;莫德納疫苗則開放一到三類人士接種,同時預留1萬劑提供給邊境防疫人員接種。

此外,第六類為75歲以上長者,由於人數眾多,各地方政府的接種政策不同,預約方式採線上、電話預約,或由里幹事造冊;有些縣市會再細分年齡區段逐步開打,例如雙北85歲以上先施打、桃園81歲以上長者先接種等。

  1. 醫事人員、醫療院所非醫事人員,如集中檢疫所的非醫事人員(50.6萬人,已接種約80%)
  2. 中央及地方政府防疫人員(13.9萬,已接種約50%),包含中央、地方重要官員、衛生單位一線防疫人員、港埠邊境檢查人員、執行居家隔離檢疫任務的警察、村里長、垃圾清運人員、心理諮商親訪人員、救災救護人員、海巡人員、空中救護執勤人員等。
  3. 高接觸風險第一線工作人員(6.1萬人),包含國籍航空機組員、國際商船船員、防疫車隊、港埠第一線工作人員、防疫旅館第一線工作人員等。
  4. 因特殊情形需出國者(0.2萬人),包含外交公務出國者、代表國家出國的運動選手等。
  5. 機構、社福照顧系統人員、受照顧者、洗腎患者(46.7萬人),包含所有住宿型長照機構住民、照顧者,居家式、社區式長照機構及身障服務照服員與其服務對象、矯正機構人員、洗腎患者等。
  6. 75歲以上長者,原住民則為65歲以上(150萬人,因流感疫苗接種率52.5%,初步每縣市基本配量將達53%、雙北58%、中高風險縣市桃園市、台中市、基隆市、苗栗縣及彰化縣55%)
  7. 維持國家安全及社會機能正常運作者(86萬人),包含軍人、軍事機關及國安單位文職人員、未執行防疫相關工作的警察、憲兵、國家關鍵設施必要人員、運輸及倉儲業者、高中職以下學校教職員工與校內工作人員、幼兒園托育人員。此類會請主管機關列出先後順序,報請指揮中心同意後才能接種。

(採訪整理/陳潔)

索引
大眾對於COVID-19疫苗施打順序的3個常見問題
英美預防接種委員會共通點:透明、多元參與
可問責機制的靈魂:科學證據、詳細說理
提高疫苗接種決策正當性與信任,台灣還沒做的事

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