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評論

鄭子薇/疑似疫苗不良反應死亡案件,政府應全面解剖鑑定、即時公開

日本捐贈的124萬劑AZ疫苗從6月15日擴大接種至今,媒體報導施打疫苗的長者陸續出現不良反應,根據指揮中心6月19日發布統計,有49例接種AZ疫苗後死亡,其中多發生在75歲以上長者,死亡個案絕大多數均為高齡長者且有慢性疾病。指揮中心雖強調,具體死亡原因是否直接與疫苗接種相關,還要再持續釐清因果,但死亡個案經媒體的大幅報導,已經造成許多長者的恐慌,甚至引發疫苗「緩打潮」。

筆者身為第一線相驗人員,認為此刻有必要讓社會大眾理解疑因施打疫苗死亡事件相驗的流程、死因及死亡方式的認定方式,以及指揮中心因應相關事件的法律依據。

如何判定「是否因疫苗致死」?

目前要針對死者開立死亡證明書,除了明確病死的死者應由醫院的醫師開立外,必須經過二種管道:「司法相驗」或「行政相驗」,才能確認死因。死因鑑定是一門專業的學問,而「是否因為疫苗致死」更是必須仰賴解剖以及專業且困難的鑑定技術才能確認。

在司法相驗,法務部法醫研究所針對疑似疫苗接種傷害致死案件,早已於2013年編著《疑似疫苗接種傷害致死案件司法偵查參考手冊》,詳細記載處理準則。該準則提到,當有疑似疫苗接種傷害致死案件發生的流程和作業整理如下:

  1. 經由地方檢察署報案至法務部法醫研究所,法醫研究所接受委託案件後,通知衛生福利部疾病管制署各區管制中心。若有必要,可會同衛生單位召開解剖前專家會議。
  2. 遺體解剖以無菌操作解剖方式進行樣本採集,採樣完的檢體送至疾病管制署進行微生物檢驗,並且進行法定傳染病通報。
  3. 在進行遺體解剖時,法醫可依據初步宏觀病理進行研判,再配合組織病理學檢查,若死因明確且無與疫苗相關,則可出具鑑定報告書。
  4. 若尚無法確立死因,則可分為非傳染病及傳染病進行調查,綜合各項完整檢查,包括血清學、毒物學、微生物學及其他檢查判定死亡原因,且由相關單位召開會議後,出具鑑定報告書。
  5. 若有與疫苗相關可能性,則啟動疫苗調查。疫苗相關調查包括扣押疫苗之微生物檢驗、重金屬或其他成分調查、疫苗保存與運輸記錄的調查、及接種過程的調查。
  6. 若為感染症相關,則扣押疫苗或稀釋液必須進行微生物學檢查,以確定疫苗有無遭受污染,為區分病原來源,則必須進行病原基因序列比對。
綜合以上完整法醫偵查及疫苗調查,並總結專家會議結論後,進行死者死亡原因與疫苗接種相關性判定並出具鑑定報告書(註)
以上流程均詳見《疑似疫苗接種傷害致死案件司法偵查參考手冊》第2-3頁

從以上流程可知,死因與疫苗相關性的鑑定,一定要經過解剖程序,採取相關的血液、檢體等樣本進行鑑定,才有可能得出與疫苗相關的結論。如果沒有經過解剖鑑定程序,無論如何都不能斷定死因與疫苗有關。

什麼情況下才能進行解剖?

那麼,在什麼情況下才能進行解剖呢?依照採取的程序為司法相驗或行政相驗,可分為司法解剖與行政解剖兩種途徑。

司法解剖,依照《刑事訴訟法》及《法醫師法》規定,「檢察官於相驗時,如果非解剖無法查明死因,或是死因有危害社會公益或公共衛生之虞,法醫師應建請檢察官為解剖屍體之處分」,也就是說,檢察官若未經解剖無法查明死因是否跟疫苗有關,或是不確定與疫苗有關的話會危及公益,可以決定解剖屍體,不受家屬意見的拘束。

而行政解剖,則根據《傳染病防治法》第50條第3項規定,「疑因預防接種致死之屍體,中央主管機關認為非實施病理解剖不足以瞭解死因,致有影響整體防疫利益者,得施行病理解剖檢驗。」因此,只要中央主管機關認為非實施病理解剖不足以瞭解死因,致有影響整體防疫利益,也可以實行病理解剖或行政解剖。

因施打疫苗致死,一定要經過解剖檢驗才能認定,已如前述,所以符合「非實施病理解剖不足以瞭解死因」之情形,而若未經解剖確定,除無法正確評估疫苗的安全性外,經過媒體報導,也可能引發民眾疑慮而產生「緩打潮」,都會影響整體防疫利益,因此疑因疫苗致死的屍體,中央主管機關有權也應當施行病理解剖。

最後,由於因疫苗接種致死屬於「意外死亡」,符合「可疑為非病死」之情形,且具有高度爭議性,原則上應報請司法相驗,由檢察官安排解剖鑑定,並由司法機關進行後續的調查程序。

死因判定有哪幾種?解剖與否,對社會與家屬有何影響?

依照《疑似疫苗接種傷害致死案件司法偵查參考手冊》,疑似疫苗接種傷害致死案件死亡方式分類,應根據死因(Cause of death)且參酌司法調查的結果後,作最後的判定與分類。建議分類如下:

  • A類(A1-A4)建議歸類為「意外」: 如調查結果死亡原因與A1-A4(包括疫苗產品相關反應、疫苗品質缺失相關反應、疫苗接種錯誤相關反應、及疫苗接種焦慮相關反應)有關,則建議死亡方式歸類為「意外」。
  • B類(B1-B2)類建議歸類為「未確定」: 如調查結果死亡原因與B1-B2(包括死者之死亡原因可能與疫苗接種相關,但缺乏明確的證據;死者之死亡原因有證據符合但亦有證據不符合與疫苗接種相關。)有關,則建議死亡方式歸類為「未確定」。
  • C類大部分案例屬於「自然死」: (建議以解剖鑑定結果歸類)疑似疫苗接種傷害致死案件經由完整解剖,死因明顯與疫苗無關者;或疑似疫苗接種傷害致死案件經由完整解剖以及完整的組織病理學、毒物化學、微生物學、血清學等相關檢查,仍無與疫苗相關證據者,如調查結果死亡原因無與疫苗相關證據,且為非自然死因(自殺、他殺或意外),如為罹患疾病死亡,則可歸類為「自然死」。
  • D類屬於無法判定相關性者(Unclassifiable): 因資訊不足,死亡原因不明,大部分案例應歸類為「未確定」。疑似疫苗接種傷害致死案件未執行完整解剖,無足夠資訊進行判定死亡是否與疫苗相關者;或疑似疫苗接種傷害致死案件經完整解剖,但未進行組織病理學、毒物化學、微生物學、血清學等相關檢查,無足夠資訊判定死亡原因是否與疫苗相關者,死亡方式亦無法分類,因此建議大部分案例應歸類為「未確定」。

從以上分類可知,因為疫苗產品相關反應、疫苗品質缺失相關反應、疫苗接種錯誤相關反應、及疫苗接種焦慮相關反應等原因致死者,死亡方式應歸類為「意外」,屬於「非病死或自然死」案例,應劃分為司法相驗之範疇。如果解剖結果發現是因為死者自身疾病或其他自殺、他殺、意外等因素引起死亡,與施打疫苗無關,則屬於C類,其餘無法確認者,則視情形分為B類或D類。

然而,若因未施行解剖,或未循疫苗接種傷害事件流程進行鑑定,而被分為D類,家屬將難以獲得衛生福利部預防接種受害救濟審議小組(VICP)的救濟,因此,死因分類至關重要,會牽涉到後續國家補助與意外保險的給付與否,不得不慎。

解剖救濟補助應擴大範圍

疑因疫苗致死案件,由於具有公益性,且非經解剖無法證明,故原則上均應解剖。但解剖常令一般民眾聞之色變,因此國家也有給予適時補助。《傳染病防治法》第50條第5項規定「第2項施行病理解剖檢驗者,由中央主管機關訂定補助標準,補助其喪葬費用。」(編按:衛福部長陳時中6月18日於疫情記者會上表示,針對接種疫苗死亡後的案例,家屬若同意解剖,會有30萬元的補助。)

《預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法》第19條則規定,

「預防接種受害救濟案件,有下列各款情事者,得酌予補助:
一、疑因預防接種致嚴重不良反應症狀,經審議與預防接種無關者,得考量其為釐清症狀與預防接種之關係,所施行之合理檢查及醫療費用,最高給予新台幣20萬元。 二、疑因預防接種受害致死,並經病理解剖者,給付喪葬補助費新台幣30萬元。三、孕婦疑因預防接種致死產或流產,其胎兒或胚胎經解剖或檢驗,孕程滿20週,給付新台幣10萬元;未滿20週,給付新台幣5萬元。」

因此,只要有經過病理解剖鑑定,即使最後認定與施打疫苗無關,也有機會領取補助費用,最高可達新台幣30萬元。

此外,由於施打疫苗致死具有非由疾病引起(本來沒得病)、外來(疫苗從體外打進去)、突發(短期內造成死亡)等要件,符合《保險法》第131條第2項規定的意外事故,所以也會牽涉到商業保險的意外保險金理賠,如果未經解剖,無法認定為施打疫苗導致意外致死,這樣一來,家屬不僅領不到國家補助金,也可能領不到商業保險的意外保險金,影響家屬權益至深且鉅。

解剖鑑定SOP宜儘速建立,並即時公告結果

解剖對家屬來說是傷痛且不捨的,因此無論是醫師或檢察官,在第一線說服家屬都十分困難,也很不願意做出解剖的決定。但是,對於疑因疫苗致死案件解剖,無論從公益或家屬權益的角度出發,都有必要性。因此,本文呼籲指揮中心應正視疑因疫苗致死事件的公益性,儘速建立此類事件應解剖的原則:

第一, 《傳染病防治法》第50條第3項的發動者是中央主管機關,因此指揮中心應勇敢認定此類事件「非實施病理解剖不足以瞭解死因」,且若未經解剖,無法正確評估疫苗的安全性,若遭媒體報導,可能影響大眾接種疫苗之意願,產生疫苗「緩打潮」,而「影響整體防疫利益」,因此診治的醫院針對此類事件,原則上應依該條規定安排病理解剖

第二, 若醫師於醫療現場或行政相驗時,依其專業或家屬懷疑死者是因為疫苗導致死亡,且未能依《傳染病防治法》第50條規定安排病理解剖,則因疫苗接種致死屬於「意外死亡」,符合「可疑為非病死」之情形,宜報請司法相驗,由檢察官安排解剖鑑定

第三, 儘速而全面的資訊公開:關於資訊之公開,《傳染病防治法》第39條第4項後段明文規定「中央主管機關為控制流行疫情,得公布因傳染病或疫苗接種死亡之資料,不受偵查不公開之限制。」若解剖鑑定結果出來,無論跟疫苗有關或無關,屬於前述《疑似疫苗接種傷害致死案件司法偵查參考手冊》所認定的A至D類,都應依照《傳染病防治法》第39條第4項後段規定,即時召開記者會或是在公開平台上對大眾說明,以避免民眾之疑慮持續擴大。若不這麼做,現在經國際認證、三期臨床試驗之AZ疫苗尚且引發爭議,日後若國產疫苗開放施打,將可能引發更大爭議,不管是疫苗安全性的疑慮,或是民眾的不安造成緩打潮,都會巨大影響影響整體防疫利益及公共利益。

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