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台灣COVID-19第二役

如何讓醫檢師的「防疫之眼」專心檢驗

停止校正回歸、以快篩減輕採檢量能後,確診通報塞車問題解決了嗎?

醫檢師收到檢體後,必須先將PCR急件檢體進行標誌,避免與其他檢體混淆。(攝影/馬雨辰)

5月22日,疫情指揮中心首度因通報程序「塞車」,自此每日疫情補登數百例的「校正回歸」展開,一路校正到6月7日、補登2,907例。為解決病例通報塞車問題,指揮中心除簡化報告登打項目、鼓勵實驗室添購高通量PCR(核酸檢測)設備擴增量能,也默默在疫情非熱區中將快篩列確診工具,快篩陰性即可結案,讓PCR實驗室「降載」。

然而,5月29日指揮中心公布的PCR篩檢量能全開每日可達5萬多件,但在雙北疫情最嚴峻時,送檢也僅2萬多件,檢驗量理論上並未不足,為何仍「校正」了足足17天之久?《報導者》訪問多位第一線的醫檢師和公會,找出背後關鍵問題:實驗室資源未有效調度,北部驗到手軟、南部提早下班;數位政委唐鳳神救援改善通報系統,卻只改了一半,實驗室資訊管理系統(LIMS)速度快了、但卻與法定傳染病通報系統(IDA)無法連動,結果仍需靠人力手動上傳。

6月15日指揮中心公布最新廣篩策略,將採購快速PCR檢驗儀並分散到各地,是否真是解方?一線醫檢的憂慮又在哪裡?

6月4日傍晚5點,國內疫情仍處於高峰之際,嘉義天主教聖馬爾定醫院檢驗科主任高智雄接受《報導者》訪問前所傳的訊息:

「下班了,我們今天操作150件PCR檢驗,使用高通量PCR(指高通量檢驗儀)準時下班。」

聖馬爾定醫院檢驗科填報給中央流行疫情指揮中心的PCR量能,24小時不睡覺可以完成1,200件,8小時正常上班可以完成400件,加小夜班可以800件,但由於南部檢驗人數比北部少很多,過去兩週,指揮中心每天平均僅收到100件左右,這是南部檢驗科的日常。

反觀台北市剝皮寮快篩站,一直是疫情熱區,全副武裝的醫護人員得頂住30多度的高溫,每天在全身包裹得密不透風的狀態下,應對300多個高風險個案。

北塞車南冷清,檢驗量能「不患寡而患不均」

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檢測能量的問題在於分配不均,而非量能不足。此為醫檢師在負壓實驗室的生物安全櫃(BSC)中處理整批的COVID-19檢體:核對檢體資料、注入試劑等作業。(攝影/陳曉威)

社區感染曝露台灣檢驗總量能不足問題後,指揮中心在5月26日修改COVID-19個案通報與送驗流程,PCR檢驗陽性確診仍保留,但新增一種情境「先做快篩」,只要快篩陰性就結案,不需要進入法定傳染病通報系統(IDA),指揮中心承認「PCR不是唯一工具,必須增加快篩來分流」。

在快速分流受病毒感染者的快篩程序中,除了負責採檢的醫師,醫檢師的角色則更為吃重,因為半小時內,他們就得透過抗原檢測迅速判讀陽性與否,作為後續感染控制機制啟動的關鍵。

「整天下來,外濕內乾。太熱了,兔寶寶裝裡前胸濕到後背,汗流太多根本不想尿尿,也沒機會喝水,」一名被派駐萬華剝皮寮快篩站支援的醫檢師泰德(化名)如此形容。

不僅位居前線的醫檢師整天浸泡在汗水中,處理後端PCR的醫檢師們更是一刻也不得閒,根據台灣醫事檢驗產業工會公布數據顯示,疫情爆發期間,每天的送驗數都維持在兩萬件以上,且大幅度集中在雙北地區,導致檢體量超過負荷。

一位任職於北部大型醫院的醫檢師陳萱(化名)就指出,她任職的醫院採用較先進的全自動即時PCR分析儀,原本費工費時的手工核酸萃取可全部交由機器處理,但一個批次只能放入94支檢體,一次檢驗也要將近3小時,8小時能完成超過300件的PCR檢測,這已經是不錯的效率了,但一天上千件的檢體像潮水湧進來,檢體全都要排隊等候上機,陽性報告也無法如期完成。

這些難以消化的負荷,成為指揮中心公布的「校正回歸」,直到6月6日才清完累積的塞車數量。

而校正回歸的公布,則讓醫檢人員面對量能和效率不足的質疑。醫檢師公會全國聯合會(簡稱醫檢師公會全聯會)常務監事高智雄指出:「北部塞爆,南部卻英雄無用武之地,別說區域聯防,連最基本的分配量能都沒做好;但一句檢驗量能不夠,把醫檢師打入地獄,好像千錯萬錯都是我們效率不好。」

調整PCR通報送驗流程與策略,改善有限

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壹電視確診個案死亡引發群聚風險,台北市政府派出行動快篩隊進行採檢。(攝影/鄭宇辰)

5月29日指揮中心公布的指定檢驗機構145家,量能全開每日達5萬1,744件(截至6月10日為166家,每日最高達8萬307件),高智雄分析,這數字是24小時三班制不斷電的最大極限。正常來說,除了長庚這種醫學中心會有三班輪流之外,其餘大概都是8小時或16小時,8小時是這個數字的三分之一,加班趕工是這個數字的三分之二,怎麼算都有3萬以上;疫情最嚴峻的時候,每天PCR送檢2萬多件,理論上加班應該還可應付,但卻發生大塞車,「答案很清楚,問題根本不在檢驗量能。」也就是說,若南北各區的檢驗量能可以常態性的互相支援,就不會發生塞車問題。

不過,指揮中心至今的決策,是以檢驗能量塞爆導致校正回歸為由,除了祭出各種措施,包括簡化報告登打項目、鼓勵實驗室添購高通量PCR設備擴增量能,更默默地改變PCR確診的通報送驗流程,調整過去堅持所有通報案件都要使用PCR檢驗的做法,特別納入快篩陰性可以就此結案,不必再做PCR檢驗,以降低送往實驗室等待做PCR的數量。

苗栗京元電子爆發移工群聚感染成為首個指標,指揮中心成立前進指揮所後,針對廠內7,300名員工進行快篩,不具名的醫檢師透露,這次由桃園敏盛醫院支援70人的採檢隊,分成18條線3天內同時快篩與採檢完畢,快篩陽性個案檢體彙整後,送至敏盛高通量PCR實驗室檢驗,晚間11時送到桃園,清晨4時就完成報告,速度能夠這麼快就是因為並非所有人都做PCR,而是只有操作快篩陽性個案。

台灣大學化學系副教授徐丞志認為,以目前社區感染多點爆發的狀態下,再堅持使用PCR做為唯一的工具,單一區域的檢驗能量負荷太大,校正回歸的出現就是證明這一點,而指揮中心公布的通報新流程中,確實把快篩當作分流工具,等於是指揮官陳時中已經默認與接受,去年(2020)外界一直鼓吹必須以快篩分流的建議,「這樣的轉彎是對的,尤其面對可能的社區感染熱區內快篩,能保全PCR量能不被大量的檢體擠爆。」

不過也有例外。高智雄指出,台大醫院在萬華社區感染爆發之際,出現工務室10人確診,台大醫院就先針對8,000多人快篩,再全院進行PCR檢測,最後確認沒有醫護確診,這是風險管理的一環,畢竟醫院不容許遺漏任何一個快篩偽陰性。

指揮中心發言人莊人祥證實,確實因為社區感染後,指揮中心針對通報與送驗流程有做改變,不再只依賴PCR的檢測,主要是針對非熱區或盛行率低的區域,如果快篩陰性,就會直接排除,不會再通報,例如各縣市政府設置的快篩站;但如果是高風險的區域,例如近日發生的壹電視案,屬於專案就會既做快篩也做PCR並通報。

仍未解決的系統問題:檢驗結果無法即時連動,還需人工通知衛生局

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透過高通量PCR檢測儀器,可以大幅提升檢測量能。(攝影/陳曉威)

如果總體檢驗能量不是問題,那究竟為什麼5月中旬、疫情爆發初期會出現通報塞車?陳萱指出,檢體做完要發報告,將報告一次上傳到實驗室資訊管理系統(LIMS)上,這個看似簡單的過程,卻常常發生當機、上傳失敗、資料不符或是轉圈圈等待中的窘境,光上傳就要耗費近一個小時。

數位政委唐鳳與健保署、疾管署、行政院資安處等單位出馬針對LIMS進行調整,從台中榮總開始試行,5月28日後,不少一線醫檢師發現最為人詬病的上傳系統得到改善,除了登錄項目從28項縮短為8項,本來一小時的上傳時間也順利縮短到十多分鐘,讓作業時間得以有效縮短。

只是這樣問題就得以通盤解決了嗎?

仔細分析每日確診數與校正回歸狀況,我們發現5月28日之後確實有減少,但6月2日起校正回歸數又達到177例,3日更有219例,指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳在記者會上也坦言,6月起又出現個案開始累積的狀況,正積極地介入輔導檢驗機構,檢視哪邊有問題。

醫檢師公會全聯會指出,唐鳳確實改善LIMS系統容易當機無法成功上傳報告的問題,但實際操作後卻發現,LIMS與法定傳染病通報系統(IDA)竟然無法連動,導致PCR檢驗陽性確診後,醫檢師必須用電話或LINE通知衛生局人員,以手動的方式從「疑似新冠病毒感染」改為「確診嚴重特殊傳染性肺炎」,但雙北的衛生局人員非常忙碌,通常是已讀不回或未讀未回,通常會延誤一天,而衛福部昆陽實驗室就會認定LIMS與IDA兩系統資料有出入而暫緩判定確診,這樣前後就耽擱至少兩天。

反觀南部因為個案數少,當真正有PCR陽性確診個案時,LIMS與IDA也會有資料不一致的狀況,但通常立即通報地方衛生局疾管科,就可用人工方式進入IDA將疑似改為確診,所以中南部的確診幾乎沒有延遲的問題,而在疫調與匡列上也可即時行動。

高智雄認為,如果當天確診只是把前三天的通報確診數統計,他對於統計方式沒意見,要這樣迴避校正回歸也可以接受,但改善LIMS與IDA兩系統連動問題,並讓地方衛生局儘早疫調匡列避免再擴散,才能真正解決問題。

衛福部以「扣補助」要求24小時上傳報告,醫檢師基層感覺「背黑鍋」

5月28日衛福部次長石崇良的一紙命令,更是直接針對PCR而來。衛福部要求從6月1日起,各大醫院必須將快篩陽性PCR的報告在24小時內上傳,一週緩衝後,6月7日以後如果還是做不到,就不予給付每件3,000元的公費檢驗補助。

對於這樣的政策調整,激起不少基層的怒火。陳萱就認為,為了確保正確和效率,醫檢師都會在檢驗報告時效(Turnaround-time, TAT)的期限內盡速完成報告,但遇到檢體爆量,超過24小時的狀況難以避免,若因為這樣沒拿到應有的薪資,真的很難接受。

醫事檢驗產業工會發言人凃昀吰則進一步分析到,醫院要營運,多半還是有成本考量,而檢驗部門向來是營收的重點,其中又以高收費的自費檢驗項目居多。疫情下,醫院一般門診少、檢驗數也大幅下降,為維持收入不墜,自然會盡可能地涉入各種檢驗服務;此時公費篩檢、尤其是PCR的部分可能就會遭到排擠,甚至拖慢報告上傳速度。

「因此衛福部的做法,其實是變相強迫醫院優先做公費PCR篩檢陽性的部分,錢是最大的誘因。但這樣的做法也等於在告訴醫檢師們,24小時沒做完報告,就別想拿到3,000元公費補助中的三分之一,自然讓人錯愕,」凃昀吰解釋。

高智雄特別補充說明,醫院內的檢驗科是指定檢驗機構,疫情升溫下,以聖馬爾定醫院為例,限縮民眾自費PCR檢驗到限量10個(有特殊重要出國需求者),並未為了高收費的自費檢驗項目,將防疫通報PCR檢驗延遲。

檢驗能量7月底將達每日15萬件,公會:做好區域調度才是重點

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聖馬爾定醫院檢驗科人員除了忙於處理全院各項一般檢體,也要協助檢驗院內外送來的高風險檢體。(攝影/陳曉威)

指揮中心在校正回歸時端出補助辦法,以每家500萬元為上限,補助指定機構採購高通量檢驗儀,希望進一步擴大檢驗量能。如今,指揮中心指定的檢驗機構已從5月初的141家增加至166家,根據醫檢師公會全聯會統計,7月底前各個檢驗機構高通量檢驗儀陸續裝機完成後,24小時不斷電的最大檢驗量能可以達到每日15萬件,就算是只做8小時也有5萬件以上。

苗栗電子廠群聚案在6月11與12日兩天採檢4,948人,並將檢體全數送往台北榮總,12日午夜以前就完成所有PCR報告,這是從去年疫情發生以來,台灣最大的單一檢驗量。高智雄直言,北榮以每小時一班車的速度,專車將檢體從苗栗直送北榮實驗室,兩天可以完成近5,000件;單一醫學中心就可以做到這樣,更證明檢驗量能始終不是問題點,怎麼做到有效率的配送才是關鍵。

高智雄分析,雙北PCR檢驗一直都在高峰,雖然檢驗機構有責任區的劃分,但遭遇像萬華這種大規模社區感染時,必須跨區支援,將採集的檢體依疾管署規範的感染性物質P650包裝
根據〈感染性生物材料及傳染病檢體包裝、運送及訓練管理規定〉,B類感染性物質需依照「P650 包裝指示」(Packing Instruction P650),進行三層包裝。
,即使從1.2公尺高處掉落也不會洩漏,就可以托運,幾小時內抵達南部的檢驗實驗室。

醫事檢驗師公會全聯會也以一封給總統的公開信,呼籲指揮中心應掌握檢驗機構檢驗量能狀況,即時因應疫情變化,並效仿緊急醫療應變中心(EOC)的做法,建立「區域醫療網指定檢驗機構支援系統」,讓各區的檢驗量能能夠互相支援。

檢體動,病人不動、實驗室不動、醫檢師不動」是最有效率的方式,高智雄認為,過去這段時間也有人建議組成篩檢隊,以貨櫃車拖著行動P2實驗室到熱區進行PCR,但其實台灣很小、交通很便利,即使發生在東部,採檢完只要包裝好托運,幾個小時就能到實驗室,有熟練的醫檢師與安全的感控環境,反觀貨櫃車可能要多花好幾個小時才能抵達現場。

持續滾動檢討修正,讓「防疫之眼」專心檢驗

不過,醫事檢驗產業工會理事長吳進興指出,國內持有醫檢師執照的人數約2萬4,000人,但工時過長加上薪資偏低,實際執業僅9,000多人,僅佔4成多。

高智雄因而建議,招募大批民間診所醫師進行採檢、改善衛福部雙系統連動問題、讓醫檢師全力執行PCR,將目前至少要2到3天的作業時間再縮短,讓地方衛生局能在第一時間針對陽性確診者的接觸者進行匡列,才能在疫苗大量接種前控制疫情。他最近看到有後來才被判定陽性的個案曾跑去捐血,還有死亡後才被判定是陽性,這些都是可以避免的事,也讓社區承擔非常大的風險。

6月15日指揮中心宣布廣篩策略,將分成居家採檢、社區快篩與企業快篩等三種廣篩,快篩陽性就進入社區篩檢站,並添購50台羅氏快速PCR檢驗儀,雖然每次只能單劑,但每次20分鐘就能取得結果,陳時中說明,要讓可能的陽性儘速確診並被後送,提早啟動疫調匡列。高智雄表示,這是很高明的戰術,指揮中心有聽進實務上的聲音,讓社區篩檢後的PCR確診工作現場處理,不會擠壓到醫院的檢驗量能,讓醫院的醫檢師不用分心處理社區篩檢的額外案件,專心把院內檢驗量能守好。

但這是一場長期作戰,目前還看不到盡頭。凃昀吰因此建議,中短期目標上,政府或許可以盤點各縣市學術機構中合法可發報告之儀器,與可上前線的未執業醫檢師做串連;若疫情再度爆發,便可動員這些醫檢人力進駐機構來快速應對檢驗需求。如此才有辦法讓這些素有「防疫之眼」之稱的檢驗人員不再因為疲乏而睜不開眼,徹底解決醫檢師面臨的問題。

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