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台灣COVID-19共存之役

歌聲,在瘟疫蔓延時──來自全台最大精神照護機構玉里醫院的點唱機與告白

(插畫/黃禹禛)
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此波傳染力極強的Omicron造成全台疫情高峰至今未歇,封閉式的長照機構更成為重災區。截至目前為止,全國1,700家長照機構中已有超過半數有住民確診,位在花蓮縣的衛福部立玉里醫院是其中感染人數最多的醫療與照護機構之一,根據花蓮縣衛生局日前公布的數據,全院約有四分之一確診。

因為半世紀的獨特歷史脈絡,玉里醫院以及毗鄰的台北榮民總醫院玉里分院收容了全台最多精神疾病患者,兩間醫院目前各有約2,000多位住民,其中絕大部分在此終老,肩負長期照護慢性精神病患的重任,從過去到現在都被稱作精神病患的「最後一站」。玉里醫院5院區跨越花東縱谷,在長時間隔離、親友探視暫停與是否會被感染的恐懼中,緊繃的情緒在院內蔓延,護理人員面對此一特殊族群的照護需求更是充滿挑戰。為了紓解第一線醫護與病患間的壓力,醫院內「第二線」的社工、心理師與職能治療師,輪流進入收治精神症狀最嚴重患者的急性病房,當起DJ,替這些鎮日隔離在病房寢室內、無處可去的住民,點播內心深處思念、渴望的歌⋯⋯。

被強化玻璃包覆的護理站裡面,玉一病房的臨床心理師簡祥哲只能透過監視器銀幕上的小方格,看到鎮日隔離在病房寢室的病患。緊急鈴聲響起,他接起話筒,「嗨!怎麼了?」另一端,傳來40多歲中年男子恐懼的聲音,說著房間後面有一位老人一直在看著他,感到很害怕。

「那個老人有對你怎樣嗎?」簡祥哲用冷靜平淡的語氣問道,對方回答說就只是一直盯著他看,「我會請護理師想辦法處理,現在也沒辦法做其他的事,不然,我們就先點個歌來唱一唱吧!」

落雨聲  若親像一條歌 啥人知影 阮越頭毋敢看 異鄉的我 一个人起畏寒 寂寞的雨聲  捶阮心肝 人孤單  像斷翅的鳥隻 飛袂行 敢講是阮的命 故鄉的山  永遠攏徛佇遐 阮的心情只有講予山來聽

另一端偶爾忘詞的歌聲中,簡祥哲幫忙提詞。江蕙發表於1999年的〈落雨聲〉,與話筒裡的合唱,一起迴盪在空蕩的玉一病房。

不多久,護理站的緊急通話鈴又響起,同一位中年男子聲音傳來,這次要點播〈千里之外〉。音樂出來後,一位剛被送進急性病房
在現行的精神醫療照護階序中, 喪失自主判斷與行為能力或有自傷傷人之虞等病情最嚴重者,會先被送進照護人力配比最多的「急性病房」;經過固定服藥、調養後穩定下來,則進到管制沒那麼嚴密,但仍為封閉式環境的「慢性病房」;功能更好、有工作能力者則能申請住進自主性更高的「康復之家」(康家),可自行走出大門,往返於工作與住處;「社區復健中心」則提供病友於白天進行各種職能治療或團體課程。
、躁動不安、正被隔離在護理站內治療室的病患,隨即跟著周杰倫的歌聲開心唱和,前一刻的混亂失序暫時煙消雲散。

病房內的緊急通話鈴,成為焦慮之心的出口

從壽豐鄉的溪口院區、位在榮總玉里分院內的新興院區、玉里鎮北側的祥和院區,到富里鄉的萬寧院區,橫跨70多公里的幅員裡,玉里醫院院區內出現急性精神症狀或造成病房秩序嚴重滋擾的病患,一但經過醫師評估有必要,都會被送到位在玉里鎮北端、秀姑巒溪支流卓溪畔的院本部內,接受最少6個星期的觀察、治療並調整藥物。

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「接下來幾天他點了超級多歌,唱得很開心,大多是十幾二十年前的流行歌,在唱的過程中,可以稍微轉移注意力,」簡祥哲對那位點播江蕙與周杰倫歌曲的病患很有印象。身為玉里醫院為紓解急性病房裡被隔離病患焦躁不安情緒而發起「心靈點唱機」的團隊成員之一,他解釋:

「在疫情的隔離措施下,完全關在房間,有時候情緒會比較強烈;尤其是急性病房裡的病患,情緒波動很大,有的會受到一些幻覺影響,變得很激動、容易有些攻擊行為。醫護人員透過藥物控制,我們這些輪班的『DJ』則透過話筒的互動,嘗試安撫他們情緒。」

隨著Omicron疫情在台灣社區普遍蔓延開來,封閉的長照機構也無法在高度傳染性的病毒下倖免,位在花東縱谷的玉里醫院各院區,也在4月底傳出群聚感染;根據花蓮縣政府5月19日首次也是唯一一次公開的數據,感染人數達300多人,佔全院總人數26.1%。

由於疫情下採取隔離措施,原先可在固定時間進行職能治療等活動的病患,都必須整天待在病房內,不得到公共區域,而第一線護理人員則必須以全副防疫裝備進行各項檢測及日常事務,無心力照顧病患情緒。為紓解其不安與排解無聊,便由「第二線」不需負擔防疫工作的心理師、社工師、職能治療師,輪班進入最需要高密度關心的急性病房,護理站內平時連線各病房、隨時接聽緊急狀況的話筒,「轉型」成點唱機,當病患有需要的時候,就可按下病房內緊急通話鈕,向值班DJ點歌。簡祥哲說:

「護理人員真的非常辛苦,每次進去就要穿全套隔離衣,為了防病毒透過空氣傳染,病房內的空調都是關著,非常悶熱,帶著N95口罩呼吸很不順,比我們辛苦非常多,在那樣的環境下已經非常累、壓力很大又有很多不合理需求的時候,整個情緒會很高張。我們就是降低病人對護理人員的干擾,讓他們可以平靜做必須的事。」

儘管在玉一病房總共34床中,超過一半的病患整日躺床或無目的在固定範圍內徘徊遊走,並沒有能力主動點歌,但在過去3週疫情陡然上升的時間內,病房的話筒,對有需要的患者仍然像一扇窗,傾聽著他們思念家人、口腹之欲,以及自由的渴望。當詹雅雯的〈今年一定會好過〉、80年代經典大合唱〈明天會更好〉、2000年的民視八點檔電視劇《飛龍在天》主題曲在滯悶的封閉空間交替響起,音樂彷彿也乘載著住民內心難以言傳的期待與想法。

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思覺失調患者染疫死亡率較常人高4成,精神照護機構迎向艱鉅挑戰

「對大多數在慢性病房就地隔離的確診者而言,出現喉嚨痛等症狀後最重要的是要等休息痊癒──不太可能再多回應什麼,因此『心靈對講機』以最需要高密度關心的急性病房為主,因為這群病人的特質,讓很多一線護理師很難向他們說明為何要多吃幾顆抗病毒藥物、為何以前能有的活動全部暫停,彼此都在崩潰的邊緣!」玉里醫院社工師范永樂強調,在「防疫優先」的氛圍下,他目前在院內扮演對外聯繫的窗口以及各專業部門之間協調者的角色,這些日子以來,深刻體會到「第一線」護理人員疫情下在照顧這群慢性精神疾病患者心力交瘁的狀況。

在疫情下只有醫師、護理師與照服員才能進到病房區域,其他無法取代前線工作的醫院同仁為減輕第一線人員的日常庶務,幫忙買便當送進病房,推出來時回收時,常發現完好如初,「原因是忙到根本沒有多餘的時間可以坐下來吃飯,每天倒掉的廚餘非常多,」范永樂說,後來乾脆改買超商飯糰,讓他們可以一面工作,一面手拿著可快速吃完。他更指出,現在台灣每個醫院與長照機構都瀰漫一種害怕自己被檢討咎責的氣氛

「大家都不想成為院內第一個確診者,當4月底醫院就傳出疫情的時候,很多同仁在想為何新聞都沒有報?當訊息是封閉的時候,我們都有點提心吊膽,新聞出來以後才稍微鬆口氣,真實的讓大家知道情況,而且我們已經做了所有能做的。」
去年 (2021)初發表在國際權威精神醫學刊物《美國醫學會精神病學期刊》(JAMA Psychiatry)的研究發現,思覺失調症患者感染COVID-19後的死亡風險顯著較高 ,情緒疾患與焦慮症則沒有顯著增加死亡風險;去年底在同樣的期刊中,德州大學休士頓醫學中心(University of Texas health science center at Houston)團隊大規模橫向研究中發現思覺失調患者感染COVID-19後的死亡風險,是無精神疾病對照組的4倍
"After fully adjusting for demographic factors and comorbid conditions, patients with schizophrenia were nearly 4 times more likely to die from the disease than the reference group (OR, 3.74; 95% CI, 2.66-5.24)."

玉里醫院住民大多被診斷為思覺失調,管理階層很早就意識到他們面對病毒的脆弱程度。范永樂表示,在此波疫情爆發前,院長就力推全院施打三劑疫苗,社工用盡全力與成千上百名家屬取得聯繫與同意,最終施打率達到99%,也因此在感染擴大時,大部分患者都屬於輕症;醫院也快速取得充足抗病毒藥物,每週開會追蹤防疫物資儲備狀況,後續也有善心人士主動捐贈;對於病患少數能有與外界連結機會的情感支持活動,更是較地方與中央提早實施嚴格禁令。

「每到年節的固定懇親活動、外宿與逛早/夜市、會客探親與返家列車等等,對這些大多離開家庭十幾年的住民而言,往往是他們最期待的,從疫情到現在已經兩、三年都完全暫停了,為的是擔心各縣市外地家屬可能帶來的傳染風險。」

范永樂說明,身為台中人的他,也已經半年不敢回家,「甚至買東西都要閃遠一點,想著我們到底會不會害到住民,還會被他們挑戰為何不能出去,在疫情的封閉措施中,容易引起精神疾病患者被社會與家庭剝奪與否定的心理;即便非常少數,也必須要處理家屬的不諒解,交給醫院照顧卻染疫。在工作人員、家屬、病友三方壓力源中,互相加熱升溫,每一個人都處在非常緊繃的狀態。

養護所的歷史遺緒與空間,在新時代中備受考驗

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此次玉里醫院的大規模感染中,再度凸顯出台灣偏鄉醫療長期存在人力不足下的健康不平等現象。隨著第一線的護理師和照服員接連染疫,照護人力不足之下,其他的學長姊基於責任心或同儕壓力,只能不斷加班──有的護理長回家睡兩個小時後,再度回到醫院值班;甚至輕症或無症狀的醫護人員,得「緊急召回」照顧確診病人。

除此之外,早期台灣精神醫療仍如同一片待開拓的蠻荒時期就成立的玉里醫院,在人力比與硬體結構未能完全符合現行標準,也是在疫情緊急狀態下,無法擺脫的結構性挑戰。一位不願具名的玉里醫院工作人員表示:

「玉里醫院除了溪口精神護理之家跟院本部的人力比有符合現代的法規要求,1975年啟用的萬寧院區因為時代因素,至今還是立案不明確的機構,這跟早年政府的法令、預算都不充足,卻又需要有機構安置眾多的精神疾患者有關,就睜眼閉眼讓這個至今仍難以招募到充足人力、且未受到如院本部跟溪口精神護理之家的監管標準的機構,存留至今。」
玉里醫院前身為成立於1966年的「台灣省立玉里養護所
在漫長的戒嚴時期,玉里養護所除了要負責收治各縣市路倒、無名無姓的精神病患,還容納了一批由情治與軍法單位送來、具有政治犯身分的精神病人。1980年代末期,時任台灣大學社會學系副教授陳光中針對玉里養護所長達3年的深入研究發現「本養護所中部分床位屬警務處,收容各地遊民、犯罪判刑、新生分子、書寫反動文字及特警線上有安全顧慮之精神病患250名,其並不屬於精神疾病而應回復其過正常生活的自由」。 這份論文〈從玉里養護所之個案看台灣精神醫療資源分佈〉於1988年一經發表,被新聞媒體用斗大標題簡化為「玉里關有250名政治犯」,頓時引發輿論軒然大波,不只當時的副所長張堯舜強烈否認,堅稱「安全列管只剩17人」,時任衛生署醫政處長楊漢湶更抨擊「影響國家形象」,前凱旋醫院院長楊寬宏則稱其研究「醜化」異議分子,甚至有投書氣憤地將陳光中稱為「狗授」。 陳光中在1990年12月出刊的第667期《時報周刊》以〈我絕不道歉〉為題發表自白,強烈捍衛用嚴謹操作方法做出的調查,與住民一同生活的參與式田野紀錄,質性與量化皆備的研究結果完全是客觀中立、經得起時間考驗,對於醫界人士惡意曲解以及泛政治化言論侵害學術自由感到憤懣與灰心。當期《時報周刊》記者並直接進到玉里醫院萬寧院區採訪,經過院方引介,直接見到涉及孫立人兵變案的孫光炎以及前政大學生領袖許席圖,記錄下其脫離現實的言談,直接證實全台收容最大精神病人機構裡,有政治犯身分病患長期留置的事實。
」,由更早成立、專門收治具有榮民或榮眷身分精神病患的玉里榮民醫院(簡稱玉榮)代管
1966至1989年間,僅是「養護單位」,所民的照料都以「監護」為主,「醫療、護理」為輔,由玉榮精神科醫師兼任;1990年,才開始由精神科醫師擔任醫療和管理工作。玉里醫院最早的新興院區至今仍位於玉榮裡面。
。過往種種隨著檔案散軼、人事更迭與凋零而逐漸塵封在遺忘的灰燼中,歷史的遺緒仍未遠去。從花蓮縣衛生局公布的數據中可得知,在玉里醫院5個院區之中,確診人數最多的是萬寧院區,該院區包含工作人員與住民的634人總人數中,共有316人染疫,確診比例為49.8%。
攝影家張蒼松在1990年代初期記錄下玉里醫院
1993年7月發表於第469期《皇冠》雜誌上的〈繭中繭──精神病患的哀歌〉,張蒼松親自採訪玉里養護所的患者、家屬以及醫護人員,以文字及影像呈現這處遺世獨立之地的眾生相,並凸顯出1990年剛從玉榮「分家」後,正要從養護所時期邁向嶄新的玉里醫院,仍在和資源與人力不足奮戰。
的空間:「病房建築採取二樓四合院式,病床均為二層統舖,60位,甚至百位病患共居一室。病房實施閉鎖式管理型態,病患日常活動空間,僅止於籃球場大小的包圍式中庭。」

現今的萬寧院區一層樓大約住100位住民,長條狀的空間左右兩半邊是各50位住民的寢室,中間是醫護站跟活動、用膳的大廳,老舊的建物結構使彈性的防疫動線區隔作業困難。COVID-19病毒除了飛沫傳染外,據研究在物體上也會停留一段時間,位於兩段長條狀寢室中間的醫護站,很容易就成為汙染區。

「當萬寧的許多確診同仁跟接觸者都隔離後,本來就人力吃緊的他們根本無法運作,院方只好調動其他院區的護理與照服員同仁去支援,當中有許多在那裡確診;他們也嘗試把確診住民統一放在一邊的病房,使乾淨跟確診的兩半住民都清楚分開,但沒幾天,在已排除接觸的前提下,居然另一邊的住民也開始有症狀並確診。可能因為是室內要通風及空調系統相連的緣故,明明隔著活動大廳跟走廊的距離,病毒還是又傳過來了,」該名不願具名的工作人員提到,疫情之所以在萬寧院區最嚴峻,明顯跟老舊的空間設計與不足的醫護人力比有直接關係

玉醫積極抗疫中,較晚爆發疫情的玉榮正面臨挑戰

針對玉里醫院(玉醫)群聚感染現況,花蓮縣衛生局局長朱家祥接受《報導者》採訪表示,根據疫調,最初的指標性個案為工作人員,可能因為輕症或無症狀,在照護工作的過程中將病毒從社區帶進院內。根據花蓮縣衛生局截至5月28日數據,玉醫有28%住民確診,工作人員則有13.4%確診,已使用抗病毒藥物的比例前者有91.4%、後者26.4%,「這顯示玉醫很積極為確診住民藥物治療。由於住民大多年紀很大、患有精神疾病,藥物使用以莫納皮拉韋 (Molnupiravir)為主,Paxlovid會和精神科藥物發生嚴重的交互作用,比較少使用。」

從5月19日首次公布數據中三院區(萬寧、院本部、溪口)確診個案佔總人數26.1%,到近日朱家祥對《報導者》提及的現況,住民與員工確診比例已下降到20.7%,顯見在兩週內,玉醫的防疫與治療措施已見具體成效。但與此同時,地理位置、收容規模與機構屬性皆與玉醫類似的玉里榮民醫院(玉榮) ,大規模群聚正達到高峰。朱家祥證實:「玉榮的疫情比較晚爆發,所以現在還在高峰期,目前全院共有56.9%確診,使用藥物比例為65.7%。」

病患的告白:在猶如「廢柴」的生活中,告訴自己好好把心沉穩下來

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在玉里醫院5個院區中,最近期(2004年)成立的溪口院區儘管地理位置離花蓮市區最近,反而受社區感染的波及程度較小,工作人員含住民共605人中,確診者佔3.3%。

「平常溪口算相對自由的地方,疫情尚不嚴重時,各棟門在早上9:00~10:30與下午14:00~15:30都是不鎖的,男男女女病友自己在公共的草坪空間散步,也可自由進院區醫療與行政人員辦公室,活動中心附有健身設備跟籃球機、佛堂、教堂,」玉里醫院臨床心理師彭聲傑表示,他目前任職於溪口院區。 「如果遵守生活常規並在院內有工作表現,還可以爭取坐醫院交通車去鄰近夜市或早市,甚至跟病房請假自行坐車到花蓮市區逛個半天,疫情之前很多例行或非例行性的活動發生,這裡像是個自主的小社區。之前清明節時大家一起在活動中心包潤餅,今年3月也才舉辦全院區的躲避球賽,由各棟住民和員工一起組隊同樂。」即使之前溪口院區的管理人性化,但因應疫情的防疫措施下,外食機會、工作與活動、外出及返家都宣告暫停,彭聲傑觀察到,住民普遍已經「悶壞了」。

已住在溪口院區15年的Robert(化名)透過電話向《報導者》記者表示:

「整天關在房間很痛苦,棟裡就是這麼狹小,也沒有活動空間。我本來在醫院點心房做麵包做了10年,每天8小時、六日休息,疫情到現在已經沒有辦法上班一個月了,無聊得讓人想抓狂。有些住民關太久,好像都快發病了。有些老先生(病友)行動不便,非得綁在床上,他們的日子怎麼辦?」

今年42歲的Robert,被診斷為思覺失調症,已經在玉里透過工作找到生活重心以及實質的金錢收入,五人一間寢室的床位旁,擺滿歷年靠自己一點一滴賺錢添購的電子產品,如平板、遊戲機、音響等。興趣廣泛的他平時還喜歡畫畫、寫書法、捏陶土,最近剛開始讀村上春樹的小說《發條鳥年代記》,並自己形容用「東施效顰」的細膩文筆,以多年前在台北市立療養院(現為市立聯合醫院松德院區)住院時做過的夢為背景,寫一篇小說。

但無論怎麼樣想藉各式活動轉移注意力,最後總陷入躺在床上、重複每天關在房裡無事可做的循環,如同周遭一個個疲憊失去活力的病友。持續十幾年養成穩定的工作、興趣與運動習慣,在防疫措施下被徹底打斷。無法外出、只能待在各自生活房舍內的限制已近一個月,這幾天才以輪替的方式,讓每棟住民每天能有30分鐘出來草地散步的機會。

「一下子把我放在什麼都不做的環境,而且又綁在棟裡面我真的很難過,我沒辦法、我沒辦法,普通人在這邊關著也是會生病,何況我的身分是精神病患者。其實我住在這邊調養了15年應該算ok了,還可以跟你理智講話,不是幻想型的⋯⋯」把握珍貴的外出散步時間,Robert透過電話對我訴說自己的經驗時,傳來同棟一位病友確診的消息,「你看!那麼嚴重,我剛出來才看到他跟護士說喉嚨痛,我有點慌亂了,可能又要被隔離了,這種事很煩,班長一直消毒擦桌子,工作人員很累、伙食又不好,大家陷入心慌慌裡面,我也不知道該怎麼辦,完全不能去工作得到充實感,我的心很枯萎啊!」

「前一個禮拜情緒按捺不住,我跟護士說有點想打人或罵人,她告訴我有個方法:去大叫,於是我就請心理師帶我去草地上大叫,我開始罵院長、罵護士,我也不是想曠職,為什麼好好的麵包工作都沒辦法做?想賺錢沒辦法賺,就一直過『廢柴』的生活,我也不希望,一直在那邊叫,抒發完情緒我就回去了,但是無奈還是留在心裡頭。沒辦法,我的麵包師傅說,現在全台灣的人都很辛苦,大家都這樣。我就想了一想,告訴自己要好好把心沉穩下來,疫情過後才能重新開始上班。」

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